ACS诊疗的现状和挑战-

1、ACS诊疗的现状和挑战浅谈目录2.ACS的治疗现状1.急性冠脉综合征的概述3.ACS的治疗面临的挑战4.遵循指南，规范ACS治疗2002-2030年全球死亡率心血管病居首，中国急性心肌梗死死亡率呈上升趋势2002-2030年，全球死亡原因排序变化1死亡率（1/10万）2002-2011年，中国城乡居民急性心肌梗死死亡率变化趋势21.Colin D.Mathers,et al. PLoS Med. 2006; 3(11):442.2.陈伟伟等,中国循环杂志.2014；29(7):487-491400.2015.015.00320022030缺血性心脏病11脑血管疾病22下呼吸道感染35HIV/A

2、IDS43COPD54急性冠状动脉综合征定义：急性冠脉综合征(ACS)是指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的临床综合征。易损斑块血栓形成内膜增厚动脉粥样硬化形成正常动脉内皮功能不全ACS分类斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血非ST段抬高ST段抬高心肌坏死标记物水平不升高心肌坏死标记物水平升高心肌坏死标记物水平升高不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)急性冠脉综合征（ACS）国内外ACS的诊断存在差异中国ACS临床路径（CPACS）研究与全球ACS注册（GRACE）研究对ACS患者的初始诊断对比。

3、占总患者人数的百分率诊断差别:与医生对心电图和(或)生物标记物的检测和解释的不确定性有关。对初始诊断UA患者未检测生物标记物，可能是造成NSTEMI比例偏低的原因。高润霖，中华医学杂志.2009;89(36):2521-2522400.2015.015.006研究背景：CPACS研究：研究组织了全国18个省(市)、51家医院(其中80为三级医院，20为二级医院)参加，于2004年9月至2005年5月进行了第一期研究，前瞻性地调查了2973例ACS患者的诊断、危险分层及处理的现状。GRACE研究：国际多中心合作的注册研究，全面跟踪美国，欧洲，亚洲，澳大利亚，新西兰等地的154家医院1999-20

4、09年ACS患者数据，院内治疗和出院6个月后的预后，涉及因素广，反应了10年间ACS患者接受治疗的情况。ACS治疗血运重建治疗再灌注治疗：PCI，溶栓，冠脉搭桥术（CABG）等人群：STEMI无再灌注治疗禁忌症；NSTEMI/UA患者有高危特征非血运重建治疗药物治疗人群：低危患者或冠状动脉造影提示不严重的患者；有再灌注禁忌症；未识别的高危患者或患者拒绝再灌注治疗目录2.ACS的治疗现状1.急性冠脉综合征的概述3.ACS的治疗面临的挑战4.遵循指南，规范ACS治疗CPACS研究：国内接受血运重建患者比例低中国ACS 临床路径研究( CPACS) ，一项前瞻性注册登记研究，于2004 年9 月-

5、2005 年5 月间在全国18 个省市，51 家医院之间开展，共入选了2 973例ACS 患者，对于入选患者的诊断、危险因素及诊疗经过等信息进行采集，并将研究结果与指南进行比对介入治疗患者占最终诊断为ACS患者总数的38%2400.2015.015.00912h内接受直接PCI的STEMI患者比例1.高润霖，中华医学杂志.2009;89(36):2521-25222.Bi Y, et al. Am Heart J. 2009;157(3):509-516CPACS研究：高危患者接受血运重建比例低数据来源于CPACS研究：在三级医院，52.7%的ACS患者住院期间接受PCI治疗，其中高危者35.

6、5，中危者49.0，低危者47.5400.2015.015.010高润霖，中华医学杂志.2009;89(36):2521-2522高危患者接受血运重建治疗比例低的可能原因:患者的临床特征复杂部分高危患者存在介入治疗禁忌症医院的资源限制ACS的治疗决策不及时住院期间接受PCI治疗患者（%）中国ACS诊疗模式现状调查：接受血运重建患者比例低研究背景：全国范围内选择有代表性的三级和二级医院，2010年4月-2010年8月期间向各医院负责ACS诊疗的科室负责医生邮寄统一的调查问卷，收回1009份，进行统计分析。1.庞鑫等，临床心血管病杂志。2011;27(7):503-506400.2015.015.

7、011患者比例（%）接受急性再灌注治疗患者1急性期接受再灌注治疗患者1在CPACS研究5年后进行的 中国ACS诊疗模式现状调查发现，急性期接受再灌注治疗的ACS患者比例较之前有所提高，但比例仍然较低。非血运重建治疗的ACS患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想非血运重建患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低既往PCI 患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高 Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:12121215研究背景;数据来自REACH国际注册研究，2003-2004年间44个国家共计40450例患者，其中包括5400例门诊病人，分析接受PCI、

8、CABG、药物治疗患者分别接受指南推荐治疗的情况。400.2015.015.012P0.0001P0.00011种抗血小板药：包括阿司匹林，二磷酸受体拮抗剂，双嘧达莫。指南推荐用药：1.任何抗血小板药 2.阻滞剂 3.ACEI或ARB 4.他汀类或其他降脂药指南推荐用药1种抗血小板药物CPACS研究:ACS患者药物治疗与指南 存在较大差距高危患者中仅有35%出院时给予四类指南推荐用药随访6个月及1年，药物使用率降低400.2015.015.013Bi Y, et al. Am Heart J. 2009;157(3):509-516数据来源于CPACS研究出院时使用指南推荐药物：1.任何抗血小

9、板药 2.阻滞剂 3.ACEI或ARB 4.他汀类或其他降脂药高危患者出院时指南推荐用药比例随访至1年，除了阻滞剂， 其他指南推荐药物的使用都有降低，最显著为氯吡格雷 （下降25%）ACS治疗的现状小结我国ACS患者血运重建比例低，多使用非血运重建治疗国内患者接受血运重建比例低高危患者接受血运重建比例低非血运重建ACS患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想指南推荐药物使用率较低高危患者出院时用药率低目录2.ACS的治疗现状1.急性冠脉综合征的概述3.ACS的治疗面临的挑战4.遵循指南，规范ACS治疗非血运重建患者一年内死亡风险是血运重建患者的1.7倍1年内累积死亡率（%）协变量Cox风险比例模型

10、分析HR=1.70, P50%的高危NSTEACS患者，通过Cox模型，对比血运重建治疗患者和非血运重建治疗患者一年内的死亡风险，发现非血运重建治疗患者的死亡风险是血运重建治疗患者的1.7倍（P75岁的患者占40% 1糖尿病：心梗患者中合并糖尿病患者占29%2心衰：中国ACS患者中合并心衰患者占31%31.Alexander KP,et al. Circulation. 2007;115(19):2549-2569.2.Gore MO,et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5(6):791-797.3.Wang N, et al. Int J C

11、ardiol. 2012;160(1):15-19.400.2015.015.018GRACE：高危患者接受血运重建治疗的比例低，非血运重建治疗需引起重视接受PCI比例（%）即使在造影发现明显病变的患者中，也有10%-20%的人因各种原因未行PCI在造影发现三支病变的患者中，有25%的人因各种原因未行PCIK A A Fox, et al. Heart. 2007;93(2):177-182.400.2015.015.019GRACE评分高危者早期抗血小板治疗不充分GRACE评分高危者早期（初始24小时内）抗血小板治疗不充分，氯吡格雷使用不足60%，显著低于中/低危Banihashemi B

12、Am Heart J,2009;158:917-24400.2015.015.020研究背景：本研究旨在采集NSTE-ACS患者中氯吡格雷及GpIIb/IIIa抑制剂的单独或联合使用情况。纳入GRACE研究中2003-2007年的5806例NSTE-ACS患者，依据血运重建和非血运重建情况以及GRACE评分低危、中危、高危将患者分层，采集用药数据。初始24小时药物使用率（%）ACS治疗中的挑战小结非血运重建患者依然存在高风险非血运重建ACS患者院内和一年死亡率高非血运重建患者TIMI大出血风险与血运重建患者无显著差异，不容忽视合并高危因素患者接受非血运重建治疗比例高合并高危因素的ACS患者临床

13、比例高高危患者接受血运重建比例低高危患者早期抗血小板治疗不充分目录2.ACS的治疗现状1.急性冠脉综合征的概述3.ACS的治疗面临的挑战4.遵循指南，规范ACS治疗基于风险评估对ACS患者进行分层，选择治疗策略Pham PA et al. Vasc Health Risk Manag.2011;7:551-67.缺血风险评估（TIMI评分，Grace评分）CRUSADE出血评分危险分层，识别高危人群血运重建高危因素：高龄、女性、基线贫血、低体重、慢性肾病、既往卒中、糖尿病史、高血压史、基线ST段变化治疗策略非血运重建(PCI,CABG,溶栓)(药物治疗)400.2015.015.023TIMI

14、评分：评估缺血风险1.Antman EM, et al. JAMA. 2000; 284(7):835-42.2.Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-426.项目符合不符合65岁1分0分至少具有3项冠心病危险因素*1分0分既往冠脉狭窄50%1分0分就诊ECG有ST段改变1分0分既往24小时内至少2次心肌缺血症状发作1分0分血清心肌标志物升高1分0分7天内服用过阿司匹林1分0分这7项独立的危险因子各对应1分，各项分值相加即为TIMI评分*注：冠心病危险因素包括：冠心病家族史；高血压；高血脂；糖尿病；目前仍在吸烟评分越高，达到复合

15、终点（全因死亡，心梗，以及严重反复心肌缺血以至于急诊血运重建）的危险度越高，提示预后不良400.2015.015.024GRACE评分方法这8项独立的危险因子各项分值相加即为GRACE评分400.2015.016.025急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识组, 中华内科杂志. 2009; 48(9): 793- 798.危险级别GRACE危险评分院内死亡(%)低危108 1403危险级别GRACE危险评分出院至6个月的死亡(%)低危88 1188GRACE研究表明，对于院内死亡风险，GRACE评分模型具有良好的预测性能其他研究进一步证实，GRACE评分模型对于出院后6个

16、月及一年的死亡和再发心梗风险也有很好的预测价值实际观察到的死亡率（%）最佳契合斜线预测的风险度Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-426.GRACE评分：评估缺血风险400.2015.015.026CRUSADE评分：预测ACS出血风险Subherwal S, et al. Circulation. 2009 ;119(14):1873-82.CRUSADE出血评分计算器/index.html400.2015.015.027抗栓治疗是ACS治疗重要部分抗栓治疗监护和一般治疗抗心肌缺血治疗其他药物治疗血运重建治疗抗血小板治疗抗凝

17、治疗监护和一般治疗：UA/NSTEMI患者应立即卧床休息，给予持续心电监护，给氧、镇静等处理；STEMI患者应积极院前救护抗心肌缺血治疗：可选择硝酸酯类、受体阻断剂、CCB等药物血运重建治疗：只要没有血运重建禁忌症，在强化药物治疗的同时，根据造影结果，选择PCI或CABG的血运重建策略其他药物治疗：调脂药物400.2015.015.028王吉耀 内科学 第二版 人民卫生出版社 294-313 所有ACS患者应给予至少12个月双联抗血小板治疗UA/NSTEMI指南PCI指南中国:2012年2013年UA/NSTEMI指南ACCF/AHA:STEMI指南ESC: 2012-2014 ACS诊疗指南

18、更新2014年STEMI指南ACCF/AHA:血运重建指南ESC/EACTSNSTE-ACS管理指南AHA/ACC:中华心血管病杂志. 2012;40(5):353-367.中华心血管病杂志. 2012;40(4):271-277. Jneid H, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-681. Badano LP, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-2619.OGara PT, et al. Circulation. 2013;127(4):e362-425.Amsterdam EA, et al. J A

19、m Coll Cardiol. 2014;64(24):e139-228Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 ;35(37):2541-619.400.2015.015.029血运重建ACS患者的抗血小板治疗直接PCI前，给予162-325mg阿司匹林（ B ）；PCI术后，应继续使用阿司匹林。（ A ）对于STEMI患者，应尽早或在直接PCI时，给予负荷剂量P2Y12受体抑制剂。（ B ）直接PCI置入支架（裸支架或药物洗脱支架）的STEMI患者应 给予1年P2Y12受体抑制剂。（ B ）2013年ACCF/AHA STEMI指南2014年AHA/ACC NSTE-ACS指南OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140.Amste