腹腔镜下结肠脾曲解剖分离的要点与技巧

1、腹腔镜下结肠脾曲解剖分离的要点与技巧结肠脾曲的胚胎发育和解剖特点胚胎发育过程中，中肠旋转后由其系膜与其后的组织（系膜或壁层腹膜）融合形成，称Toldts筋膜，其中潜在的间隙称Toldts间隙。手术沿此间隙分离可避免组织损伤和出血。在Toldts线处切开侧腹膜后，只需轻柔分离就能将左半结肠向中线侧翻转，进入无血而充满疏松结缔组织的Toldts筋膜间隙，从而保留结肠系膜及其后方肾前筋膜的完整性，维护肿瘤学安全；又能做到基本无血的操作，符合微创外科的原则。经典的左半结肠切除术正是在结肠系膜后外侧的Toldts筋膜间隙中进行的，这一解剖操作几乎无血，不危及肠的活力，允许自由移动降结肠。将左半结肠向中线

2、侧翻转，就可观察到光滑的结肠系膜脂肪后面的肾前筋膜覆盖于左肾、输尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指肠和胰腺后方。左侧Toldts间隙，是游离降乙结肠、结肠脾曲及其系膜的天然外科平面。其中线侧界：降乙结肠系膜根腹膜返折；外侧界：左结肠旁沟腹膜返折；头侧界：胰体尾下缘，经此与横结肠后间隙、胰后间隙交通；尾侧界：骶岬（promontory，Prom），并经此与直肠后间隙交通；前界：降乙结肠、结肠脾曲系膜；后界：左侧肾前筋膜。左右结肠后间隙通过横结肠后间隙相连通。腔镜下结肠脾曲分离的Trocar选择、术者站位和患者体位腹腔镜结直肠手术中trocar的选取和数目没有一定之规，根据病灶部位和个人习惯

3、的不同而有所差异，以清晰显示病灶和方便术者操作为原则。通常情况下采用5孔法居多，脐孔上或下缘作为观察孔，置入30或45镜。取脐右侧腹直肌外缘作为主操作孔。左、右锁骨中线肋缘下35cm及右下腹分别戳孔作辅助操作孔。笔者体会不必教条地拘泥于一种模式，根据具体问题具体分析；同时，也不必要过于纠结trocar数目，有时遇到肥胖、有既往手术史、解剖变异、手术暴露有困难的情况，不必勉强操作，而应果断增加trocar，以保证手术安全、避免手术时间过长。如遇患者脾曲过高过短、肥胖、横结肠与降结肠或乙状结肠粘连等困难，可以增加trocar，从小网膜囊径路解剖。必要时术者改变站位交替在患者右侧和两腿之间进行操作，

4、扶镜手也可从脐孔改至右下腹trocar，必要时第一助手也可以由患者左侧换至两腿之间帮助主刀医生暴露脾曲。灵活的换位看似麻烦，但常常可以轻易地化解术中操作的困难。术中患者体位的灵活变换对于腹腔镜手术来讲至关重要。通常采用的体位平截石位。术前护士要将患者下肢用绷带固定，必要时胸部也予适当保护，避免术中因为体位变动致病人移动。解剖横结肠系膜、胰尾、降结肠时采用左高右低头低脚高位，分离胃结肠韧带时改为左高右低头高脚低位。必要时在保证安全的情况下大幅度变换体位，尤其是头低位，有利于改善手术显露、降低手术难度从而缩短手术时间。结肠脾曲分离的解剖顺序和层面走行一般而言，脾曲解剖多是结肠癌的根治性手术，沿着无

5、血管的正确的层面分离，既能减少术中出血，保证术野清晰，也能保证规范的无瘤操作，达到肿瘤根治的目的，也即所谓的CME或结肠癌D3根治术。左半结肠手术的外科平面是位于降乙结肠、结肠脾曲及其系膜与腹后壁之间的左结肠后间隙；位于横结肠左半与胰尾之间的横结肠后间隙；位于横结肠系膜与胃系膜之间的融合筋膜间隙，术中常代之以网膜囊。三者共同形成左半结肠游离的外科平面。左半结肠切除通常有两种手术入路：一种是多数情况下采用的从内及外，自下而上的解剖策略。首先切断肠系膜静动脉后，由助手提起横结肠，术者向上在Toldts间隙里分离横结肠系膜，显露胰尾。然后转至左侧Toldts线，该线是外侧游离降结肠的解剖学标志，为自

6、乙状结肠第一曲外侧与左侧腹壁之间的粘连带至膈结肠韧带的一条“黄白交界线”。粘连带是左结肠旁沟腹膜返折的尾端和结肠外侧解剖的腹膜切开点，由此切开左侧Toldts线，直至切断膈结肠韧带，结肠脾曲即从侧腹壁上松解下来。助手将横结肠向下牵拉，沿横结肠上缘解剖胃结肠韧带，由前向后进入网膜囊，分别切开横结肠系膜、胃结肠韧带，会师于脾下极处，切断脾结肠韧带，将结肠脾曲完全游离。当然，如果是横结肠癌，则需要沿胃大弯侧于胃网膜血管弓外分离，一并切除大网膜；此时，也不必要切断肠系膜下动脉根部，而是切断结肠中血管根部或其左支。第二种入路是从上而下的解剖策略。有些患者曾有上腹部手术史导致局部粘连，也可先从胃结肠韧带分

7、离，解剖出小网膜囊，可能减少胰尾和脾脏损伤的机会。术者对“信封样”Toldts间隙的理解对于认识以上解剖层面至关重要。左侧结肠系膜的后叶由于胚胎时中肠的旋转也与膜后壁腹膜相融合，形成左Toldts筋膜。游离该层筋膜时，要注意剥离层次，尽量在Toldts筋膜和Gerota筋膜之间的间隙内操作，将其完整剥离，过浅则不符合整块切除原则，且容易损伤系膜内血管造成出血等并发症，过深则因剥除了左肾筋膜前叶导致容易损伤左输尿管和左生殖腺血管。分离膈结肠韧带和脾结肠韧带时，将降结肠牵向右下方，牵拉时用力务必轻柔，避免撕裂脾下极包膜导致不得不行脾切除术。分离过程还应注意避免损伤脾曲结肠的血管弓，导致局部血供障碍

8、。术中出血的处理术中出血是腔镜手术中转开腹最常见的原因。一旦出现严重的因脾脏撕裂导致大量的出血，如果经验不是非常丰富，作者建议迅速以纱布压迫后尽快中转开腹。如果有丰富的腔镜结直肠手术经验，可以沉着冷静地应对，此时可以首先尝试腔镜下止血，将电凝功率开大，术者左手持吸引器或纱布，右手用电凝烧灼；如不能奏效，可显露脾下级，在其脏面用Ligasure切断脾脏下极血管分支，造成脾下极的局部梗死，达到止血目的，注意勿伤及胰尾和结肠壁。如果是脾曲癌肿局部外侵，在术前与患者家属充分沟通的前提下，慎重考虑腔镜下联合切脾。止血成功后，建议手术结束前放置左膈下负吸球引流，以免局部积液积血导致术后膈下脓肿并发症。避免不必要的脾曲分离哪些情况下必须松解脾曲？可能需要结肠脾曲松解的手术很多，例如：横结肠癌、降结肠癌、部分乙状结肠癌、多发性结肠癌、溃疡性结肠炎、家族性息肉病、顽固性便秘行结肠全切或次全切除术、脾切除术、胰体尾切除术等等。某些情况下要慎重判断是否需要松解脾曲，例如乙状结