流行性出血热-Gsl

1、流行性出血热（Epidemic hemorrhagic fever，EHF）主任医师 郭少林2022/8/241 流行性出血热是由病毒引起的、经鼠传播的一种自然疫源性疾病，是中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病。鼠类为其自然宿主和主要传染源。 病理特征：全身小血管和毛细血管广泛损伤。 临床特征：发热、低血压、休克、充血出血、急性肾功能损害。一、概 述2022/8/242 根据我国出血热的主要传染源种类不同，本病可分为姬鼠型和家鼠型两种主要类型，其中黑线姬鼠为姬鼠型出血热的主要宿主动物和传染源；褐家鼠为家鼠型出血热的主要宿主动物和传染源。通过多年研究，已经基本明确了我国存在姬鼠型、家鼠型和

2、家鼠姬鼠混合型 3 种疫区。一、概 述2022/8/243 1982年流行性出血热（EHF）被世界卫生组织（WHO）定名为肾综合征出血热（HFRS），不同的国家有自己的命名：俄罗斯称出血性肾病肾炎（HNN），韩国称韩国出血热（KHF），瑞典称地方性良性肾病（NDN），芬兰和南斯拉夫称流行性肾炎（ EN）等。 该病病死率高，危害较大，是国家重点防治的传染病之一。一、概 述2022/8/244 19311932年在黑龙江下游中、苏边境盆地的入侵中国的日本军队和苏联军队中发生流行性出血热，以后在苏联与满洲里交界处和黑龙江流域每年都有暴发流行。 1935年日本士兵在我国东北森林草原地带发生流行性出血热

3、,曾误诊为“出血性紫斑”、“异型猩红热”、“急性肾炎”和“出血性斑疹伤寒”等 。 1938年7月在绥芬河流域的二道岗，有20名日本士兵患流行性出血热，当时称“二道岗热”。 1939年912月日本骑兵在孙吴演习，20人患HFRS，6人死亡，当时称“孙吴热”。二、简 史2022/8/245 1940年在黑河附近日本士兵236人患HFRS，死亡26人，当时称“黑河病”。同时期在日本驻军所在地，如永安、三江、北安、横道河子和延边等，均有HFRS发生，延边当时称间岛，当地称HFRS为“ 间岛热”。 1941年日本军队曾报告，在出兵中国东北的百万日军中，约有万人患流行性出血热，病死率高达30% 。有文献记

4、载，在黑龙江流域东北支流一带，在一百万日本军队中发生了1.2万例流行性出血热病人 。 1942年虎林发生102例流行性出血热，死亡15人，当时称“ 虎林热”。 1942年日本陆军军医部将上述不同名称的疾病 ，统称为流行性出血热( EHF)。1950年黑龙江省发生18例病人后，我国年年都有EHF疫情。二、简 史2022/8/246 1、基本特征：肾综合征出血热病毒（HFRSV）属于布尼亚病毒科（Bunyaviridae）汉坦病毒属（Hantavirusgenus），统称汉坦病毒（Hantaviruses, HV），血清/基因分型至少20多个。汉坦病毒对脂溶剂和常用消毒剂敏感，如：氯仿、乙醚、丙酮

5、、甲醛、戊二醛、乙醇、碘酒、次氯酸钠、过氧乙酸、碘氟等，在酸性（pH10% 5%1%新疆西藏四川贵州海南广东广西云南河南江苏安徽湖北台湾福建江西湖南 宁夏山西陕西 辽宁上海天津黑龙江山东青海甘肃北京河北浙江吉林内蒙古重庆1无发病2022/8/24232022/8/24242004年辽宁、黑龙江、山东、吉林、河北和陕西6省病例数达到全国病例数的79%。2022/8/24256、时间分布 一年四季均可发病，但不同年代、不同类型疫区和不同地理景观的流行季节不完全相同： 姬鼠型疫区发病季节高峰每年 10月至翌年1月 家鼠型疫区发病季节高峰每年35月 混合型疫区发病季节高峰每年冬、春四、流行病学2022

6、/8/24261950-2004年全国HFRS发病2022/8/242719502004年肾综合征出血热的发病率和病死率2022/8/2428姬鼠型HFRS流行季节特点2022/8/24292022/8/2430家鼠型HFRS流行季节特点2022/8/2431混合型HFRS流行季节特点2022/8/24322022/8/24337、人群分布 性别分布：人群自然隐性感染率，姬鼠型(1.47%；1.09%)和混合型疫区(4.18%；3.06%)男性高于女性；而家鼠型疫区(4.64%；5.62%)则女性高于男性。 年龄分布：姬鼠型和姬鼠型为主混合型疫区，以1645岁人群隐性感染率较高，16岁以下较低

7、；姬鼠型和家鼠型混合型疫区，以36岁以上人群隐性感染率较高，015岁的也有较多感染。 职业分布： 农民隐性感染率最高7.46%，工人2.25% ，学生最低1.90%，其它职业感染者较少。四、流行病学2022/8/24342022/8/24352022/8/2436卫办疾控发201238号 2012年3月22日卫生部办公厅下发了关于做好手足口病等重点传染病防治工作的通知 。通知说：今年以来，全国法定传染病疫情形势总体平稳，但手足口病发病数、重症数和死亡数较去年同期上升明显，局部地区流感样病例聚集性疫情常见，布病、出血热等人畜共患传染病依然处于较高发病水平，传染病防控工作形势十分严峻。为进一步做好

8、手足口病等重点传染病防控工作，保护人民群众生命安全和身体健康，现提出以下工作要求。 2022/8/2437 一、强化政府责任，加强对传染病防控工作的领导 地方各级卫生行政部门要强化传染病防控属地化管理责任，在当地政府的统一领导下，加大投入力度，针对辖区重点传染病与影响传染病流行的重点危险因素，制订防控方案，建立监督检查制度，明确检查内容和标准，定期组织开展重点传染病防控工作督导检查。要进一步完善部门合作机制，开展学校常见传染病和人畜共患传染病的联防联控。 2022/8/2438 二、加强监测报告，切实做好传染病疫情调查处置工作 各级疾病预防控制中心要进一步完善传染病疫情网络直报系统，确保疫情报

9、告渠道畅通，不断提高疫情报告质量。要加强传染病疫情预警预测工作，在学校、托幼机构、建筑工地、农贸市场、流动人口聚居地等重点地区和人群中开展主动监测。要进一步加强病原学检测工作，为传染病防治决策提供科学依据。一旦发现传染病疫情，要及时开展流行病学调查，采取果断措施加以控制，防止疫情扩散蔓延。中国疾病预防控制中心要进一步加强对各地传染病监测、预警、调查处置工作的支持和指导。2022/8/2439 三、加强科学防控，切实落实各项重点防控措施 手足口病高发地区，要会同有关部门加强对托幼机构和学校儿童的晨午检制度、环境消毒等工作的督导检查，认真做好手足口病和其它出疹性疾病的鉴别诊断，提高疫情报告的准确性

10、。流感样病例聚集性疫情频发地区，要切实做好疫情分析、实验室检测，并采取有针对性的措施，有效控制疫情蔓延。布病高发地区，要继续加强与畜牧部门合作，促进畜间布病防治工作，要做到早期发现并规范治疗病人，减少慢性化。出血热发病水平较高的地区，要加强对人间、鼠间出血热疫情监测，做好流行病学调查和暴发疫情处置，在重点地区及重点人群开展免疫预防工作，积极协调有关部门开展防鼠、灭鼠活动，有效降低鼠密度。登革热输入疫情风险较高的地区，要认真做好疫情和蚊媒密度监测，主动搜索可疑发热病例，积极开展灭蚊工作。2022/8/2440 四、加强预检分诊，坚持做好传染病病人医疗救治工作 各级医疗卫生机构要按照传染病防治法的

11、要求，认真做好传染病疫情的登记报告工作，要贯彻落实医院感染管理办法及相关技术规范和标准，严格执行传染病预检分诊制度，坚持做好肠道门诊、发热门诊工作，切实落实消毒隔离等医院感染控制措施。要根据当地防病治病的需要，加强能力建设，组织开展专业人员培训，改善危重病人救治的设施条件，切实加强医疗服务质量管理，提高临床诊断和救治水平，重点加强EV71型手足口病重症患儿的早发现、早诊断、早报告、早救治工作，减少重症和死亡病例的发生。2022/8/2441 五、改善城乡卫生环境，大力开展爱国卫生运动 各地要结合爱国卫生月主题活动，深入开展全国城乡环境卫生整洁行动，进一步加大环境卫生整治力度，抓紧清理卫生死角，

12、清除暴露垃圾和污水坑塘，清除蚊虫孳生地，做好改水改厕和粪便无害化处理，切实搞好家庭、居民区以及中小学校、托幼机构卫生，切断传染病特别是肠道和虫媒传染病传播途径。2022/8/2442 六、加强宣传教育，做好传染病疫情风险沟通工作 各地要广泛开展多种形式的健康教育活动，普及重点传染病防治知识，指导公众做好个人卫生防护，积极倡导科学、文明、健康的生活方式，提高公众的防病意识和自我保护能力。要及时、准确、客观地发布疫情及防控工作信息，充分发挥12320、互联网、热线电话等媒介的重要作用，正确引导媒体舆论，及时消除谣言传播，争取新闻宣传主动权，保证重点传染病疫情防控工作平稳顺利。 2022/8/244

13、3流行性出血热临床类型潜伏期：839d，一般为2周。典型病例具有三大主症（发热、出血、肾损）和五期经过（发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期）轻型病例中毒症状轻微，无低血压休克期和少尿期。重型病例高热，中毒症状重，发热期和低血压休克期重叠或发热期、低血压休克期和少尿期重叠，病死率较高。非典型病例仅有发热期和多尿期，直接进入恢复期，或早期采取抗病毒治疗和合理的预防性治疗可使患者越期 。这些病例均需经特异性方法检测才能确诊。五、临床表现和治疗原则2022/8/24441、发热期临床表现： 热度 病人常以畏寒起病，继之发热38以上，可高达41.5，甚至体温计到头。这样的患者多表现为重病容、疲

14、倦无力和厌食，热度越高，病情越重；也有部分患者体温达不到38。 热程 多为37天，热程越长，病情越重，超过10天者应考虑有继发感染，高热不退者多见于危重病人。有的患者以低热，胃肠道前驱症状开始。轻型患者热退后病情减轻；中、重型患者热退后病情加重。 热型 以稽留热和弛张热为主，少数为单峰型或不规则热型。高热稽留型患者，病情较重。五、临床表现和治疗原则2022/8/2445三红：主要见于面、颈、前胸部皮肤充血潮红，呈现“酒醉貌”。三痛：多有头痛、腰痛、眼眶痛或全身痛。 头痛 多为前额、颞部痛。 腰痛 以两侧肾区为主，有压痛、扣击痛或自感隐痛。腰背剧痛或腰如断开一样的疼痛，多提示后腹膜及肾周有严重渗

15、出和水肿。 眼眶痛 眼球转动时往往更痛。渗出重者，常有复视、畏光或视力模糊。五、临床表现和治疗原则2022/8/2446 醉酒貌2022/8/2447胃肠症状 有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆、烦渴等。神经系统症状 危重病人可出现兴奋、失眠、谵语、烦躁、嗜睡或朦胧状态，有的抽搐。毛细血管充血、水肿、出血 为早期特殊表现，咽部、软腭、硬腭、颊部、舌、齿龈粘膜可见出血点，球结膜和睑结膜可见点状或片状出血。有的患者发生鼻出血、咯血、呕血、便血、腹腔出血、尿血或阴道出血。但家鼠型出血热腔道出血较少，临床表现较轻。五、临床表现和治疗原则2022/8/2448出血：球结膜出血、水肿2022/8/2

16、449出血：口腔粘膜出血2022/8/2450粘膜三红：软腭、悬雍垂、咽后壁轻者网状充血，重者高度充血，舌尖及舌乳头充血、潮红，有的患者在发热末期舌质红燥明显；眼结膜充血，其特点是血管弯曲、怒张、鲜红。三肿：3病日即可出现。因血浆渗出于血管之外，所致球结膜、眼睑水肿和面部浮肿。其中，球结膜水肿程度，常能反映血管损害和血浆外渗的程度。球结膜水肿突然加重，常是低血压休克来临的先兆皮下出血点和淤斑：以腋下和腋前线最多，其次是前胸、肩背部等为索条状或抓痕样细小出血点，重症病例可见淤斑或注射部位出现地图样出血斑 。肾脏损害 ：一般在12病日即可出现。主要表现有蛋白尿、血尿、管型尿和少尿。五、临床表现和治

17、疗原则2022/8/2451出血：腋下出血2022/8/2452出血：软腭出血点2022/8/2453出血：口、鼻、球结膜出血2022/8/2454EHF患者死亡后尸检脑图像大脑脑回血管普遍扩张，充血2022/8/2455出血：后背搔抓样出血2022/8/2456出血：胸前搔抓样出血2022/8/2457左上肢呈明显的融合片状及点状出血2022/8/2458临床表现大片瘀斑出血：皮下淤血2022/8/24592、低血压休克期临床表现： 多出现在退热前12天或退热同时血压开始下降，轻者持续数小时，重者可达数天，通常持续13天。持续时间的长短，既取决于病情的轻重，也取决于治疗是否及时，救治是否得当

18、。一般情况下，病情越重，低血压休克持续时间越长，肾功能损害也越重。 除上述症状外出现血压下降、心功能改变、心跳加快、心律不齐，末梢循环不良五、临床表现和治疗原则2022/8/24603、少尿期临床表现： 概念：少尿倾向为24小时尿量少于1000ml者；少尿为24小时尿量少于500ml；无尿为24小时尿量少于50ml。 少尿期一般出现在68病日，通常持续25天，可出现神经系统、消化系统症状和酸中毒的一系列表现，重症尿中有膜状物排出。 不怕1、2、3，就怕4、5、6，难过7、8、9。五、临床表现和治疗原则2022/8/2461尿膜状物提示肾损害程度严重2022/8/24624、多尿期临床表现： 概

19、念：多尿为24小时尿量超过3000mL。 少尿期末尿量逐渐增多，24小时尿量2000mL为进入多尿期，多发生在911病日，一般尿量在40006000mL，患者尿量和多尿持续时间与肾脏损伤程度有关，肾脏损伤越严重，尿量越多，持续时间越长。此期可发生脱水和电介质紊乱。5、恢复期临床表现： 多数患者从病后34周开始恢复，肾脏功能逐渐恢复，尿量逐渐恢复正常，临床症状逐渐消失，病人体力也逐渐恢复。五、临床表现和治疗原则2022/8/2463记忆要诀：高热面红醉酒貌头痛腰痛像感冒皮肤粘膜出血点恶心呕吐蛋白尿2022/8/2464体温中毒症状出血肾损害休克轻型39轻仅有出血点轻无中型39-40 较重、水肿重

20、明显出血明显尿蛋白+以上HR5日；尿闭2日BUN42.84心衰、肺水肿、脑水肿、脑出血、脑疝非典型38 不明显散在出血点尿蛋白无2022/8/2465出血：肾脏出血2022/8/2466姬鼠型和家鼠型流行性出血热特点比较 野鼠型 家鼠型 流行病学特点 冬峰为主 春峰为主 临床表现 热程 36天 短？长？ 五期经过 多明显，重叠 多不全 血管损害 多严重 较轻 肾脏损害 较重 轻 肝脏损害 少 常见（80%以上） 病情病型 重型多见 重型较少 并发症 多且严重 少 病死率 高 低2022/8/2467治疗原则 “三早一就”即早发现、早休息、早治疗、就近治疗，临床实践证明能够减轻重要器官出血，减少

21、并发症，缩短病程，提高治愈率和降低病死率，是本病预后好坏的决定因素。 合理的体液疗法 对症治疗五、临床表现和治疗原则2022/8/24681 诊断依据1.1 流行病学史1.1.1 发病前 2 个月内有疫区旅居史。1.1.2 发病前 2 个月与鼠类或其排泄物（粪、尿）、分泌物等有直接或间接接触史或可疑接触史。1.2 临床表现1.2.1 发热，可伴有乏力、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等消化道症状。1.2.2 充血、渗出和出血等毛细血管损害表现：人面潮红、颈潮红、和胸部潮红（三红）即“酒醉貌”，头痛、腰痛和眼眶痛（三痛）,球结膜充血、水肿、皮肤出血点，重者可有腔道出血。1.2.3 低血压休克。1.2.4

22、肾脏损害：尿蛋白、镜下或肉眼血尿，尿中膜状物，少尿或多尿。1.2.5 典型病程分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期（五期经过）。六、诊断标准2022/8/24691.3 实验室检测1.3.1 血常规（早期三高一低） 发热期外周血白细胞计数增高和血小板减少，出现异形淋巴细胞；血液浓缩（低血压休克期）或血液稀释（少尿期）。1.3.2 尿常规 尿蛋白阳性，可出现镜下血尿、管型尿。可有肉眼血尿和尿中膜状物；尿沉渣中可发现巨大的融合细胞。1.3.3 血生化检查 血肌酐、尿素氮升高。1.3.4 血清特异性 IgM 抗体阳性。1.3.5 恢复期血清特异性 IgG 抗体滴度比急性期有4 倍以上增高

23、。1.3.6 从患者标本中检出汉坦病毒 RNA。1.3.7 从患者标本中分离到汉坦病毒。六、诊断标准2022/8/2470实验室检查血中异型淋巴细胞尿中膜状物2022/8/24712 诊断原则 根据流行病学史、临床表现和实验室检查等进行诊断。3 诊断标准3.1 疑似病例 1.1.1 和（或）1.1.2，同时具备1.2.1 和（或）1.2.2 者，且不支持其他发热性疾病诊断者。3.2 临床诊断病例 疑似病例，同时具备1.2.3、1.2.4、1.2.5、1.3.1、1.3.2、1.3.3 中至少一项者3.3 确诊病例 临床诊断病例或疑似病例，同时具备1.3.4、1.3.5、1.3.6、1.3.7

24、中至少一项者。六、诊断标准2022/8/2472发热期：与上感，败血症，急性胃肠炎、钩体病等鉴别。休克期：与其他感染性休克（如流脑、败血症、毒痢等）鉴别。少尿期：与急性肾炎及其他原因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。出血期：流脑、消化性溃疡出血、血小板减少性紫癜和其他原因所致DIC鉴别。七、鉴别诊断2022/8/2473发热性疾病诊断方法 分类鉴别法：标准选对，分门别类； 结论假定法：一见钟情，步步为营； 归纳总结法：特征聚齐，深信不疑； 逐一排除法：大浪淘金，去伪存真。2022/8/2474误诊现状平均误诊率为28.64%省级医院误诊率为51.95%（146/281）市级医院误诊率为45.41%（

25、965/2125）县级医院误诊率为11.49%（298/2593）原因：-医院越大专业划分越细，导致医师对非本专 业的疾病不熟悉。 -本病与职业及生活环境关系密切 -大医院接收的非典型及危重病例较多2022/8/2475 采取以灭鼠、防鼠为主的综合性防治措施。接种疫苗为主，灭鼠、防鼠为辅的综合性防治措施 预防原则消灭传染源切断传播途径保护易感人群八、预防措施2022/8/2476消灭传染源灭鼠：着重消灭主要宿主动物，降低鼠密度； 春秋两季流行高峰到来前开展灭鼠； 可用鼠药或鼠夹等工具灭鼠。灭螨：可用杀虫药物。 八、预防措施2022/8/2477消灭传染源 疫区灭鼠后搜集的鼠尸和染疫的实验动物应

26、处死焚烧或将鼠尸深埋地下。 焚烧法：放在特制的动物焚烧炉内及时焚烧。 深埋法：远离水源和住宅50m以上，一般鼠尸放完后，距地面3050cm即可，在鼠尸上撒一层0.51cm厚的漂白粉 填平土踩实。八、预防措施2022/8/2478切断传播途径 流性出血热的预防应着重避免与其宿主动物接触，或防止媒介昆虫叮咬。 对实验用大白鼠、小白鼠、金黄地鼠、长爪沙鼠和家兔等，必须定期进行汉坦病毒的血清学监测，一旦出现血清抗体阳性时，要将全部动物火焚或深埋；所有设施，包括垫料及房间等，用过氧乙酸熏蒸或甲醛、高锰酸钾熏蒸消毒，并增设严密的防鼠设施后，才能引进未感染的动物。八、预防措施2022/8/2479 切断传播

27、途径一般性预防 1.食物储存方法得当，避免受到鼠的污染，剩饭剩菜加热后食用； 2.在野外工作（施工及宿营地区）时采取必要的防护措施； 3.不要在谷场中睡觉或休息； 4.不要在住房周围堆积草堆或谷堆； 5.不要用手抓拿老鼠；八、预防措施2022/8/2480切断传播途径一般性预防 6. 在打扫有老鼠活动的房屋时，应尽量避免尘土飞扬形 成气溶胶，并要戴口罩，避免吸入病毒颗粒； 7.搞好环境卫生； 8.改善住房条件；八、预防措施2022/8/2481切断传播途径切断传播途径 加强个人生物安全防护 1.发热期病人存在病毒血症，检验人员在采血等样品、处理样品及做试验时，应戴口罩和乳胶手套或一次性手套。 2.在现场和实验室接触鼠，为防鼠咬伤或其排泄物、分泌物污染伤口或吸入而