慢性阻塞性肺疾病

1、慢性阻塞性肺疾病 chronic obstructivepulmonary disease慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease）是一种具有气流受阻特征的肺部疾病，是终末细支气管的气道弹性减弱 充气 过度膨胀肺容量增大或同时伴有气管壁结构的破坏慢性支气管炎是copd最主要的原因，其次是支气管哮喘，支气管扩张，肺纤维化慢性支气管炎、肺气肿患者，肺功能检查出现不完全可逆的气流受限时则诊断COPD。如只有慢性支气管炎或（和）肺气肿而没有气流受限时，则视为COPD的高危期。 注意:支气管哮喘是一种可逆性的气流受限,故不属于COPD。病因与发病机制外

2、 因 吸烟 感染 职业因素 理化因素 空气污染 过敏 内 因呼吸道及局部防御功能降低 自主神经功能紊乱 COPD病理改变慢支炎：支气管粘膜上皮细胞变性、坏死、溃疡形成，纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、部分脱落，基底膜变厚、坏死，炎症细胞浸润。以浆细胞和淋巴细胞为主，急性发作期可见大量中性粒细胞。主要的病理改变为慢性支气管炎及肺气肿的病理改变肺气肿：肺过度膨胀，弹性减退，肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡。 COPD的症状和体征慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷出现逐渐加重的呼吸困难早期无明显体征 虽病情变化可出现桶装胸 晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁 和/或焦虑生活质量下降

3、，甚至丧失劳动能力COPD病程分期急性加重期： 指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热。稳定期： 指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。并发症慢性呼吸衰竭：在急性加重时发生，有低氧血症+高碳酸血症。自发性气胸：突发加重呼吸困难+鼓音+胸片有气胸征象。慢性肺源性心脏病：COPD肺动脉高压右心室肥厚，最终发生右心衰。残气量(RV)深呼气后肺内剩余的气量。反映了肺泡静态膨胀度，具有稳定肺泡气体分压的作用，减少了通气间歇对肺泡内气体分压的影响。限制性疾患残气量与功能残气量减少，阻塞性疾病则增高.肺活量(VC)是指在不限时间的情况下，一次最大吸气后

4、再尽最大能力所呼出的气体量，这代表肺一次最大的机能活动量,COPD患者肺活量减低胸部X线检查早期可无异常肺纹理增粗、紊乱肺气肿征象。主要用于确定肺部 并发症及鉴别其他肺部疾病。其 他 检 查血常规 有感染时：白细胞增高，核左移痰检 痰培养可检出致病菌（常见的病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌）血气分析 判断低氧、高碳酸血症 、酸碱平衡失调及判断呼吸衰竭的类型 早期无异常 随着病情变化可出现血氧分压降低 二氧化碳分压增高 出现代偿性呼吸酸中毒 ph降低血气分析pH：正常值为 7.357.45，平均为7.4。 动脉血氧分压(PO2)：正常值：80-100mmHg动脉血二氧

5、化碳分压（PCO2）：正常值3545mmHg 动脉血氧饱和度（SaO2）：正常值95%98%。剩余碱 （BE） 3COPD：轻度: 正常进展: PO2，PCO2正常或型呼吸衰竭、呼碱；型呼吸衰竭：换气功能障碍，PO260mmHg，PCO2正常或下降（低氧性呼吸衰竭）严重: PaO2，PaCO2型呼吸衰竭、呼酸；型呼吸衰竭：通气功能障碍PO250mmHg（高碳酸低氧性呼吸衰竭） 治疗要点避免诱因支气管舒张剂祛痰、镇咳、平喘控制感染：有效抗生素家庭氧疗康复训练LTOT的指征: PaO255mmHg或SaO2 88%，有或没有高碳酸血症 PaO2 55-60mmHg或SaO2 88% ，并有肺动脉高

6、压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症一般资料患者 ：杨子森；性别 ： 男；年龄： 70岁；入院日期：2013.10.4；入院方式：轮椅主要诊断：COPD急性加重期、 型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、肺性脑病简要病史摘要20年前出现咳嗽、咳痰、喘息，加重3天，于10月4日轮椅推入呼吸内科病房，于2013年10月4日11：00主因进行性意识障碍，咳嗽无力，痰液不能咳出，入内2科护理护理评估症状和身体评估症状：呼吸困难，咳嗽咳喘，有痰不能咳出 身体评估：T36.8，P80次/分，R24次/分，BP135/76mmHg呼吸浅快，桶状胸，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱，呼气延长，散在干、湿罗音心率80次/分，房扑

7、律 腹软辅助检查胸部X线：肺纹理增粗、紊乱，肺气肿征象白细胞：10.6白蛋白：28.8 血钾：3.49 健康史既往史：否认肝炎，结核，过敏史，有高血压病史4年个人史：未到过疫区，吸烟史20年，现已戒烟5年遗传史：否认遗传史 心理社会状况感觉知觉正常，焦虑心理护理诊断清理呼吸道无效 与痰液粘稠、排痰不畅、不会有效咳嗽有关。气体交换受损 与肺组织弹性降低、通气功能障碍、残气量增加有关。自理能力缺陷 与病人卧床、不能自主活动有关 焦虑 皮肤完整性受损的危险 与组织水肿、病人卧床有关营养失调 低于机体需要量 与食欲降低、摄入减少、呼吸困难、痰液增多有关 活动无耐力 与小气道阻塞、慢性肺功能受损有关。知

8、识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关潜在并发症 低氧血症、酸碱平衡失调、慢性肺源性心脏病、自发性气胸护理目标病人排痰较前顺利，呼吸道保持通畅病人会进行深呼吸及有效咳亲属会进行胸部叩击焦虑情绪缓解，增强战胜疾病的信心病人无褥疮的发生 减轻组织水肿亲属能了解家庭氧疗的方法和注意事项预防并发症的发生及其造成的损害深呼吸、有效咳嗽和正确排痰1坐位，身体稍前倾2进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气35秒3连续23次短促有力的咳嗽，使痰液排出。 4用手按压上腹部，也可帮助拍痰胸部叩击方法：(一)病人侧卧位，叩击者手呈覆碗状，肩部放松，以手腕力量叩击，自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击，每次叩击13分钟，

9、每分钟120180次。注意事项：叩击过程中密切观察患者生命体征及意识的变化;餐后两小时内禁止叩击；叩击时避开乳房、心脏和胸骨脊椎等部位；叩击完毕鼓励患者咳嗽，有气管插管或气切患者，需在执胸部叩击后，立即吸痰。气体交换受损室内保持适宜的温湿度预防呼吸道感染持续低流量吸氧进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体征的变化呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼: 缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，呼气时将口唇缩成吹笛状，同时收缩腹部，将气体缓慢从口呼出 深吸缓呼，吸气和呼气时间比为1：2或1：3，每次1020min，每日2次，争取成为自然呼吸习惯室内保持适宜的温湿度根据病人呼吸情况合理应用呼吸机，做好呼吸机相关护

10、理持续低流量吸氧（COPD长期CO2潴留，通过缺氧刺激呼吸中枢，而持续低流量吸氧，维持PaO2在60mmHg以上，既能改善组织缺氧，也可防因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢，非控制性高流量吸氧可削弱颈动脉窦对呼吸中枢的反射刺激，从而减少通气量，加重CO2潴留，引起肺性脑病）进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体征的变化呼吸功能锻炼膈式或腹式呼吸经鼻腔缓慢吸气，腹部隆起 呼气时，腹部下陷自理能力缺陷加强基础护理，做到三短六洁与病人多沟通，了解病人的需要消除病人的依赖心理鼓励做一些能力范围允许的活动，对病人的进步及时予以肯定焦虑鼓励病人表达自己的感受，承认病人的感受，对病人表示理解讲解疾病相关

11、知识，加强沟通，耐心解释与疏导，善于观察，耐心倾听，加强与病人及家属的沟通。建立良好，互信的护患关系，促进病友与家属之间的相互支持与帮助。对病人所提出的问题给予明确，有效，积极的信息有感染的危险 严格无菌操作，消毒隔离制度。监测生命体征体温的变化。保持环境整洁，个人物品专用，接触病人前后洗手。关注化验及痰培养的结果。做好尿管的护理，防泌尿系相关感染。注意保暖，防呼吸道感染。养成良好的个人卫生习惯。在医生指导下合理应用抗菌素。皮肤完整性受损的危险保持病人床单位的干燥，整洁，无渣屑做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。翻

12、身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压。持续应用气垫床，尽量抬高水肿部位遵医嘱应用脱水利尿药。活动无耐力； 营养失调； 知识缺乏循序渐进的增进活动，以恢复体力增加抵抗力慢阻肺病人合理的饮食： 足够的热量、蛋白质、适宜的水分、纤维素避免引起便秘的食物避免引起腹胀的食物少食多餐，细嚼慢咽向病人讲解慢阻肺的主要临床表现，发生发展过程和原因，并发症，治疗经过健康指导疾病知识指导心理疏导饮食指导康复锻炼家庭氧疗让病人及家属了解吸氧的目的及必要性。告知病人吸氧时注意安全，严禁烟火，防止爆炸。氧疗装置要定期更换、清洁和消毒护理效果的评价病人能否掌握呼吸肌功能锻炼方法病人的自理能力得到锻炼病人家属了解胸部叩击

13、的方法及注意事项病人呼吸道通畅病人的心理状态得到调节谢 谢慢性阻塞性肺疾病 chronic obstructivepulmonary disease慢性阻塞性肺疾病 患者的护理慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺（COPD）是一种以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿关系密切。当慢支、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、不完全可逆时，才可以诊断为COPD。慢性支气管炎（简称慢支） 指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作的慢性过程为特点。诊断标准：每年咳嗽、咳痰或伴喘息，发病持续3个月，连续两年或以上，并排除其他心肺疾患。

14、COPD的严峻形势与病因WHOCOPD占所有死因的第4位大约50%的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和吸烟密切相关 45岁后的患病率随年龄迅速增长 中国农村慢性病死亡率的COPD的危害性2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD每年COPD可能影响多达6亿人据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因我们看到的只是冰山上的一角COPD是“沉默的疾病”COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上可能与下列因素有吸烟：为重要的发病因素，烟草中的焦油、尼古丁和氢

15、氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低而致感染。职业粉尘和化学物质：可损伤气道黏膜，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，易并发感染。感染：长期、反复病毒或细菌等感染，可破坏气道正常的防御功能，损伤细支气管和肺泡。 阻塞性肺气肿（简称肺气肿） 指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）膨胀并伴有气道壁的破坏，肺弹性减退及肺容量增大的一种疾病。典型临床表现：逐渐加重的呼吸困难和肺气肿体征。【护理评估】（一）健康史 询问？慢支、肺气肿病人吸烟史和慢性咳嗽、咳痰病史。？职业性质和工作环境中有无接触职业粉尘和化学物质。？生活居住环境是否长期有空气污染。？发病

16、是否与寒冷季节或气候变化有关。（二）身体状况（1）症状：1）慢性咳嗽：冬春寒冷季节明显，体位改变有阵咳。2）咳痰：颜色、性状3）气短或呼吸困难：逐渐加重4）喘息和胸闷二）身体状况（2）体征：早期无明显体征 典型者：肺气肿征 视：桶状胸。 触：触觉语颤减弱。 叩：过清音，肺下界和肝浊音界下移。 听：双肺呼吸音减弱，呼气时间延长，心音遥 远，合并呼吸道感染时可出现干、湿啰音（3）并发症： 自发性气胸、慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心 脏病、肺性脑病（原有的呼吸衰竭症状加重并出现神经精神症状如神志恍惚、嗜睡或谵妄、四肢抽搐甚至昏迷等。 ）三）心理-社会状况 由于病程长、疗效差、长期治疗增加家庭的经济负担，

17、病人和家属极易出现焦虑和抑郁的心理状态；家属对病人的关心和支持不足，以及医疗费用保障不足，会使病人产生悲观、绝望等心理。（四）辅助检查 1血常规RBC，HB。感染时WBC，N。2X线检查肺纹理粗乱，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，两肺野透亮度增加。3肺功能检查第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少FEV1/FVC70%；最大通气量减少MBV 80%。 ，残气量增加，残气量占肺总量的比值增加RV/TLC40% 。4动脉血气分析低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaO260mmHg伴或（不伴）PaCO250mmHg时，提示呼吸衰竭。【治疗要点】慢性支气管炎1.稳定期治疗病人教育，戒烟；

18、药物治疗（抗炎、解痉、祛痰）；家庭氧疗；加强营养。2.急性加重期的治疗控制感染，祛痰、镇咳，解痉、平喘等重症患者可使用糖皮质激素。肺气肿：者应加强呼吸功能锻炼，改善肺功能。【护理问题】1清理呼吸道无效与肺部感染、痰液黏稠有关。2气体交换受损 与肺部感染、通气与换气功能障碍有关3活动无耐力与低氧血症、营养不良有关。4焦虑与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。5潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、呼吸衰竭等【护理措施】（一）一般护理家庭氧疗指导让病人及家属了解吸氧的目的及必要性。告知病人吸氧时注意安全，严禁烟火，防止爆炸。氧疗装置要定期更换、清洁和消毒1休息与体位早期活动应量力而行，以不引起疲劳、不

19、加重症状为度。病情严重时应绝对卧床休息，取半卧位或坐位。冬季注意保暖。2饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。注意少食多餐、多饮水（二）病情观察监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。定期监测动脉血气分析、水、电解质、酸碱平衡变化。密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。（三）对症护理（四）治疗配合1.氧疗护理 遵医嘱给予氧疗。 对COPD病人提倡长期家庭氧疗。 呼吸衰竭者，应持续低流量（12L/min）、低浓度（25%29%）吸氧。 2用药护理镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免

20、呼吸抑制和咳嗽反射。呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。 支气管舒张剂：沙丁胺醇、氨茶碱缓释片。祛痰剂：盐酸氨溴索、复方甘草合剂。3呼吸功能锻炼腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟78次，每次1020min，每日2次，反复训练。缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气（缩唇呈吹口哨样），吸与呼时间之比为1：2或1：3。五）并发症护理1肺性脑病绝对卧床休息，呼吸困难严重者取半卧位，有意识障碍者，使用床档及

21、约束带防止坠床，必要时专人护理。密切观察病情变化，定期监测动脉血气分析，遵医嘱持续低流量、低浓度吸氧并应用呼吸兴奋剂。2自发性气胸若病人突然出现胸痛、咳嗽、呼吸困难加重，提示自发性气胸，应立即报告医师并协助处理。根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，并及时配合医生进行有 关处理。 观察患者呼吸、脉搏、血压及面色变化。 胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。六）心理护理 护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。 七）健康指导1疾病知识指导 向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素。告知病人