内河航道临、跨、过河建筑物(码头、水上服务区)设置

1、许可申请表航道名称：等级：高程系统:项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电话邮政编码受委托人电话邮政编码申请 事 项 情况地点（岸别）结构型式翼墙与码头前沿的夹角（）挖入式与航道中心线距离（米）距交叉口长度（米）与相邻桥梁之间距离（米）拟建码头护岸顶标高（米）拟建码头护岸长度（米）申请设置吊机（台）吊机距河口线距离（米）河面宽度（米）设计最高通航 水位（米）设计最低通航 水位（米）设计河底高程（米）实际河底高程（米）申请理由附 送 资料备注（取排水口、船坞、滑道、装卸设施、专用航道交叉口等其他设施）设置许可申请表航道名称：等级：高程系统：项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人

2、电话邮政编码受委托人电话邮政编码申请 事 项 情况建筑物名称地点岸别取（排）水口结构形式管口直径（米）流量（立方米/秒）伸出岸线距离（米）横向流速 （米/秒）船坞、滑道、装卸设施、栈桥、趸船、护岸等其他设施占用岸线（米）下水方式前沿顶高程（米）纵深（米）距航道中心线距离（米）专用航道交叉道口弯曲半径（米）占用岸线（米）专用航道纵深（米）专用航道口宽（米）专用航道底宽（米）专用航道护岸型式一申请理由一附 送 资 料备注内河航道临、跨、过河建（构）筑物（桥梁）设置许可申请表航道名称：等级：高程系统:项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电话邮政编码受委托人电话邮政编码申请事项情况结构型式地

3、 点轴线的法线与航道中心线的交角）水流横向流速（米/秒）梁底高程跨径（米）左承台顶高（米）右承台顶高（米）净高（米）侧高（米）净宽（米）上底宽（米）斜边水平距离（米）通航孔（个）河面宽度（米）设计最高通 航水位（米）设计最低通航水位（米）设计河底高程（米）实际河底高程（米）与相邻水上过河建筑物的轴线间距与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离一申请理由一附 送 资料备注内河航道临、跨、过河建（构）筑物（跨河缆线）设置许可申请表航道名称：等级：高程系统:项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电话邮政编码受委托人电话邮政编码申请事项情况地点结构型式电压等级（KV）净高（米）左岸塔杆离航道边缘

4、距离（米）右岸塔杆离航道边缘距离（米）河面宽度（米）最高通航水位（米）申请理由附 送 资 料备注许可申请表航道名称：等级：高程系统：项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电话邮政编码受委托人电话邮政编码申请事项情况结构型式地点轴线的法线与水流流向的交角（）用途管道（槽）底高程跨径（米）左墩柱顶标高（米）右墩柱顶标高（米）净高（米）侧高（米）净宽（米）上底宽（米）斜边水平距离（米）河面宽度（米）设计最高通 航水位（米）设计最低通航 水位（米）设计河底高程（米）实际河底高程（米）与相邻水上过河建筑物的轴线间距与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离一申请理由一附 送 资 料备注许可申请表航道名称：等级：高程系统:项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电话邮政编码受委托人电话邮政编码申请事项情况地点结构型式管道用途管（隧）道外径（米）管（隧）道顶标高（米）左岸入土点离航道边缘距离（米）右岸入土点离航道边缘距离（米）河面宽度（米）航槽设计底标高（米）航槽实际底标高（米）最低通航水位（米）申请理由附 送 资料备注通航河流专用航标的设置、撤除、移动以及其他状况改变许可申请表等级:航道名称:项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责