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文档简介

濮阳市定点医疗机构年审告知单每年6月10日前应提交以下材料：定点医疗机构年审申请表市卫生局颁发的濮阳市装备贵重医疗设备许可证复印件；本年度内食品药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料；医疗机构执业许可证副本原件及复印件；濮阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格年审表申请单位： 申请时间： 濮阳市人力资源和社会保障局制单 位 名 称单 位 地 址上级主管部门医院等级执业许可证号法人代表全年刷卡人数刷卡金额医保负责人联系电话职工情况在职职工总人数：基本 情况卫技人员情况高级职称： 人，中级职称 人，初级职称 人；其中：医生 人，护士 人，医技 人，药师： 人床位情况核定床位数： 实际开放床位数： 急诊观察床位数： 临时观察床位数： 申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日濮阳市人社行政部门审批意见 签字： 年 月 日

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