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文档简介

PAGE PAGE 3宁夏职业健康体检机构资质变更申请表申 请 单 位：（公章） 法定代表人： 填 表 日 期： 宁夏卫生计生委制填表注意事项1、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。2、填写内容应准确，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。3、本申请表除法定代表人签字外，请打印各项内容。变更所需材料：（复印件需加盖公章）书面申请；职业健康体检机构资质证书原件、复印件；医疗机构许可证复印件；组织机构代码证复印件；单位名称、地址变更（包括自身变更、合并等）的，另附当地编制部门或工商行政管理部门出具的证明文件复印件；法定代表人变更的，另附任命文件复印件；法人身份证复印件；事业单位法人证书复印件。单位名称单位性质地址成立日期注册金费法定代表人职务联系人职务电话传真邮政编码申请职业健康体检服务项目申请单位法定代表人：（签字）年月日申请单位：（公章）年月日

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