流行病学课件：第20章 恶性肿、心血管、糖尿病

1、1恶性肿瘤、心血管疾病、糖尿病Cancer、Cardiovascular Diseases、Diabetes 目前，恶性肿瘤、心血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病是威胁人类健康的主要疾病，全世界和我国慢性非传染性疾病的疾病负担均呈持续上升趋势。慢性非传染性疾病的预防和控制是当代各国面临的最重要的公共卫生问题。 引言（WHO-Burden of Disease ，2008）概述流行特征及危险因素预防策略与措施目录 定义及分类 疾病负担第一节 概述恶性肿瘤又简称为癌症（cancer），它的特征是细胞变异和增殖失控，扩张性增生形成新生物（neoplasm），肿瘤组织无限制增长，并通过淋巴系统向远端转

2、移，侵袭其他脏器，最终导致机体衰亡。 恶性肿瘤恶性肿瘤分类恶性肿瘤液体肿瘤实体肿瘤白血病淋巴瘤肉瘤癌起源于上皮细胞起源于间叶组织起源于脾和淋巴结的淋巴细胞起源于骨髓造血细胞 恶性肿瘤疾病负担全世界 2008年恶性肿瘤新发病例约为12700万，发病率前三位 肺癌（12.7%）、乳腺癌（10.9%）、大肠癌（9.7%）。2008年恶性肿瘤死亡病例约760万，主要死因前三位 肺癌（18.2%）、胃癌（9.7%）、肝癌（9.2%）。发展中国家的恶性肿瘤疾病负担尤其突出，新发病数占全世界的56.0%，而死亡数占全世界的63.7%。（WHO-IARC, GLOBOCAN，2002）中国无论是城市还是农村，

3、恶性肿瘤位列全人群死因第1位。我国恶性肿瘤死亡率一直呈 趋势，从20世纪70年代至2004年死亡率上升了83.13%。据我国卫生部统计，2004年因胃癌、肝癌和肺癌三种主要恶性肿瘤引起的失能调整寿命年（DALYs）占我国疾病总负担的11.6%。 恶性肿瘤疾病负担 心血管疾病是一组心脏和血管疾患引起的疾病，包括冠心病、脑血管疾病、高血压、风湿性心脏病、先天性心脏病和肺栓塞等。 心血管疾病心血管疾病的演变历程 第一阶段（低发期） 20世纪50年代之前，发病率相对较低，死亡仅占人群全部死亡的5%10%。第二阶段（上升期） 人群心血管疾病的发病率呈上升趋势， 死亡 占10%30%。 第三阶段（高峰期）

4、 心血管疾病尤其是冠心病和缺血性脑卒中的发病率大 幅度上升，发病和死亡均出现年轻化的趋势，死亡构成达35%65%。 第四阶段（下降期） 各国加强健康教育和社区干预等公共卫生措施，发病率和死亡率逐年下降，死亡构成降至40%以下。心血管疾病的演变历程全球流行概况不同国家和地区进入各阶段的年代、各阶段持续的时间和危害程度，以及目前发展所处的阶段是不同的（图21-1）。从全球整体上来看，心血管疾病的发病率和死亡率一直呈上升趋势。 图21-1 2008年38个国家心血管病死亡占总死亡的百分比（%） 据WHO报告，2008年，全世界心血管疾病死亡约1733万人，在全部死因中占30.46%，是传染病和恶性肿

5、瘤死亡人数的1倍。 定义 动脉收缩压或舒张压持续升高的一组临床症候群。是最常见的心血管疾病，常引起心、脑、肾等血管方面严重的并发症，是脑血管意外、冠心病的主要危险因素。高血压（hypertension）原发性高血压（高血压病） 90%以上的高血压患者是多种病因所致，以血压升高为主要临床表现。继发性高血压 5%10%的高血压患者血压升高是某些疾病的一种表现。高血压分型定义： 又称为脑血管意外或中风，是因脑血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功能或结构损害为表现的急性脑血管疾病，共同特征有突然发病，出现意识障碍和局灶性神经功能缺失。脑卒中（stroke）临床类型：缺血性脑卒中出血性脑卒中包括

6、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞。定义 是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，亦称缺血性心脏病，该病是由于冠状动脉循环发生功能性或器质性改变，引起的冠状动脉血流和心肌需求之间的不平衡，导致心肌缺血性损害。 冠心病（coronary heart disease，CHD）临床分型 心绞痛、心肌梗死、猝死 定义 糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和（或）作用障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种器官的慢性损伤、功能障碍衰竭。 糖尿病 1999年WHO专家咨询委员会分型 1型糖尿病：胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 。2型糖尿病：从主要以胰岛素抵

7、抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗。 其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病糖尿病诊断标准有典型症状，且任何时候血糖11.1mmol/L；或空腹血糖7.0mmol/L；或糖耐量试验中，葡萄糖负荷（75g无水葡萄糖）后2小时血糖11.1mmol/L（200mg/dL）。 IFG或IGT的诊断标准 表20-1-1 中国全人群前十位死因 (城市地区, 2009年)顺位死因死亡率 (1/105)%1癌症167.627.02心血管疾病128.820.83脑血管疾病126.320.44慢性呼吸系统疾病65.410.55伤害和中毒34.75.66内分泌，营养和代谢疾病20.33.37消化系统

8、疾病16.62.78泌尿生殖系统疾病7.31.29神经系统疾病6.91.110传染性疾病6.31.0合计93.6（ 2010年中国卫生统计提要，卫生部） 顺位死因死亡率 (1/105)%1癌症159.224.32脑血管疾病152.123.23心血管疾病112.917.24慢性呼吸系统疾病98.215.05伤害和中毒54.18.36消化系统疾病14.62.27内分泌，营养和代谢疾病11.31.78传染性疾病7.31.19泌尿生殖系统疾病7.21.110神经系统疾病5.10.8合计94.9表20-1-2 中国全人群前十位死因 (农村地区, 2009年)（ 2010年中国卫生统计提要，卫生部）恶性肿

9、瘤、心血管疾病和糖尿病的流行特征及危险因素 恶性肿瘤流行病学主要研究恶性肿瘤在人群中的分布及其影响因素，探索恶性肿瘤的病因，制定相应的防治措施并对这些措施加以评价，最终达到降低人群恶性肿瘤的发病率和死亡率的目的。 恶性肿瘤流行病学 收集和分析肿瘤发病、死亡数据，掌握恶性肿瘤的时间变化趋势、地区和人群分布特征，确定优先干预的癌症类型和重点人群。恶性肿瘤监测全人群高危人群图20-1 肿瘤病因及干预研究的步骤（Greenwald P, 1995）心血管疾病和糖尿病流行病学的研究目的和内容与恶性肿瘤流行病学相似。 全球流行特征 我国的流行特征 危险因素恶性肿瘤、心血管疾病和糖尿病的流行特征及危险因素

10、恶性肿瘤的流行特征 时间趋势 地区特征 人群特征 从世界范围来看，恶性肿瘤的总死亡率呈逐年上升趋势。图20-2 1985-2008年各国恶性肿瘤粗死亡率的时间趋势（/10万）来源：WHO-IARC, GLOBOCAN 2008.时间趋势地区特征图20-5 2008年全球恶性肿瘤年龄标化发病率和死亡率（/10万）发达地区的恶性肿瘤发病率较高;但欠发达地区的恶性肿瘤死亡率较高。来源：WHO-IARC, GLOBOCAN 2008.2008年各大陆恶性肿瘤死亡例数2008年各大陆恶性肿瘤新发病例数图20-6 2008年恶性肿瘤各大陆新发病例和死亡数（/10万）来源：WHO-IARC, GLOBOCA

11、N 2008.经济发达国家的高发肿瘤： 肺癌、乳腺癌、大肠癌、前列腺癌；欠发达地区常见肿瘤： 食道癌、胃癌、肝癌和宫颈癌。恶性肿瘤发病率和死亡率的时间动态变化，提示了相应的危险因素或保护因素的变化。人均期望寿命延长、老龄化人口比例增加是全球肿瘤发病持续增加的主要原因。人们的生活行为方式、环境污染的状况也决定了各国肿瘤负担的变化趋势。 控烟、膳食指导、肿瘤早诊早治等干预措施的开展，美国男性肺癌、前例腺癌、大肠癌发病率已呈现下降趋势。图20-3 1985-2008年美国男性常见恶性肿瘤粗死亡率（/10万）来源：WHO-IARC, GLOBOCAN 2008. 自然环境污染加重，人们生活行为习惯（吸

12、烟、饮酒）和膳食结构改变 ，增加了人群恶性肿瘤发病的风险。美国女性肺癌粗死亡率持续上升。图20-4 1985-2008年美国女性常见恶性肿瘤粗死亡率（/10万）来源：WHO-IARC, GLOBOCAN 2008.人群特征 年龄 性别性行为及婚育状况种族职业移民年 龄 图20-11 2008年美国男/女性各年龄段恶性肿瘤粗死亡率（/10万）来源：WHO-IARC, GLOBOCAN 2008.各年龄段好发的恶性肿瘤婴幼儿期：肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、胚胎期横纹肌肉瘤等；儿童、青少年期：白血病、脑瘤等；青壮年期：职业性的肿瘤如肝癌、肺癌、膀胱癌和白血病高发；青壮年期及老年期是肿瘤的高发年龄段：肺

13、癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、前列腺癌、食管癌、膀胱癌等。特殊时期：如乳腺癌在绝经前和绝经后分别有两个高峰。 除女性或男性特有的肿瘤外，大多数恶性肿瘤发病率都是男性高于女性。性 别图20-12 2008年全球恶性肿瘤分性别年龄标化发病率和死亡率（/10万） 来源：WHO-IARC, GLOBOCAN 2008. 肺癌发病率男性高于女性，这可能与男性在日常生活及职业工作中接触环境致癌因素的风险高于女性有关。图20-13 2008年全球肺癌分性别年龄标化发病率和死亡率（/10万）来源：WHO-IARC, GLOBOCAN 2008.性行为及婚育状况宫颈癌 早婚多育的妇女中多发未婚者及犹太妇女中罕见 可

14、能与性行为和性卫生有关乳腺癌 哺乳史者明显少于无哺乳史者 生育、哺乳等造成生物学和内分泌变化有关 种 族图20-15 鼻咽癌年龄标化发病和死亡率图20-14 口腔癌年龄标化发病和死亡率来源：WHO-IARC, GLOBOCAN 2008.职 业 职业场所有多种致癌因素，职业分布与职业性致癌因素的分布一致。 工农业生产过程中产生的多种物理化学物质是明确的致癌物，如：石棉、联苯胺、苯、氯甲醚、砷、氯乙烯、煤焦油、铬酸盐和职业性放射等。 美国日裔二代、三代的胃癌发病率、死亡率下降，接近美国当地人水平，而大肠癌、乳腺癌发病率逐渐上升，说明这些肿瘤与环境及膳食结构改变的关系较为密切。 鼻咽癌在二代广东移

15、民中发病率仍然显著高于当地美国人，说明鼻咽癌的发生与遗传因素关系密切。移 民发病前五位恶性肿瘤： 城市：肺癌、结直肠癌、胃癌、乳腺癌、肝癌 农村：胃癌、食管癌、肺癌、肝癌、结直肠癌死因顺位前五位恶性肿瘤： 城市：肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、食管癌 农村：胃癌、食管癌、肺癌、肝癌、结直肠癌 我国主要肿瘤的流行特征图20-16 1987-2008年我国恶性肿瘤粗死亡率的时间趋势（/10万）来源：WHO-IARC, GLOBOCAN 2008. 我国恶性肿瘤的性别差异也较明显，男性恶性肿瘤发病率和死亡率高于女性。男性发病第一位为肺癌，女性第一位为乳腺癌。图20-17 2008年我国恶性肿瘤分性别年龄

16、标化发病率和死亡率（/10万）来源：WHO-IARC, GLOBOCAN 2008.图20-18 2007年我国城/乡恶性肿瘤发病率（/10万）来源：全国肿瘤防治研究办公室，2010. 图20-19 2007年我国城/乡恶性肿瘤死亡率（/10万）来源：全国肿瘤防治研究办公室，2010. 我国心血管疾病流行概况 近50年来，我国不论是农村或城市，心血管疾病的发病率和死亡率均呈上升趋势。中国心血管病报告（2010）估计我国现有心血管病患者2.3亿人，每年死于心血管病者300万人，占死亡原因的41%。 心血管疾病在我国的流行特征发病率和死亡率已许多发达国家脑血管病发病率、患病率和死亡率冠心病青壮年发

17、病与患病水平，发病和死亡年轻化“城乡差别” 缩小治愈率和控制率很低，终身治疗的患者和医疗费用上涨过快高血压的流行特征地区分布高血压的患病率在不同国家、地区或种族之间有较大差别；经济发达地区和国家一般比经济不发达地区和国家高；尚未开发的山区和岛屿的人群患病率一般较低。欧美国家成人高血压患病率一般在10%20%； 亚洲多数国家高血压患病率在10 % 15%之间； 非洲多数国家的高血压患病率在3%10%。北方高于南方东部高于西部高纬度寒冷地区高于低纬度温暖地区 发达地区高于不发达地区城市高于农村高海拔地区高于低海拔地区我国各地区高血压患病率差别较大时间分布20世纪7080年代，许多发达国家通过全民健

18、康促进和干预控制，患病率明显下降。随着肥胖率增加及人口老龄化，90年代后部分发达国家患病率又呈上升趋势（图21-2）。我国50年来高血压患病率呈上升趋势。 图21-2 美国成年男性、女性高血压患病率时间趋势年龄、性别 高血压患病率随年龄增长而增加 45岁以前高血压患病率男性女性 4559岁男、女两性水平接近 60岁以上女性男性人群分布 不同种族或民族高血压患病率有明显差异。 在美国，20岁以上人群中： 非西班牙裔黑人患病率最高，约为44.0%； 非西班牙裔的白人约为32.0%； 墨西哥裔的美国人约为28.0%。 种族、民族 我国高血压民族标化患病率最低的为苗族（7.70%）其次是土家族（10.

19、70%）最高的为藏族（24.70%）其次是满族（20.50%）脑卒中的流行特征地区分布 发病率、患病率及死亡率在不同国家和地区间相差明显。发展中国家发达国家高纬度（寒冷）地区低纬度（温暖）地区高海拔地区低海拔地区与高血压的地理分布保持一致 世界各地区脑卒中总死亡率差别明显。图21-3 2008年世界各地区脑卒中总死亡率（1/10万） 我国居民的脑卒中标化患病率北方高于南方东部高于西部 中部居中有由北向南、由东向西递减的趋势 时间分布 西方发达国家自20世纪70年代初脑卒中发病率就已呈下降的趋势。多数发展中国家、东欧和前苏联，脑卒中死亡率不仅没有下降反而持续上升。中国的脑卒中死亡率在20世纪80

20、和90年代呈明显上升趋势，近10多年有升有降相对稳定。人群分布 年龄分布 脑卒中发病率和死亡率随年龄的增长而上升。性别分布 世界各国脑卒中患病率男性普遍高于女性。 种族分布 同一地区不同种族脑卒中发病情况有明显差异。 冠心病的流行特征地区分布冠心病的发病率和死亡率在地理分布上存在很大的差异（表21-1）。 我国各地区冠心病的发病率和死亡率有明显的地区性差异，总的趋势呈现北方高于南方。时间分布从世界范围来看，冠心病的发病率和死亡率呈上升趋势。我国发病率和死亡率近30年逐步上升。人群分布年龄 40岁以后上升性别 男性发病率和死亡率均女性种族 死亡率 黑人白人 黄种人汉族维吾尔族蒙古族职业 脑力劳动

21、者体力劳动者 国家间和地区间分布 1、2型糖尿病发病率在不同国家及同一国家不同地区间均不同。 城乡分布 2型糖尿病患病率在城市和乡村有明显差别，尤其在发展中国家（表22-1）。糖尿病的流行特征 地区分布 表22-1 2002年中国居民糖尿病和空腹血糖受损标化患病率（%）（按2000年全国人口）大城市中小城市一类农村二类农村三类农村 四类农村糖尿病合计6.253.742.191.812.340.85男6.354.101.981.722.180.84女6.193.432.421.922.490.85空腹血糖受损合计3.072.602.191.301.790.90男3.682.532.751.641

22、.921.13女2.581.792.581.001.680.70 （2002年中国居民营养健康状况调查报告，2004） 性别和年龄 2型糖尿病的发病率男、女性别多有差异；患病率随年龄增加而上升。种族和民族 不同种族、民族居民糖尿病患病率不同。家族史 糖尿病存在家族聚集性。 人群分布季节性 1型糖尿病的发病有一定季节性; 2型糖尿病的发病无明显季节性。长期趋势 糖尿病的患病率呈持续增长趋势。2型糖尿病的患病率在城市和乡村有明显差别，尤其在发展中国家。见图22-2。时间分布 图22-2 中国18岁及以上人群糖尿病患病率 (来源：全国成人糖尿病流行病学调查；中国居民营养与健康调查；中国成人行为危险因

23、素监测) 恶性肿瘤的危险因素环境因素遗传因素+-Shulte, 1994. 物理因素 化学因素 感染因素 环境致癌因子氡污染每年导致数千人死于肺癌长期紫外线照射已被证实能导致人类皮肤癌日本广岛、长崎原子弹爆炸幸存者的白血病患病率显著升高切尔诺贝利核电站泄露事故25年后，原居住地儿童和青少年甲状腺癌发病率上升了近两倍物理因素-电离辐射（X、射线等）肺癌死亡风险随吸烟的年限和量增加而增加；被动吸烟可能与女性肺癌有关；咀嚼和嗅闻烟草可增加烟草种植工人患口腔癌的风险。烟草暴露被动吸烟（环境烟雾暴露）化学因素烟草主动吸烟非烟雾暴露（咀嚼和嗅闻）吸烟导致死亡例数逐年上升来源：WHO& WORD BANK,

24、 2003.化学因素饮酒：饮酒可能增加口腔、咽、食管、肝、结直肠及女性乳腺癌的患病风险。饮用水：饮用水中的砷和砷酸盐可导致的皮肤、肺、消化道、肝、膀胱尿路、肾、淋巴造血系统等多个部位的癌。肝癌、食管癌肺癌、胃癌、乳腺癌发病风险直肠癌、乳腺癌、前列腺癌、胃癌、食管癌发病风险储存、烹制过程不当膳食结构不合理产生各种生物或化学致癌物化学因素-膳食因素 超重、肥胖及微量元素和维生素缺乏化学因素职业化学致癌因子药物病毒HBV、HCV ：肝癌； EB病毒：淋巴瘤、鼻咽癌；HPV：宫颈癌； 人T细胞白血病病毒I型：白血病；HP：胃癌 ；HIV：卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤；霉菌 黄曲霉菌 感染因素寄生虫埃及血

25、吸虫：膀胱癌中华分枝单吸虫：胆管型肝癌日本血吸虫：大肠癌来源：WHO-IARC, 2000. 机体内源性因素免疫因素内分泌因素社会心理因素遗传因素免疫因素：肿瘤细胞可以通过一种或多种机制逃避免疫系统的攻击或不能激发特异性抗肿瘤免疫，使得肿瘤可以发生和发展。内分泌因素：未经生育、初潮早、绝经晚、未经哺乳等因素是乳腺癌的危险因素，提示体内雌二醇水平高可能增加乳腺癌的风险。社会心理因素具有下列性格特点者易患癌症:多愁善感，精神抑郁易躁易怒，忍耐性差沉默寡言，对事物态度冷淡性格孤僻，脾气古怪遗传性肿瘤：少数来源于神经或胚胎组织的肿瘤。肿瘤种族差异和家族聚集性：家族癌和癌家族。环境因素与易感基因的联合作

26、用：环境暴露与遗传易感因素可能存在交互作用，协同增加个体的患癌风险。遗传因素高钠低钾超重和肥胖过量饮酒遗传因素精神紧张心血管疾病的影响因素高血压脑卒中冠心病高血压高同型半光氨酸（HCY）血症 心脏病 糖尿病 短暂性脑缺血发作 血脂异常吸烟、饮酒 高血压血脂异常糖尿病 超重和肥胖吸烟 缺乏运动水果蔬菜摄入量低过量饮酒社会心理因素遗传因素1型糖尿病 糖尿病的危险因素遗传因素；病毒感染；自身免疫；其他环境因素。2型糖尿病 遗传因素、肥胖；体力活动不足、膳食因素；早期营养、糖耐量受损、胰岛素抵抗；妊娠、社会经济状况；其他，如高血压等。来源：WHO Global Data Base on BMI, 20

27、05.恶性肿瘤、心血管疾病、糖尿病的预防策略与措施预防策略与措施 预防策略 预防措施 全球肿瘤预防策略（Global Cancer Policy） 病因预防为主（prevention） 治疗和关怀并重（treat and care） 政府主导，全社会参与 （manage） 我国癌症预防与控制 总方针及总目标坚持“预防为主”及“以农村为重点的卫生工作方针”癌症防治与其他重大疾病防治相结合，提高综合效益重视农村和部分城镇肿瘤高发区，因地制宜开展癌症预防和早诊早治工作政府领导，全社会参与我国当前确定防控的重点癌是：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌及鼻咽癌 预防措施 WHO专家认为,

28、 只要利用现有对癌症病因和诊治的知识采取积极的预防措施，就可以降低40%的总癌死亡率。恶性肿瘤的预防以病因预防（一级预防）和早诊早治（即筛查，二级预防）为重点。一级预防控烟：日内瓦烟草控制框架公约合理膳食和体力活动：WHO膳食、体力活动和健康全球策略（DPAS）消除和降低职业场所致癌物暴露：制定职业卫生法和各类职业环境致癌物最大允许剂量标准控制感染：接种疫苗 全球疫苗和免疫联盟（GAVI）二级预防症状识别-增加患者早诊率癌症筛查-早诊、早治、随访 警惕癌症的早期“危险信号”（WHO）身体任何部位的肿块身体任何部位的非外伤性溃疡，特别是经久不愈的不正常的出血或分泌物久治不愈的干咳、声音嘶哑和痰中带血长期消化不良、进行性食欲减退、消瘦等而原因不明者大便习惯改变或有便血鼻塞、鼻出血，单侧头痛或伴有复视者黑痣突然增大或有破溃