静脉血栓防治体系建设方案

1、静脉血栓防治体系建设方案根据国内外学术进展、实践经验、专家共识和临床需求， 建立院内静脉血栓栓塞防治管理体系，包括 VTE 防治管理制度、VTE 防治操作流程、住院患者 VTE 风险评估及评分表、出血风险评估、VTE 预防措施及注意事项等，将有效减少院内住院患者 VTE 的发生，保障医疗安全，结合我院实际情况， 特制定本方案。一、建设背景2011 年卫生部颁布的三级综合医院医疗质量管理与控制指标中，将DVT 和 PTE 的两项指标纳入七大类监控指标中的手术并发症类指标；2012 年中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会出台的医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议；2018 年，国家卫生健康委发布了关于

2、同意开展加强肺栓塞和医院内深静脉血栓栓塞症防治能力建设项目。从 医院管理层面，针对各科室的特点进行 VTE 预防和管理的普及和推广，全面提高医院对 VTE 规范预防、诊断及治疗的能力，建立 VTE 防治和管理体系的医疗机构势在必行。二、VTE 综合防治管理体系体系组织架构由医院防治管理组、医院防治专家组和科 室防治小组组成，覆盖医院运行管理的不同层面，各个管理 组在全院 VTE 防治管理体系中履行各自相应的职责。（一）医院防治管理组组 长：xx成 员：xx 职 责：建立并完善院内 VTE 防治管理体系、风险评估和执行流程；根据行业标准和国内外指南，组织制定院内 VTE 防治方案，并动态更新完善

3、；组织院内 VTE 防治专家组开展临床防治工作；组织医护人员 VTE 防治知识培训，强化防范意识和规范化管理能力；组织院内 VTE 防治工作的协调、督查、分析、评价、反馈，并持续改进。领导小组下设办公室在医务科，由张孟材兼办公室主 任，执行秘书为张燕（二）医院防治专家组成 员：xxx。职 责：参与院内 VTE 防治方案的论证、修订和流程改进等工作；组织医护人员开展 VTE 防治相关专科知识培训和患者宣教；推进住院患者 VTE 防治，建立 VTE 患者会诊、转诊、抢救工作机制；协同开展 VTE 病例分析、质量监督和持续改进。（三）科室防治小组成立临床科室 VTE 防治小组，由科主任任组长，主诊医

4、师、质量督导员、护士长为组员，协同做好 VTE 评估和防治工作。职 责：制定并落实专科 VTE 防治管理实施方案；组织开展专科 VTE 相关知识培训和患者教育；落实专科 VTE 防治质量管理，定期分析 VTE 病例，总结经验，不断提升防治意识、能力和水平。附件：1.医院静脉血栓栓塞症综合防治管理组织架构图 2.住院患者 VTE 防治管理制度住院患者 VTE 风险综合评估及预防各科室血栓评估表附件 1：医院静脉血栓栓塞症综合防治管理组织架构图附件 2：住院患者 VTE 防治管理制度医院 VTE 防治管理制度包括建立院内防治管理体系、制订防治工作手册、规范 VTE 风险评估和出血风险评估、建立急危

5、重症处理应急预案、组织相关教育培训、开展防治效果评价与考核等，实现 VTE 防治全过程、个性化、精细化管理。一、 VTE 教育培训 医院管理部门开展多维度、多层次、多形式的 VTE 教育培训，如将VTE 防治管理制度及评估方法纳入定期培训考核范畴；结合 VTE 发生案例、重点问题和诊治进展，持续开展教育培训，不断强化全院医务人员对 VTE 的认知，提升防范意识及规范化管理能力。二、 VTE 预防宣教 鉴于 VTE 的严重性及预防本身可能带来的风险，医护人员在日常医疗过程中，应重视 VTE 防治的宣教。对于评估存在 VTE 风险和出血风险的患者，医护人员应及时与患者和(或)家属进行沟通，加强VT

6、E 风险及防治相关知识的科普教育和病情告知，促进 VTE 预防措施的实施。患方宣教的主要内容应包括 VTE 的危险和可能后果、VTE 预防的重要性和可能的不良反应、VTE 预防措施的正确使用等，如肢体活动、抗血栓压力袜或者间歇充气加压泵使用、药物使用相关知识等。主要内容：1.住院患者常存在发生 VTE 甚至死亡的风险，也可能由此引起血栓栓塞后综合征( PTS)、慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)或复发性 VTE 而致残； 2.进行有效预防可以明显降低上述风险，对大多数 VTE 高危患者是安全的；3.VTE 的预防措施存在着一些不可预期的风险，包括皮下出血和瘀血；手术部位和切口出血；肝素诱导

7、的血小板减少(HIT)；脑出血和消化道出血，严重者导致死亡；4.即使采取有效的药物和物理预防措施，仍不能完全避 免 VTE 的发生。三、 VTE 事件上报 院内发生的 VTE 事件，应通过信息平台及时向管理部门上报，便于跟进诊治结果，分析总结事 件发生的原因，对 VTE 防治工作进行全面评价和持续改进。四、VTE 质量监管 医院将住院患者 VTE 预防作为医院、科室、主诊医师医疗质量评价的重要内容，对院内 VTE 整体防治情况定期进行分析、评价、考核，及时反馈，动态完善， 持续改进。质量监管环节包括评估过程评价、预防措施评价、 预防效果评价、质控关键指标管理。评估过程评价 包含评估的及时性、准

8、确性、规范性等。预防措施评价 包含预防措施的时机把握、方法选择的合理性、健康教育落实情况等。预防效果评价 包含症状性 VTE 的发生率、致死性 PE 的发生率、治愈/好转率、死亡率等。质控关键指标管理 关键指标包括：（1）VTE 风险评估率：实施VTE 风险评估人数/住院患者总人数；（2）VTE 风险评估准确率：VTE 风险评估准确的患者数/接受 VTE 风险评估的患者总数；（3）中高危患者比例：VTE 评估为中高危的人数/实施 VTE 风险评估的人数；（4）中高危患者预防比例： VTE 中高危患者实施预防措施人数/ VTE 风险评估为中高危患者人数；（5）VTE 发生率：院内发生并诊断为VT

9、E 的人数/住院患者总人数；（6）PE 患者死亡率：院内 PE 死亡人数/住院患者总人数；（7）PE 患者救治成功率：治愈好转的 PE患者/院内发生 PE 的患者总数。附件 3：住院患者 VTE 风险综合评估及预防一、住院患者VTE 防治流程由于 VTE 的发生与患者接受住院治疗密切相关，本院建立完整的住院患者 VTE 风险综合评估及防治流程，以科学性、可操作性为原则，明确防治的 范围、时限、执行、记录与归档、警示与标识等环节的具体 内容。VTE 风险评估范围 VTE 风险综合评价应覆盖所有住院患者。VTE 风险评估时限：（1）住院患者入院 24 小时内进行首次评估；（2）转科患者转入 24

10、小时内应进行再次评估；（3）手术患者(含介入手术)术后 6 小时内进行再次评估。3 .VTE 风险评估执行 由经治医师负责具体实施住院患者 VTE 风险综合评估。通过登录“医生工作站”信息平台， 选用“静脉血栓评估表”，按序勾选“住院患者 VTE 风险评估表”、“出血风险评估量表”、“VTE 预防措施表”中相应的选项，得到VTE 风险综合评估结果，结合评估结果和患者病情，开具预开具预防措施医嘱。4. VTE 风险评估记录与归档 （1）首次评估结果要求记录在入院记录中、预防措施记录在首次病程录诊疗计划中；术后评估结果及预防措施记录在术后首次病程记录中；转科评估结果及预防措施记录在转入记录中。患者

11、出院(转科)前，由经治医师打印所有VTE 风险综合评估及预防措施表单，并随住院病历归档。5 .VTE 风险警示与标识 住院患者 VTE 风险评估中高危患者通过特殊颜色（如黄色）动态显示在“医生工作站患者 基本信息列表”、“护理工作站、患者电子信息牌”中。护士 同时依据医嘱落实相关预防措施和患者宣教。二、住院患者 VTE 风险评估 统一使用住院患者 Caprini 评估量表，按照以下步骤实施：（1）选择评估时限，分为首次评估、术后评估、转科评估和病情变化评估；（2）VTE 风险因素评估，对照住院患者基本情况、现病史、既往史、辅 助检查、手术情况和女性患者孕期及生育等相关因素进行逐项评分。（3）累

12、加各项风险因素得分，计算总得分，明确 VTE 风险等级。VTE 风险分为极低危(0 分)、低危(12 分)、中危(34 分)、高危(58 分)、极高危( 9 分)五个等级。三、住院患者出血风险评估鉴于抗凝本身潜在的出血并发症，对所有需要药物预防的住院患者应进行出血风险和其他可能影响预防的因素评估，并将评估结果在病程录中详细记录。存在出血风险的患者，应禁用或慎用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等，如肝素、低分子肝素、利伐沙班、 阿司匹林、氯吡格雷等。必要时申请专科会诊协同诊治 (表2)。四住院患者 VTE 预防1 .VTE 预防措施：（1）基本预防：患者健康教育；制动时尽早开始下肢主动或被动活动

13、；尽早下床活动；避免脱水， 保证有效循环血量。（2）药物预防：对于 VTE 风险高而出血风险低的患者，应考虑药物预防。目前可选择的预防药物有低分子肝素或新型口服抗凝药等。对于长期接受药物预防的患者，应动态评估效果和潜在出血风险。（3）机械预防；对于 VTE 风险高，但是存在活动性出血或有出血风险的患者， 可给予机械预防，包括间歇充气加压装置(intermittent pneumatic compression devices ， IPC) 、抗血栓压力袜( anti-embolism stock, AES) 和足底静脉泵 (venous foot pump, VFP)等。针对 VTE 风险的 5 个等级，分别制定相对应的预防措施及实施时长，经治医师依据综合评估结果选择措施(表 3)。抗凝药物预防使用禁忌存在以下抗凝药物禁忌证 (表 4)的患者，应禁用或