外科学基础知识

1、外科学基础知识第一张，PPT共八十八页，创作于2022年6月掌握：常用的灭菌、消毒法，术后常见并发症，体液、电解质和酸碱平衡紊乱熟悉：手术中的无菌原则，围术期处理，营养支持。了解：手术人员和患者的准备。2第二张，PPT共八十八页，创作于2022年6月外科学范畴与历史外科疾病损伤：由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏感染：局限性感染病灶肿瘤：绝大多数需要手术畸形：手术修复其他：肠梗阻、下肢静脉曲张、胆石症3第三张，PPT共八十八页，创作于2022年6月外科学面临的三大问题：疼痛 麻醉、镇痛（麻沸散）出血 止血、输血感染 无菌术、抗感染4第四张，PPT共八十八页，创作于2022年6月第一节 无菌

2、术“最好的抗生素也不如无菌术”5第五张，PPT共八十八页，创作于2022年6月一、灭菌、消毒法感染是外科最主要的危险之一。无菌术（aseptic technique）系指针对感染来源和途径所采取的一种有效的预防方法。灭菌系指杀灭一切活的微生物一般是指预先用物理方法，彻底消灭掉与手术区或伤口接触的物品上所附带的微生物。甲醛、戊二醛、环氧乙烷等，可以杀灭一切微生物，故也可在灭菌法中应用。消毒系指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢等）。消毒法又称抗菌法，常指应用化学方法来消灭微生物，例如器械的消毒、手术室空气的消毒、手术人员的手和臂的消毒以及患者的皮肤消毒。6第六张

3、，PPT共八十八页，创作于2022年6月（一）灭菌法高压蒸气灭菌法应用最普遍，效果可靠。多用于一般能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料类等物品的灭菌。高压、高温，维持30min。灭菌后物品可保留2周。设备费用高，维修要求高，不可用于瓶装液体的消毒。煮沸灭菌法适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品在水中煮沸至100，持续15-20分钟，一般细菌可被杀灭，但带芽孢的细菌至少需要煮沸l小时才能杀灭火烧法紧急情况下，金属器械的灭菌可用此法7第七张，PPT共八十八页，创作于2022年6月（二）消毒法1.药液浸泡消毒法：锐利器械、内腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。浸泡时间一般不少于

4、30分钟。消灭伤口、皮肤、某些 物体和空气中的细菌。碘酊(2%)、碘伏、苯扎溴铵(新洁尔灭)(0.1%)、氯乙定(洗必泰)(0.1%)、乙醇(70%)、中性戊二醛（2%）、10%甲醛等。2.气体熏蒸法(l)甲醛气体熏蒸法：常用于丝线、纤维内窥镜、精密仪器、手术野照明灯、电线等消毒熏蒸1小时以上可达消毒目的灭菌时间为6-12小时。 (2)环氧乙烷（过氧乙烯）熏蒸法：常用于各种导管、仪器及器械等不耐湿、热物品的消毒。8第八张，PPT共八十八页，创作于2022年6月二、手术人员和病人的准备 （一）手术人员的准备 1一般准备进手术室前，需更换手术室专用的清洁鞋、衣、裤，戴好口罩、帽子帽子要遮住全部头发

5、，口罩遮盖口、鼻，剪短指甲手臂皮肤有破损或化脓性感染者不能参加手术。 2.手臂消毒法常用肥皂刷洗、乙醇或苯扎溴铵浸泡法、灭菌王刷手法洗手消毒后，若手臂不慎碰触未经消毒的物品时，应重新洗手。 3.穿无菌手术衣和戴手套的方法（录像） (1)穿无菌手术衣：穿手术衣过程中，注意勿将衣服的外面对向自己或触碰到其他物品及地面，未戴手套的手不得碰触衣服的外面。 (2)戴无菌手套：尚未戴无菌手套的手，只允许接触手套套口向外翻折的部分，不可叠到手套的外面；已戴一只手套的手，不可接触另一手套的内面和未戴手套的手。9第九张，PPT共八十八页，创作于2022年6月（二）患者手术区的准备 1.手术前皮肤准备目的是尽可能

6、消灭或减少切口处及其周围皮肤上的细菌手术区皮肤的毛发应剃除，用温肥皂水擦洗干净。剃毛时慎勿损伤皮肤。手术区皮肤用2%-3%碘酊和70%酒精、0.5%碘附，或用1：1000苯扎溴铵溶液消毒。10第十张，PPT共八十八页，创作于2022年6月 2手术区皮肤消毒 (1)消毒范围应包括手术切口周围15cm的区域。 (2)消毒步骤应该自上而下，自切口中心向外周，涂擦时应稍用力，方向应一致，不可遗漏空白或自外周返回中心部位。 (3)对感染伤口或肛门等处手术，则应自手术区外周逐渐涂向感染伤口或会阴肛门处。 (4)对婴儿、口腔、肛门、外生殖器、面部皮肤等处，可选用刺激性小、作用较持久的0.75% 碘伏消毒。1

7、1第十一张，PPT共八十八页，创作于2022年6月（三）手术区铺无菌单目的是显露出手术切口所必需的最小皮肤区以外，其他部位均需予以遮盖，以避免和尽量减少手术中的污染。小手术仅盖一块孔巾即可较大手术，需铺盖无菌巾和其他必要的布单。原则上是除手术野外，至少要有两层无菌布单遮盖。在手术区的皮肤粘贴无菌塑料薄膜（医用皮肤保护膜）的方法也很常用。12第十二张，PPT共八十八页，创作于2022年6月三、手术中的无菌原则（一）手术中无菌原则手术人员洗手后，手臂部不准再接触未经消毒的物品。穿无菌手术衣和戴无菌手套后，手术人员肩以上、腰以下、背部及手术台平面以下的无菌单，均应视为是有菌地带，不可触碰。不准在手术

8、人员的肩以上、腰以下和背后传递手术器械、敷料和用品，坠落手术台边或无菌巾单以外的器械物品等，不准拾回，若要再用需重新消毒。术中如发现手套破损或接触到非无菌区，应及时更换；衣袖如碰触有茵物品，应加套无菌袖套或更换手术衣13第十三张，PPT共八十八页，创作于2022年6月术中如无菌巾单等覆盖物已湿透或碰触有菌物品时，应加盖无菌巾单；如患者需更换体位另选切口做手术时，需重新消毒、铺单。同侧手术人员如需调换位置时，应先退一步，侧过身，背对背地转身到另一位置，以防止污染。做皮肤切口前及缝合皮肤的前后，应再次用酒精或苯扎溴铵溶液消毒皮肤。手术前后清点器械敷料皮肤切口边缘应以大纱布垫或无菌巾遮盖，并用巾钳固

9、定；切开空腔脏器前，先用盐水纱布垫保护好周围组织，以防止或减少内容物溢出造成污染。14第十四张，PPT共八十八页，创作于2022年6月手术进行过程中，手术人员避免向手术区咳嗽或打喷嚏；应随时警惕有无灰尘、小昆虫或汗珠落人手术区内。参观手术人员不可贴近手术人员或站高于手术台平面，不得随意在室内来回走动；禁止患有上呼吸道感染或急性化脓性感染者进入手术室；进人手术室前应先更换手术室的参观衣、鞋，并戴好口罩、帽子。15第十五张，PPT共八十八页，创作于2022年6月（二）手术的一些基本操作切口理想的切口：显露充分，必要时便于延长操作组织小，不切断重要的血管和神经愈合牢固，且不影响功能操作简单伤病员体位

10、、麻醉方法、肌肉松驰持刀法：执弓式、指压式、执笔式、上挑式16第十六张，PPT共八十八页，创作于2022年6月分离与暴露钝性剥离锐性剥离止血(打结)钳夹结扎止血法压迫止血法电凝止血法局部药物止血法缝合是将切开的组织靠拢、对合，消灭间隙，以助愈合。基本原则：由深至浅对位缝合。单纯缝合、内翻缝合、外翻缝合17第十七张，PPT共八十八页，创作于2022年6月四、围手术期处理 手术的类型急症手术限期手术择期手术18第十八张，PPT共八十八页，创作于2022年6月手术前准备心理准备适应性锻炼饮食的管理胃肠道准备术前12h禁食，4h禁水；肠道的处理全麻病人术前晚灌肠；手术前用药提高手术耐受力方面的准备：补

11、足血容量及纠正电解质酸碱平衡、营养支持等预防性应用抗菌药物：手术复杂，时间长或感染区内的手术与麻醉有关的准备：镇静剂；阿托品或东茛菪碱等19第十九张，PPT共八十八页，创作于2022年6月术前预防性应用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染区的手术肠道手术大手术污染严重，难以彻底清创者癌肿和血管手术有糖尿病者其他：练习床上大、小便；正确咯痰方法；术前2周禁烟；留置尿管；取出假牙20第二十张，PPT共八十八页，创作于2022年6月特殊准备高血压心脏病呼吸功能不全肝疾病肾疾病肾上腺皮质功能不全糖尿病21第二十一张，PPT共八十八页，创作于2022年6月围手术期处理手术后处理体位观测生命体征：手术热(1岁

12、65%；过胖10%20%；瘦10%。一、体液、电解质代谢的失调34第三十四张，PPT共八十八页，创作于2022年6月入量（ml）出量（ml）饮水10001500 尿10001500食物700 皮肤500氧化水300 肺300350 粪100150总 量2000250020002500成人每日水份出入量35第三十五张，PPT共八十八页，创作于2022年6月特殊情况下人体对水的需要量发热：体温超过38增加10%/1 高温：气温超过32增加10%/1 呼吸加快或气管切开：增加2-3倍腹腔暴露: 增加 0.5L/2-3h36第三十六张，PPT共八十八页，创作于2022年6月细胞内、外液的电解质浓度(m

13、mol/L) 血浆组织间液细胞内液阳离子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217阴离子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11HPO42-22116Protein1654037第三十七张，PPT共八十八页，创作于2022年6月正常人钠的代谢摄入：饮食 4.5g/day排出：经皮肤 经粪便 经肾脏为主肾脏的特点：保钠排钾的能力强正常人钾的代谢摄入：饮食 24 g/day排出：经皮肤 经粪便 经肾脏（90）肾脏的特点：保钾排钠的能力弱38第三十八张，PPT共八十八页，创作于2022年6月 （一）体液平衡及渗透压的调节39第三十九张，PPT共八十八页，创

14、作于2022年6月下丘脑垂体后叶抗利尿缴素 肾素血管紧张素醛固酮肾细胞外液容量血容量，血压血管收缩肽肾血流肾小球滤过Na+重吸收肾排Na+细胞外液容量血压醛固酮交感神经兴奋心排出量外周阻力40第四十张，PPT共八十八页，创作于2022年6月多 高钾血症 少 低钾血症水肿水中毒多水少 缺水钠多 高钠血症少 低钠血症钾（二）体液代谢的失调41第四十一张，PPT共八十八页，创作于2022年6月容量失调等渗性体液或，主要致细胞外液容量变化；浓度失调细胞外液中水或，致渗透微粒（Na+占99%）浓度（渗透压）改变；成分失调其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调。如K+或 ，Ca2+ 或 等

15、。42第四十二张，PPT共八十八页，创作于2022年6月1水和钠的代谢紊乱脱水或缺水（dehydration）系指体液容量的明显减少 等渗（急性）性脱水 脱水 低渗（继发）性脱水 高渗（原发）性脱水43第四十三张，PPT共八十八页，创作于2022年6月(1). 等渗性缺水(急性缺水或混合性缺水)细胞外液量（包括循环血量）迅速减少。外科患者最易发生这种缺水。水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围135145 mmol/L，细胞外液的渗透压也保持正常280310 mOsm/L。病因：丧失的液体有着与细胞外液基本相同的成分1)消化液的急性丧失，如大量呕吐，肠瘘等。2)体液体内转移，体液丧失在感染区或

16、软组织内，如腹腔感染、肠梗阻、烧伤、胸腹腔积液等。44第四十四张，PPT共八十八页，创作于2022年6月临床表现：急性细胞外液丢失后导致细胞内液的丢失 1)脱水表现：尿少、厌食、恶心、乏力等舌干燥，眼球下陷，皮肤干燥、松弛不口渴 2)血容量不足的症状：脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等短期内体液的丧失达到体重5%，即丧失细胞外液25%时出现 3)休克表现：丧失体重的67%时出现45第四十五张，PPT共八十八页，创作于2022年6月 诊断：1)主要依靠病史和临床表现：详细询问有无消化液或其他体液的大量丧失；失液或不能进食已持续多少时间；每日的失液量估计有多少失液的性状等。2)实验室检查：血液

17、浓缩：红细胞计数、血红蛋白量和红细胞比容明显增高血清Na+和CI- 一般无明显降低尿比重增高必要时作血气分析或二氧化碳结合力测定以确定有否酸（或碱）中毒。46第四十六张，PPT共八十八页，创作于2022年6月 治疗原则：1)治疗原发病，消除病因-治本2)对症治疗即补液：静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充-治标3)如果单用等渗盐水，因溶液中的Cl-含量比较高，大量输入后有引起高氯性酸中毒的危险。4)在纠正缺水后，排钾量会有所增加，故应注意预防低钾血症的发生。尿量超过40ml/h后需补钾。47第四十七张，PPT共八十八页，创作于2022年6月2. 低渗性脱水hypotonic de

18、hydration(慢性缺水或继发性缺水)水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态主要特征:血清钠浓度135 mmol/L，血浆渗透压280 mOsm/L主要的病理生理改变 以细胞外液丢失为主。因细胞外液低渗致使细胞外液仍然向细胞内移动，加剧了细胞外液丢失的程度。48第四十八张，PPT共八十八页，创作于2022年6月病因：1)胃肠道消化液持续性丧失，如反复呕吐、消化道瘘或慢性肠梗阻，以致钠随着大量消化液而丧失2)大创面慢性渗液；3)肾排出水和钠过多，例如应用排钠利尿剂（氯噻酮、依他尼酸等）时，未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠相对地多于缺水。机体排钠增加：经肾，

19、醛固酮分泌增加49第四十九张，PPT共八十八页，创作于2022年6月临床表现：细胞外液减少+低钠的症状和体征，一般均无口渴感症 状血压血清钠(mmol/L)尿钠轻度疲乏、头晕、手足麻木基本正常135中度恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒130重度神志不清、肌痉挛性疼痛、肌腱反射减弱或消失、昏迷休克12050第五十张，PPT共八十八页，创作于2022年6月诊断：病史+症状和体征+实验室检查实验室检查血清钠检测：135mmol/L尿液检测：尿比重： 1.010尿钠、尿氯红细胞计数、红细胞比容、血红蛋白量、血尿素氮等51第五十一张，PPT共八十八页，创作于2022年6月治疗原则1)积极处理致

20、病原因。2)分次静脉输注含盐溶液或高渗盐水，以纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量。3)重度缺钠出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官的灌注。4)尿量超过40ml/h后需补钾。52第五十二张，PPT共八十八页，创作于2022年6月补液方案低渗性缺水补钠公式公式1日补充量1/2丢失量日生理需要量公式2需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（kg)0.6（女性0.5）基本知识17mmol Na+=1 g钠盐日需量：水量：2000ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：36g 尿量40ml/h高渗盐水滴速100150ml/h晶胶比：32：153第五十三张，PPT共八十

21、八页，创作于2022年6月3. 高渗性脱水（hypertonic dehydration）(原发性缺水)水和钠虽同时缺失，但缺水多于缺钠血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态主要特征:血清钠浓度150 mmol/L、血浆渗透压310 mOsm/L患者有明显的口渴感。54第五十四张，PPT共八十八页，创作于2022年6月病因1)摄入水分不够:如食管癌的吞咽困难，重危患者的给水不足，鼻饲高渗饮食或静脉注射量高渗盐水溶液。2)水分丧失过多，如高热大量出汗（汗中含氯化钠0.25%）、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。主要的病理生理改变 细胞内液丢失为主而细胞外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分补偿55第五十

22、五张，PPT共八十八页，创作于2022年6月临床表现缺水量（体重）轻度24口渴中度46明显缺水表现（极度口渴、尿少等）重度6明显缺水表现、脑功能障碍症状:昏迷等56第五十六张，PPT共八十八页，创作于2022年6月诊断：病史+临床表现+实验室检查(尿，血浓缩和血钠)尿比重高；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高；血钠浓度150mmol/L以上治疗原则1)解除病因。2)无法口服的患者可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗0.45%氯化钠溶液。3)高渗性缺水者实际上也有缺钠，所以在纠正时需要适当补钠。4)尿量超过40ml/h后需补钾。57第五十七张，PPT共八十八页，创作于2022年6月补液量的计算

23、方法1.依据临床表现，估计失水量占体重的百分比丧失1体重，补液400500ml方法2.依据血钠浓度补水量（ml）血钠测得值（mmol/L) -血钠正常值（mmol/L)体重（kg）4日补液量1/2丢失量日生理需要量58第五十八张，PPT共八十八页，创作于2022年6月三型脱水的比较高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原理水摄入不足或丧失过多体液丧失而单纯补水而未予补充电解质水和钠等比例丧失发病原因细胞外液高渗，细胞内液丧失为主 细胞外液低渗，细胞外液丧失为主 细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液均有丧失主要表现和影响 口渴、尿少、脑细胞脱水 脱水体征、休克、脑细胞水肿 口渴、尿少、脱水体征、休克化

24、验1.血清钠150500ml/d; 浓度40mmol/L，或10mmol/h。纠正水和其它电解质代谢紊乱67第六十七张，PPT共八十八页，创作于2022年6月2. 高钾血症血清钾浓度5.5 mmol/L称为高钾血症（hyperkalemia）病因和机制1.钾摄入过多2.钾排出减少：肾功能衰竭和肾上腺皮质功能不足等 3. 细胞内钾释出过多酸中毒缺氧高钾性周期性麻痹细胞和组织的损伤和破坏, 如:a. 血管内溶血b. 严重创伤特别是挤压综合征（crush syndrome）68第六十八张，PPT共八十八页，创作于2022年6月临床表现 1.对骨骼肌的影响: 轻度: 肌肉兴奋性增高。肢体感觉异常、剌痛

25、、肌肉震颤等症状。重度: 肌细胞处于去极化阻滞状态而不能被兴奋。 2.对心脏的影响 兴奋性：轻度高钾血症时心肌兴奋性增高，重度高钾血症时，心肌兴奋性降低甚至消失，心搏可因而停止。 自律性：自律性降低 传导性：传导性降低 心电图：P波压低、增宽或消失，P-R间期延长，R波降低，QRS综合波增宽，T波高耸 收缩性：收缩性降低 （应当提到，无论是对于骨骼肌还是对于心脏，血钾升高的速度愈快，影响也愈严重。） 3.对酸碱平衡的影响：致代谢性酸中毒。69第六十九张，PPT共八十八页，创作于2022年6月防治原则防治原发疾病降低血钾促进血清钾向细胞内转移使钾排出体外拮抗剂(注射钙剂和钠盐) 纠正其他电解质代

26、谢紊乱70第七十张，PPT共八十八页，创作于2022年6月二、酸碱平衡的失调正常酸碱平衡体液酸碱物质的来源两种酸及其来源：挥发酸：300400L CO2/天/人150 mol H+ CO2+H2O H2CO3 固定酸: 5090 mmol/天/人 代谢产生碱及其来源：蔬菜及水果代谢产生71第七十一张，PPT共八十八页，创作于2022年6月血液的缓冲作用酸碱平衡的调节72第七十二张，PPT共八十八页，创作于2022年6月酸碱平衡的维持（动脉血pH=7.400.05） 血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要 HCO3- 24 mmol/L 20 H2CO3 1.2 mmol/L 1 肺

27、呼出CO2，使血中PaCO2 H2CO3 肾 Na+H+交换，排出H+ HCO3-重吸收 NH3+H+NH4+排出 尿酸化，排H+ 排出固定酸，保留碱，维持HCO3-浓度，血PH不变。 =73第七十三张，PPT共八十八页，创作于2022年6月离子转移（一般在24小时完成）HK细胞H+K +74第七十四张，PPT共八十八页，创作于2022年6月 HHCO3 H2CO3 H2OCO2（增多） 碱贮 （呼出）呼吸调节75第七十五张，PPT共八十八页，创作于2022年6月酸碱平衡维持PH体液缓冲肾脏排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交换尿的酸化NH4+排出HCO3-重吸收76第七十六

28、张，PPT共八十八页，创作于2022年6月二、酸碱平衡的失调1. 代谢性酸中毒 pH7.35；HCO3-7.45； HCO3-26mmol/L病因：失酸（H+）或得碱（ HCO3-）1. H+丢失过多2. HCO3-摄入过多3. 利尿排氯过多临床表现1. 呼吸浅漫2. 精神症状3. 神经肌肉兴奋性增加4. 化验检查结果异常79第七十九张，PPT共八十八页，创作于2022年6月治疗去除病因，治疗原发病。计算公式：需补给的酸量（mmol） =（测得的SB或CO2CP正常的SB或CO2CP） 体重（kg）0.280第八十张，PPT共八十八页，创作于2022年6月3. 呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒是以原发的PCO2增高及pH降低为特征的高碳酸血症。 pH4.67kPa病