生理起搏新进展课件

1、生理性起搏新进展 -最小化心室起搏 1近50年来的心脏起搏循证医学结论对生理性起搏有了再定义： 传统右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房颤动原因之一 鼓励自身传导、防止不同步、恢复同步性是心室起搏的三大策略 减少不必要的心室起搏, 选择性部位起搏, CRT治疗是实现生理性起搏的三大治疗原则关键：鼓励自身传导+模拟正常心脏除极顺序2MOST 试验:DDDR模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的2.6倍Risk of HFHCumulative % Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=

2、0Within 95% confidence生理性起搏的临床需求: 降低心衰住院率Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-29373MOST 试验:当VP40%时, 右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰风险增加54% (up to 40%VP)Risk of HFH5Cumulative % Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95% confidence生理性起搏的临床需求: 降低心衰住院率Sweeney MO, et al. Ci

3、rculation 2003;23:2932-29374Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937MOST研究 : DDDR + VP %越大 = AF的风险越大Randomized to DDDR mode, baseline QRSd 120 ms生理性起搏的临床需求: 减少房颤的发生52007 ESC 心脏起搏及CRT指南在此次的心脏起搏指南中，针对病态窦房结功能不全的患者在选择起搏治疗方案时，明确提出了MPV概念及最小化心室起搏的治疗策略（MPV= Minimization of Pacing in Ventricular)6ESC

4、明确提出：病窦的病人，应该选择具有最小化右室起搏功能的双腔起搏器78CharacteristicsDanish studyPASECTOPP起搏适应征SNDSND and AVBSND and AVB随机入组病人数2254072568平均随访 (years)5.5 1.5 6.4 起搏模式 AAI vs. VVIDDDR* vs. VVIR* DDD/AAI vs. VVI(R) 相比心室起搏生理性起搏在以下方面具有优势:生活质量和功能状态NASND 病人: yesAVB 病人: noNo心衰YesNoNo房颤YesNoYes中风及栓塞YesNoNo死亡率YesNoNo病人交叉及退出VVI t

5、o AAI/DDD: 4%AAI to DDD: 5%AAI to VVI: 10%VVIR* to DDDR*: 26% VVI(R) dropout: 7%DDD/AAI dropout: 25%AHA/ACC/HRS 2008 对5个大型随机临床试验进行分析 (1)SND indicates sinus node dysfunction, AVB = atrioventricular block, AAI = atrial demand, VVI = ventricular demand, and DDD = fully automatic.R* added to pacing mode

6、 designation indicates rate-responsive pacemakers implanted in all patients.Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162. Figure 3.(table continues)9CharacteristicsMOSTUK-PACE起搏适应征SNDAVB随机入组病人数20102021平均随访 (ye

7、ars)2.8 3 起搏模式 DDDR vs. VVIR* DDD(R) vs. VVI(R)相比心室起搏生理性起搏在以下方面具有优势:生活质量和功能状态YesNA心衰MarginalNo房颤YesNo中风及栓塞NoNo死亡率NoNo病人交叉及退出VVIR* to DDDR*: 37.6%VVI(R) to DDD(R): 3.1%DDD(R) dropout: 8.3%SND indicates sinus node dysfunction, AVB = atrioventricular block, AAI = atrial demand, VVI = ventricular demand

8、, and DDD = fully automatic.R* added to pacing mode designation indicates rate-responsive pacemakers implanted in all patients.Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162. Figure 3.AHA/ACC/HRS 2008 对5个大型随机临床试

9、验进行分析 (2)10结论：只有Danish试验证实：基于AAIR的起搏方式是最好的，相比DDDR起搏方式，可以降低房颤，心衰住院率和全原因死亡率而其他四个试验均使用DDDR起搏，由于没有很好的控制不必要的心室起搏，所以得出的结果除适度降低房颤外，对心衰住院率和全原因死亡率没有显著性差异11SAVE PACe 研究：新英格兰医学杂志九月六日最新发表既然上述回顾性研究中证实，右室心尖起搏百分比的增加会带来房颤及心衰危险性的增加，那么是否右室心尖起搏百分比的降低同样意味减少房颤及心衰危险呢？12SAVE PACe 研究证实：起搏行业唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实：减少不必要的右室起

10、搏可以减少持续性房颤相对风险40%13 SAVE PACe 研究：方法 病人: 1,065个病窦病人,房室传导正常,QRS正常 随机分组: 传统DDDR组(535):固定的AV间期(出厂值, 120-180 ms) 有减少心室起搏功能的DDDR组(530) EnRhythm 起搏器 (MVP) EnPulse (Search AV+) Kappa (Search AV)Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Dis

11、ease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.14 SAVE PACe 研究：结果 病人: 7212 岁; EF = 5810% 随访时间: 1.71.0 年 (研究委员会提早中断了研究) 起搏百分比(中位数): 传统DDDR组 vs.有减少心室起搏功能的DDDR组心房: 71% vs.70% (p=0.96)心室: 99% vs.9.1% (心室起搏减少了90%, p0.001)Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation

12、 in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.15心房、心室起搏百分比（中值） 16SAVE PACe 研究结论：与传统双腔起搏组相比：在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV +,Search AV ,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏试验组的持续性房颤风险性相对降低40%试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤 引起的射频消融治疗和心衰住院率17 “ SAVE PACe是第一个证实了：对于病窦的病人，新型的双腔起搏技术要明确地优于传统、过时的起搏技术 。 “ 尽管有对回顾性分析呈

13、固有的怀疑态度（针对Most亚组的结果），但我想此次SAVE PACe试验的结果将彻底的结束这个怀疑论，根据循证医学的指导原则，由于右室起搏所具有的潜在危害性，对于病窦病人的治疗将会朝着更为积极的减少不必要右室起搏的方向发展” . - from SAVE PACe 试验主研究者 Michael O. Sweeney M.D.18 “对于需要植入双腔起搏器,并且有自身AV传导的病人来说,需要使病人的心室起搏比 例最小化”For patients who need a dual chamber pacemaker, efforts should be made to program the dev

14、ice to minimize the amount of ventricular pacing when atrioventricular conduction is intactAHA Science Advisory Circulation, January 17, 2005 Clinical Needs for Redefining Physiologic Pacing: 生理性起搏再定义： 美国心脏学会, 循环杂志, 2005年1月17号19鼓励房室自身传导, 减少不必要右室心尖部起搏目前临床常用的方法: AAI起搏: 设定长的AV间期: 自动调节AV间期: Search AV, S

15、earch AV+ 以及其他AV 滞后功能4 创新的起搏模式: MVP20从理论上说,在有房室自身传导的起搏器病人中, AAI(R)起搏模式是鼓励房室自身传导, 完全避免右室起搏的最佳方法，Danish试验就验证了这个观点但在美国和加拿大, AAI(R)起搏器只在1%的病人中使用 (Gillis, PACE, 2006)21AAI(R) 起搏的局限性:AAI(R) 模式起搏虽然维持了正常的房室激动顺序，但却需要持续的保持房室的正常传导窦房结功能不全的病人可能会进展为房颤和房室传导阻滞心室起搏在以下情况下是必要的阵发或永久性房颤拌有心动过缓房室传导阻滞22AAIR 起搏的局限性 在病窦患者中，完

16、全性AVB的发生率临床研究平均随访时间AVB的发生率发生率/年Rosenqvist 19892(literature review)3 yearsMedian 2.1%(0-11.9%)Median: 0.6%(0-4.5%)Kristensen 200135 years8.8%1.7%Andersen 199748 years3.6%0.6%Brandt 199255 years8.5%1.8%Sutton 198663 years8.4%2.8%Rosenqvist 198672 years4.0%2.0%Rosenqvist 198585 years3.3%0.7%Hayes 19849

17、3 years3.4%1.1%虽然AVB的年发生率(1-2%)不是很高，但如发生了, 具有很大的危险性(包括晕厥)23DDDR 固定长AV 间期：不完美的选择不能最大程度的减少不必要的心室起搏房间的传导延时（最长可达到200ms），将占用原本AV传导的时间，从而使长AV间期不再鼓励自身下传长AV间期限制了现有DDDR模式的运作降低：阻滞频率，增加心房总不应期，从而降低了心室的高频率跟踪能力使模式转换功能受到影响或者使房颤的监测受到影响容易因一个室早引发室房逆传跟踪，破坏房室同步24“ 该试验证实：即使通过最大延长AV间期，鼓励自身传导，也不能完全减少不必要的心室起搏，及其带来的负面影响 ” -

18、 引自 ACC/AHA/HRS 2008 指南25AAIR 组：AF发生率7.4% DDDRlong-AV-delay 组：17.5%DDDR short-AV-delay 组：23.3% AAIR组 DDDR-long-AV-delay 组 DDDR-long-AV-delay 组 DDDR-s-AAIRNielsen JC et al. A Randomized Comparison of Atrial and Dual-Chamber Pacing in 177 Consecutive Patients With Sick Sinus Syndrome. J Am Coll Cardio

19、l 2003;42:614 2326 38个病窦病人入组，植入DDDR起搏器 AV间期为固定300ms 3个月，12个月随访观察 10/38 个病人经过24小时Hoter记录发现：12/38个病人每日平均VP计数超过1万 5/10的病人发现与室房（VA）同步相关的持续性起搏器介导的心律失常- 被ACC/AHA/HRS2008 指南引用27鼓励房室自身传导, 减少不必要右室心尖部起搏目前临床常用的方法: AAI起搏: AV阻滞风险 设定长的AV间期:不可能降低vp%和房颤风险 自动调节AV间期: Search AV, Search AV+ 以及其他AV 滞后功能4 新的起搏模式: MVP2829患者，男，57岁，以头晕、黑蒙为主诉如院。临床诊断：窦房结功能障碍；窦性停博；于2007年3月22日植入E2DR01起搏器，情况良好；2007年7月23日常规随访，心室起搏总比例仅为1.5%；进一步分析发现，VS from Search高达98.2%。（见后图） EnPulse真实病例30如没有Search AV+ 的话, VP% 会增加98.2%31临床需求对起搏器功能提出的新挑战有房室自身传导时,提供AAI起搏 (0% 心室起搏)在发生房室传导阻滞(AVB)时, 提供房室顺序起搏(DDD)要考虑选择部位起搏在两者都有的情况下,提供AAI/DD