外科学教学课件：围术期处理

1、围术期处理目录术前准备11、掌握手术前的一般准备2、掌握手术前的特殊准备术后处理21、掌握手术后的观察2、掌握手术后常见并发症的预防和治疗手术分类择期手术：充分完善术前准备后，选择合适时机手术限期手术：尽早完善术前准备，在一定时期内进行手术急症手术：诊断明确，行必要准备后立即手术按手术的彻底程度分为：根治性手术、姑息性手术按术中与细菌接触的情况分为：无菌手术、污染手术、感染手术按手术的程序计划分为：一期手术、分期手术围术期围术期定义：从决定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间围术期处理目的：为了病人手术顺利做准备，并促进术后尽快康复非围手术期非围手术期入院以手术为中心出院

2、围手术期手术前手术中手术后围术期构成第章术前准备.11、手术前的一般准备2、手术前的特殊准备手术患者的心理特点害怕痛苦手术恐惧对生与死强烈感受起病急缺乏准备术前准备术前准备病人情况 一 类（耐受力良好）二 类 （耐受力不良） 级 级 级 级 疾病的影响：无或极小 易纠正 较明显 严重 脏器功能：基本正常 早期代偿轻度失代偿 严重失代偿 全身状况：良 好 较 好 差 极 差 术前准备：勿需准备 一般准备 纠正失偿脏器的功能 病人耐受性的分类、分级：不同耐受性病人术前准备的要求：第一类病人：经一般准备后即可手术第二类病人：如有必要，可分期手术；先采取简单地紧急措施（如止血、气管切开、结肠造瘘等），

3、改善全身情况后再手术一般准备心理准备:认识疾病：探讨疾病的诊断、病情程度、相关治疗方案，及治疗总体流程手术谈话：探讨手术的可行性、必要性、手术方式、预后、相关并发症，取得病人信任和配合，并在手术同意书上签字相关文件签字：手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血治疗同意书等一般准备生理准备:适应性锻炼饮食管理输血和补液预防感染胃肠道准备其他准备一般准备生理准备:适应性锻炼术前戒烟2周术前23天训练特殊体位：如甲状腺手术，术中取头后仰、颈部过伸姿势术后病情需要较长时间卧床者，练习床上大小便练习正确地咳痰方法一般准备生理准备:饮食管理中小手术，术前禁食812小时，禁饮4小时，必要时行胃肠减压，以防麻醉和

4、手术过程中发生呕吐而误吸入肺胃肠道手术：术前24-48小时开始流质饮食，有幽门梗阻、慢性结肠梗阻者，禁食的时间还可提前少数较复杂的手术如半肝切除，胰、十二指肠切除术和全胃切除术等，甚至要在术前35天开始进行深静脉营养代替口服饮食一般准备生理准备:输血和补液纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱备血：血型、交叉配血试验术前贫血需纠正，高危病人术前恰当地分次输血择期手术前，提高血红蛋白至120g/L或红细胞比容至35%特殊手术需备血小板、冷沉淀等一般准备生理准备:术前48小时预防性抗感染治疗手术复杂和时间较长在感染区的手术肠道手术的准备污染清创时间较长或难以彻底清创者癌症手术血管手术等一般准备生理准备:胃肠

5、道准备需要全麻和硬膜外麻醉者，手术前一日晚和手术当日清晨各灌肠一次肛门和直肠常规手术，应进行清洁灌肠结、直肠的大手术（如直肠癌根治术），术前35天即开始每晚灌肠一次，并口服肠道抗菌药物23天一般准备生理准备:其他准备备皮：术前一日，范围一般应包括手术区周围15cm，剃毛时应避免损伤皮肤手术前夜，可给予镇静剂，以保证良好的睡眠如发现病人体温升高、妇女月经来潮，手术应延期估计手术时间长或实行盆腔手术，应留置导尿管病人的活动性义齿、手表、戒指、项链等应取下交给家属一般准备特殊准备特殊准备营 养 不 良临床特点：营养不良长合并低蛋白血症、贫血、血容量减少，失血 耐受性下降低蛋白血症可引起组织水肿，影响

6、愈合体重下降20%，死亡率上升，术后感染率提高3倍白蛋白30g/L或转铁蛋白50g/L，白蛋白35g/L，血红蛋白90g/L特殊准备脑 血 管 病临床特点：危险因素：老年、高血压、冠心病、糖尿病、吸烟脑卒中80%发生于术后，多因低血压、房颤的心源性栓塞无症状的颈动脉杂音，近期有脑缺血发作，需进一步检查近期有脑卒中病史，择期手术需推迟26周处置方案：术前完善相关检查，明确脑血管潜在危险因素围术期科学血压管理近期有脑卒中病史，择期手术需推迟26周特殊准备心 血 管 病临床特点：使用Goldman指数量化心源性死亡的危险性和危及生命的并发症；40岁患者接受非心脏手术：0-5分： 26 分：78%（5

7、6%的死亡率）处置方案：血压大于180/100mmHg可适当降压，但不一定降至正常长期应用利尿药和低盐饮食者，维持电解质平衡房颤伴心室率超过100次/分者，宜静注西地兰0.4mg+25%GS20ml或心得安10mg tid冠心病伴心动过缓(心室率50次/分以下)者,术前皮下注射阿托品0.51mg心衰控制34周，急性心肌梗塞6个月以上可手术急性心肌炎耐受力差，除急症外，应推迟特殊准备肺 功 能 障 碍临床特点：危险因素：慢阻肺、吸烟、老年、肥胖、肺部感染等检查：血常规：红细胞增多症，提示可能存在慢性低氧血症；胸片：鉴别肺实质及胸膜腔病变；血气分析：PaO245mmHg，围术期肺部并发症可能性大；

8、肺功能：FEV12L，可能发生呼吸困难，FEV1%50%，提示肺重度功能不全，可能需机械通气术前戒烟，进行呼吸训练，抗感染治疗后择期手术处置方案：禁烟2周，练习深呼吸及咳痰给予祛痰、平喘加超声雾化吸入、体位引流、预防抗感染麻醉前给药剂量酌减，以免抑制呼吸和咯痰困难特殊准备肾 脏 疾 病临床特点：危险因素：BUN及Cr升高，充血性心衰、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、肾毒性药物使用等外科相关性肾衰多为肾前性：低血容量、低血压、脓毒症处置方案：低蛋白高糖饮食维持水电解质酸碱平衡控制感染(避免肾毒性)需透析患者，在计划手术24小时内进行特殊准备糖 尿 病临床特点：术前评估：糖尿病慢性并发症（

9、心血管、肾）和血糖水平处置方案：仅以饮食控制病情者，无需特殊准备口服降糖药者，口服至术前一天晚上；长效降糖药（氯磺丙脲），术前2-3日停服；禁食者维持血糖5.6-11.2mmol/L使用胰岛素者，手术日清晨停用胰岛素酮症酸中毒者若需急诊手术，纠酸、补容、纠正低钾特殊准备凝 血 功 能 障 碍临床特点：识别指标：PT、APTT、PLT等，识别率极低，约0.2%询问出血史及查体观察出血症状极为重要华法林停服至INR达到相应手术需求波立维或噻氯匹定停服10天阿司匹林停服7天非甾体类抗炎药停服2-3天血小板75*109/L神经系统手术，应100*109/L处置方案：输新鲜血液、冷沉淀或浓缩血小板,纤维

10、蛋白原、维生素K血友病患者，围术期请血液病医师协助特殊准备特殊情况术 前 准 备 要 点肝脏疾病：加强保肝,增加肝糖元的储备,每日静滴GIK液和各种维生素少量多次输血或白蛋白纠正出血倾向肾上腺皮质功能不足：凡正在应用激素治疗或在612个月内曾用激素治疗,超过12周者,可在术前2天开始用氢化可的松,每日100mg,手术当天300mg,术中低血压100mg,术后100200mg,直到危险期过后停用下肢深静脉血栓：危险因素：年龄40岁，肥胖，有血栓形成史，静脉曲张，吸烟，大手术、长时间麻醉、血液学异常处置方案：预防性应用低分子肝素间断气袋加压下肢特殊准备特殊情况术 前 准 备 要 点甲 亢：术前检查

11、颈部X线、心电图、喉镜、血钙血磷、BMR术前用抗甲状腺药物与Lugol液或心得安使HR90次/分、BMR+20%才可施行手术婴幼儿：手术前应特别注意水、电解质失调的纠正宜常规应用维生素K，以纠正术中的出血倾向即使短时间禁食，术前也应静脉滴注510的葡萄糖溶液老年人：术前应该特别注意改善心功和肺功加强营养，纠正贫血，最大限度地增加手术的安全性特殊准备术 前 24 小 时 准 备查好血型及输血前的交叉配合试验完成各项皮试：如奴普鲁卡因皮试及青霉素皮试签好手术同意书组织术前讨论，制定手术方案消化道手术，于手术日清晨放好胃肠减压管术中需要行放射线造影、特殊化验检查和冰冻切片检查时，术前一日与有关科室取

12、得联系遵照麻醉医师的术前医嘱，按时给药特殊准备急 诊 手 术 前 准 备特别紧急：除呼吸道梗阻，心跳骤停、脑疝及大出血外，仍应完成必要的准备密观病情：神志、生命体征、瞳孔、肤色、肢温通知禁食水，输液，迅速配血、备皮、药敏、术前用药必要的检查：血尿常规、出凝血时间急诊不灌肠、不导泻、不作复杂检查尽可能与家属沟通、简介病情及治疗方案第章术后处理.21、手术后的观察2、手术后常见并发症的预防和治疗术后处理术后观察指标：手术后的一般处理病人的体位饮食的管理输液与输血术后的早期活动各种管道的处理手术切口的处理术后的不适症状术后并发症：手术后出血肺不张与肺炎下肢深静脉血栓形成急性胃扩张泌尿系感染切口感染和

13、裂开术后处理术后处理手术后的一般处理病人去手术室后：要整好床铺，准备好输液架、胃肠减压器、氧气瓶及引流瓶等。少数病人尚需要准备气管切开包和吸痰器，以及专科所需的急救药品和器材病人卧床期间：保持床铺和被褥的整洁；加强口腔护理，协助病人勤翻身、咳嗽和活动四肢，减少并发症的发生严密观察病情的变化：按时观察和记录生命体征的变化，接好各种管道，并保证其通畅，准确记录排出量及其性质监 测：常规监测生命体征（T、P、BP、R、每小时尿量），出入水量，有心肺疾病或心肌梗死危险的病人应监测CVP、肺动脉楔压术后处理病人的体位全麻未醒：应去枕平卧68小时，头偏一侧。以防误吸 腰麻术后：应去枕平卧68小时，以减少头

14、痛硬膜外麻：应平卧46小时，不必去枕颅脑手术：上身抬高15-30度的头高脚低斜坡卧位，可减轻脑水肿的发生颈、胸、腹部手术：常采用半坐卧位，有利于呼吸和循环，降低腹壁切口张力；腹腔有感染时，有利于炎性渗液聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生脊柱或臀部手术：常采用仰卧位或俯卧位四肢术后：抬高患肢，脓肿切开引流应置切口于最低位休克及部分肾脏手术后：要求平卧位术后处理饮食管理局麻中小手：术后饮食不需严格限制腰麻和硬膜外麻醉：术后36小时可进食全麻：术后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食腹部手术后：胃肠道蠕动功能的恢复需要24-48小时，病人有正常排气和排便后，才能开始进食口服饮食的原则：流质半流质正常饮食要素饮

15、食：可提供足够的热量和蛋白质，是胃肠道手术前后较为理想的饮食严重的消化道外瘘和主要脏器的复杂手术：可在术前57天开始实施肠外营养，以提供足够的热源和氮源，满足病人正氮平衡的需要术后处理输液与输血禁食期间，每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖，盐水和电解质。成年人每日补液总量为25003500毫升，其中等渗盐水不超过500毫升，其余液体由5和10的葡萄糖液补充 术后三日仍不能进食者，静脉补钾3-4克/d ，有额外丢失(如胃肠减压，胆瘘或胰瘘)，应补入术后有严重低蛋白血症者，可输复方氨基酸、白蛋白和血浆，有利于手术创口的愈合慢性贫血的病人，术后应继续给予输血大手术后禁食时间较长，应深静脉供给营养术

16、后处理术后的早期活动为什么要早期活动？有利于增加肺通气量，减少肺部并发症促进血液循环，防止静脉血栓促进肠蠕动及早恢复，减轻腹胀或便秘促进膀胱功能恢复，解除尿潴留术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范围：卧床活动: 病人麻醉消失清醒后，可进行深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动离床活动: 一般在术后23天开始，先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活动范围、次数和时间不宜过早下床活动：骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后术后处理各种管道的处理胃肠减压管：保持通畅，记录引流量，并观察其性质有无异常留置目的：防止术后胃肠

17、道过渡澎胀，减少对呼吸的影响，有利于胃肠道吻合口愈合留管时间在非胃肠道的手术为2448小时，胃肠道手术则37天不等，待病人能自行排气或已大便时即可拔除导尿管：记录每日尿量，定时更换外接管，应防止尿管过早脱出留置时间较长的导尿管，应用呋喃哂林溶液冲洗膀胱拔管前先试夹管，行膀胱锻炼术后处理各种管道的处理营养性造瘘管：防止脱出灌注营养液后，要适当冲洗管腔，保持造瘘管的通畅和清洁体腔与内脏的引流管：观察引流物数量和性质方面的变化定时更换外接管及引流瓶，保持清洁，防止脱出各引流管留置的时间差异大，达到治疗目的后，才考虑拔管术后处理各种管道的处理深静脉置管：严防硅胶管的脱出和阻塞，及时更换营养液，预防空气

18、栓塞的发生，每晚更换输液附件，导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好，减少污染导管的皮肤入口处定期消毒，涂以抗菌素软膏如穿刺部位出现明显的炎症迹象，或是导管已完全阻塞，应提前拔出导管切口 基本条件 手术举例 表示法 无菌切口 手术基本上在无菌情况下进行 疝修补术、甲状腺瘤切除术 类 污染切口 手术野与消化道，泌尿道及呼吸道相通 胃次全切除术、食管切除术 类 感染切口 内脏化脓、坏死的手术 肠坏死的肠切除术 类 缝合切口分类：根据手术中的无菌程度，通常将缝合的切口分为三类，分别用罗马字、及来表示术后处理切口愈合等级：根据手术后切口愈合情况，分别用甲、乙和丙来表示术后处理愈合等级 愈合特点 表示法

19、甲级愈合 切口愈合良好，无不良反应 甲 乙级愈合 切口愈合欠佳，如有硬结、积液等，但未化脓 乙 丙级愈合 切口化脓感染及切口裂开 丙 每一个病人出院时都要对切口的愈合等级作出正确的记录如：甲、乙、甲或丙等术后处理手术切口的处理折线的时间：头面部和颈部血运丰富，切口愈合较快，术后45天即可折线下腹部、会阴部67天拆线胸部、上腹部、臀部切口需79天四肢、腰背部切口需1012天腹部的减张缝合线的折除时间不得少于两周较长的腹部切口，可分次折线切口一旦发生感染，折线的时间应该提前术后处理手术切口的处理引流切口的处理：切口内留置象皮条作为引流用，一 般2448小时后拔出腹腔内的“烟卷”引流，术后24小时起

20、，逐日转动并拔出少许，直到全部拔完感染切口的处理：切口感染，应及时折除缝线，敞开伤口充分引流更换敷料时，仔细清除异物，脓性分泌物应作培养及药敏试验若感染逐渐控制，肉芽组织迅速生长，则二期缝合，以缩短病程术后处理术后的不适症状切口疼痛：24小时内达到高峰，约持续4872小时切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染解释切口疼痛原因及持续时间固定引流管防止移位致切口牵拉痛指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位分散病人注意力遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁恶心、呕吐：腹胀：呃逆：排尿困难：术后处理术后的不适症状切口疼痛：恶心、呕吐：原因：最常见原因是麻醉反应，其他原因有糖尿病酸中毒、缺氧、颅高压

21、、尿毒症、低钾低钠、急性胃扩张等处理：协助体位，头偏一侧；鼓励深呼吸，主动吞咽抑制呕吐反射；根据不同原因进行治疗腹胀：呃逆：排尿困难：术后处理术后的不适症状切口疼痛：恶心、呕吐：腹胀：原因：多因胃肠功能抑制、肠腔积气，余为麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻及低钾处理：胃肠减压，肛管排气；多翻身、卧床活动、尽早下床活动；腹腔感染者积极抗感染治疗；禁食产气食物，如含乳糖奶制品；非胃肠道手术，肌注新的明促进肠蠕动；纠正电解质紊乱手术解除机械梗阻呃逆：排尿困难：术后处理术后的不适症状切口疼痛：恶心、呕吐：腹胀：呃逆：多为暂时性，可自行停止，偶有顽固型，影响切口愈合主要原因：膈肌受到机械性或炎症性刺激处理：可采

22、用压迫眶上缘、吸入CO2、抽吸胃内积气积液、也可给安眠镇静、解痉药排尿困难：术后处理术后的不适症状切口疼痛：恶心、呕吐：腹胀：呃逆：排尿困难：原因：切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛；全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制；病人不习惯于卧床排尿。处理：给予安慰，解除顾虑，协助排尿 如无效，则无菌导尿，给予留置尿管1-2天术后处理术后观察指标：手术后的一般处理病人的体位饮食的管理输液与输血术后的早期活动各种管道的处理手术切口的处理术后的不适症状术后并发症：手术后出血肺不张与肺炎下肢深静脉血栓形成急性胃扩张泌尿系感染切口感染和裂开术后处理术后处理病因与病理： 原发性出血：术后24小时内继发性出血：术后7-

23、10天左右术中止血不彻底，术后缝线松脱、电烧凝痂脱落术中小血管断端痉挛及血凝块覆盖，术后出现原发性出血术后感染和消化液外渗，使血管壁坏死、破裂，致继发性出血临床表现：表浅术后：血肿，如疝修补术后阴囊血肿甲状腺术后颈部血肿，可引起呼吸困难、窒息体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血，可致休克继发性出血：术后1-2周，化脓伤口出现出血，或呕血、黑便、尿血、咯血术后出血防治措施： 术中彻底止血，术毕用盐水冲洗，逐点检查，较大的血管残端应缝扎或双重结扎术后积极预防感染，减少继发性出血出现术后出血，应立即输血，并做好再次手术止血准备再次止血后仍应严密观察，防止再度出血术后处理病因与病理： 多发于胸腹部

24、术后、老年人、长期吸烟史和有急慢性呼吸道感染者围术期止痛、镇静剂抑制呼吸道排痰切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床术后疼痛使呼吸受限，致分泌物堵塞，造成肺不张肺不张缺氧、分泌物积聚引起感染临床表现：术后2-3天，开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降病人常有咳嗽，但粘痰不易咳出合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等胸部透视或拍片可确诊肺不张与肺炎防治措施： 术前禁烟，呼吸锻炼，治疗原发感染全麻拔管前吸痰、胸腹带松紧适宜有效胃肠减压指压气管、雾化，帮助翻身拍背，支气管镜吸痰帮助排痰保证液体入量，合并肺炎，适当应用抗菌素术后处理病因与病理： 术后长期卧床，静脉药液刺激手

25、术创伤和组织破坏后，大量凝血物质入血盆腔下腹手术，静脉壁损伤，利于血栓形成；严重的脱水，血液浓缩，血流缓慢临床表现：自觉小腿、腹股沟区疼痛、压痛下肢凹陷性水肿、腓肠肌挤压或足背屈试验阳性髂股静脉内形成血栓，下肢水肿，皮肤发白或发绀，局部有压痛，浅静脉代偿性扩张血管造影可确定病变部位下肢深静脉血栓防治措施： 术后应早期下床活动高危病人，用弹力绷带或弹力袜避免久坐、跷脚，卧床膝下垫枕血液高凝用阿司匹林、复方丹参、肝素、低右预防局部理疗、热敷，禁止按摩、禁止患肢静脉输液术后处理病因与病理： 水电解质的紊乱麻醉面罩下加压呼吸时大量氧气灌入胃内腹部术后持续性幽门痉挛，严重感染和休克等发病后胃壁张力降低，

26、静脉回流障碍，大量体液与电解质进入胃内临床表现：病人觉上腹饱胀感，严重者呼吸急促，烦躁不安，面色苍白频繁、无力的呕吐，呕吐后自觉症状不减轻查体见上腹部膨隆，伴压痛、振水音胃管减压吸出大量胃液，随后腹胀有所减轻急性胃扩张防治措施： 术后保持胃肠减压管的通畅更换大口径胃管，持续34天纠正水电解质紊乱必要时输入适量的全血或血浆 术后处理病因与病理： 继发于尿潴留以膀胱炎最为常见膀胱感染逆行向上，引起肾盂肾炎临床表现：膀胱刺激征:尿频、尿急、尿痛偶有排尿困难如出现发冷、发烧和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染泌尿系感染防治措施： 正确预防和治疗尿潴留，是减少泌尿系感染的关键已感染应碱化尿液，多饮水局部理疗、热敷和口服解痉药物，同时可全身应用抗菌素残余尿50ml以上应留置导尿，并严格无菌技术术后处理病因与病理：外科