痛风问卷调查表格-患者版本

1、痛风患者基本情况调查表（一）各位患者或朋友：大家好！为了解痛风患者临床现状，更好地帮 助服务大家治疗痛风，特制定此调查表。非常感谢您在百忙之中填写 此问卷，在答题之前请您仔细阅读以下填表须知：1.本表内容仅作为 数据统计，不作为个人信息公布。2.所选项只描述个人感受，故请您 在选项前据实填写，如无特殊说明那么为单项选择，多项选择无效。我们非常重 视每位患者及家属的珍贵意见，期待您的参与！谢谢您真诚的合作！ 一、基本情况调查表 TOC o 1-5 h z .您的性别：男（）女（）。.年龄：20 岁（）、40岁（）、60岁（）、90岁（）。.民族：汉族（）、蒙古族（）其他 o.身高：cm、体重 k

2、g、腰围 cm。.文化程度：文盲/小学（）、初中（）、高中/技校（）、大学及以上（）。.饮酒史 年；每天饮酒量 两；每周次数 次。.吸烟史 年。.职业：工人（）、农民（）、个体（）、教师医生（）、公务员（）、无业（）、其他（ ）o.既往是否患有高血压：是（）、否（）、不详（）o既往是否患有糖尿病：是（）、否（）、不详（）o.既往是否患有高脂血症：是（）、否（）、不详（ ）o.既往是否有肾脏疾病，特别是尿路结石：是（）、否（）、不详（ ）o.既往是否有脑血管疾病：是（）、否（）、不详（ ）o既往是否有痛风家族史：是（）、否（）、不详（ ）o.月经期是否绝经（女性患者填写）是，绝经年龄（周岁）;否

3、（）。.既往是否长期进食内脏、啤酒、海鲜：是（）、否（）。.每天饮水量 ml；小便次数 次二、疾病相关资料.首次出现疼痛的时间一年月日；能清楚（大概）月。.近一年痛风发作（复发）的次数：1 （）、2 （）、3 （）、4 （）、5 （）、6 （）、其他（）次。.当前痛风发作是否为首发：.当前痛风发作的诱因:知道（.有无痛风石：有（）、5.疼痛的部位：脚蹲趾（）、踝关节（肘关节（）、膝关节（.最近一次尿酸测定多少（mmol/L；是首发（）、否（）o）；不知道（）0E （）o）、手指（）、腕关节（）、）、其他部位（）0）mmol/L；如果有最高是多少（）8.疼痛的程度:012345678910不痛：

4、（0）非常痛（10）备注：疼痛采取VAS评分（疼痛模糊评分）：3分以下表示轻微疼痛, 能忍受；4-6分表示中度疼痛并轻微影响睡眠，尚能忍受。7-10分表 示重度疼痛，难以忍受，影响睡眠，食欲。三、痛风的相关治疗 TOC o 1-5 h z .既往痛风发作是否治疗：是（）具体用药：中药;西药：秋水仙碱（）;止痛药（）；激素（）；其他（）o.痛风发作缓解后（即为不痛后）是否继续治疗：是（）具体用药：中药;西药：秋水仙碱（）；止痛药（）；激素（）；苯漠马隆（）;非布司他（）；别喋醇（）;碳酸氢钠片（）;其他（）.你自己认为治疗痛风疼痛的药物有哪些？具体用药：中药;西药：秋水仙碱（）;止痛药（）；激素

5、（）;苯澳马隆（）；非布司他（）；别喋醇（）；碳酸氢钠片（）;其他（）.你认为治疗痛风是否需要降低尿酸？否（）；那么不填下面内容是（）具体用药：中药；西药：秋水仙碱（）;止痛药（）；激素（）；苯澳马隆（）;非布司他（）;别喋醇（）;碳酸氢钠片（）;其他（）.你认为治疗痛风需要用多久的药物? TOC o 1-5 h z 具体用药：中药;西药：秋水仙碱（）；止痛药（）;激素（）;苯澳马隆（）;非布司他（）;别喋醇（）;碳酸氢钠片（）；其他（）o四、生活指导L你认为治疗痛风是否需要定期检查相关指标：是（）；否（）是，具体工程：血常规（）;血尿酸（）；血糖（）;血脂（）；尿常规（）；肾功能（）；泌尿系彩超（）；其他（）o.你认为治疗痛风需要多长时间检查相关指标？ 月.你认为痛风病人是否需要控制饮食？否（）是（），怎么控制 海鲜（），啤酒（），火锅（）,内脏（），豆类（）；其他（）o.你认为痛风发作时是否该需要吃药降尿酸治疗？是（）否（） 是具体用药：中药;西药：秋水仙碱（）;止痛药（）;激素（）;苯滨马隆（）;非布司他（