呼吸系统已完成胸腔积液

1、胸腔积液福建省立医院魏硕 男，29岁，胸痛，胸闷一周原因？如何治疗？概 述胸膜腔：潜在的腔隙胸膜疾病：液体、气体、固体胸腔内液体：5-15ml动态平衡：0.5-1L/24h作用：润滑1.胸膜腔内液体由壁层胸膜产生2. 液体主要由壁层淋巴微孔吸收3.脏层胸膜对胸水循环的作用较小stomas美国胸腔积液年发病情况充血性心力衰竭 50 万肺炎性积液 30 万癌性积液 20 万肺栓塞15 万病毒病 10 万肝硬化 5 万胃肠病2.5 万概 述病因和发病机制一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻二、胸膜毛细血管通透性增加 如胸膜炎症（结核病、肺炎）

2、、结缔组织病、胸膜肿瘤。肺梗死、隔下炎症（隔下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）5+5+40-34=16cmH2O病因和发病机制三.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征。急性肾小球肾炎、粘液性水肿四.损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸五.壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等。5+5+30-24=16cmH2O病因和发病机制101、由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，故此胸腔积液是一种常见的全身或局部许多疾病的共同表现，而并非呼吸系统特有疾病。2、胸腔积液可以是单因素也可以

3、是多因素共同作用的结果。一病多因。注意点 渗出液 漏出液结核肿瘤肺炎（肺炎旁积液）肺栓塞结缔组织疾病病毒感染心功能不全肾功能不全肝硬化低蛋白血症上腔静脉阻塞综合征病 因12临床表现积液量不同, 临床表现不同病因不同，其症状有所差别咳嗽胸痛呼吸困难症状症状是变化的, 积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧；速度量性质基础病变症状体征局部叩诊浊音，呼吸音减低；大量积液时纵隔脏器受压，纵隔移位；慢性纤维素性可出现胸廓塌陷，肋间隙变窄。量部位移动度临床表现实验室检查laboratory examine 胸水检查常规检查：外观(包括比重)、细胞计数和分类生化检查：p

4、H、葡萄糖、蛋白质、类脂酶学测定：LDH、ADA、淀粉酶肿瘤标记物：CEA、NSE免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN-细胞学检查：恶性肿瘤细胞病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌诊断性胸腔穿刺和胸水检查一、外观(appearance)1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。 诊断性胸腔穿刺和胸水检查二、细胞 cell1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数500 x106/L。 S增多提示急性炎症;

5、Lc为主为结核或肿瘤; Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4、脓胸：WBC常多达10000 x106/L。5、血性胸水(haemothorax)：诊断性胸腔穿刺和胸水检查6、恶性胸水(malignant pleural effusion)：可以查到肿瘤细胞多次检查可以提高检出率注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。诊断性胸腔穿刺和胸水检查三、PH正常约7.6结核性7.3;脓胸及食管破裂0.5, 蛋白质含量 30g/L, Rivalta试验阳性; 漏出液(transudation)： 蛋白含量1.24mmol/L) ， 胆固醇含量不高 见于胸导管破裂;2

6、、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)： 胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞） 胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性胸腔积液.诊断性胸腔穿刺和胸水检查七、葡萄糖(glucose) 正常人：胸水中与血中含量相近； 漏出液与大多数渗出液含量正常； 脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可200U/L,胸水/血清0.6。 恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。感染、结核时45U/L，结核性胸膜炎时100U/L（癌性一般20g/L,胸水/血清CEA 1 胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物联合检测多

7、种肿瘤标志物，可提高阳性检出率诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查漏出液渗出液病 因心衰、肝硬化、肾病等结核、肿瘤、胶原病等外 观清晰或透明清晰或浑浊凝固性一般不凝固常自行凝固比 重1.0161.018Rivalta试验+蛋白含量30g/L30g/L葡萄糖含量常60mg%(3.3mmol/L)60mg%（3.3mmol/L）细胞计数0.1109/L0.5109/L细 菌无有可能找到胸水LDH200IU/L200IU/L胸水LDH/血清LDH0.60.6胸水蛋白/血清蛋白0.50.5诊断胸部X线检查少于200ml难以作出诊断；200500ml时仅显示肋膈角变钝；积液增多时呈外高内低弧

8、形阴影： 第4前肋以下为少量积液； 第4至第2前肋之间为中量积液； 第2前肋以上为大量积液。胸部X线：右侧胸腔积液诊断右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影肋膈角变钝影像诊断X线大量胸腔积液诊断液气胸诊断 胸部CT：右侧胸腔积液诊断B超示胸腔积液影像诊断定位、定量、引导穿刺诊断四、胸膜活检(pleura biopsy)五、胸腔镜或开胸活检六、支气管镜（咯血或气道阻塞）2022/8/2536诊断与鉴别诊断确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因三步骤：2022/8/2537区别漏出液和渗出液 漏出液渗出液外观清澈透时、不凝固透明或混浊或血性，可自行凝固比重1.0181.018蛋白质30

9、g/L30g/L细胞数500106/L500106/L胸腔积液/血清蛋白0.50.5胸腔积液/血清LDH0.60.6LDH200U/L或小于血清正常值200U/L或大于血清正常值高限的2/3高限的2/3Light标准胸水/血清蛋白比例0.5胸水/血清LDH比例0.6胸水LDH （血清参考值高限的2/3）（凡符合上述任何1条者可诊断为渗出液）目前认为：Light标准区别漏出液和渗出液最为可靠，准确率可达99区别漏出液和渗出液 渗出液 漏出液结核肿瘤肺炎（肺炎旁积液）肺栓塞结缔组织疾病病毒感染心功能不全肾功能不全肝硬化低蛋白血症上腔静脉阻塞综合征病 因诊断结核性胸腔积液恶性胸腔积液年 龄青少年多见

10、中老年多见发 热多见且呈规律性少见且不规则胸 痛随胸水增加而减轻多持续性或进行性加重PPD试验多（+）多（）胸水量少至中等，多为单侧大量或双侧，多增长快胸部CT可能有肺结核灶可能有肿瘤病变胸水外观多为草绿色，偶见血性血性多见，也可草绿色结核性胸腔积液恶性胸腔积液胸水pH常7.30常7.40胸水葡萄糖含量60mg%(3.33mmol/L)60mg%(3.33mmol/L)胸水LDH(乳酸脱氢酶)500IU/L500IU/L胸水CEA（癌胚抗原）20ug/L20ug/L胸水ADA（腺苷脱氨酶）45U/L45U/L胸水沉渣可见细菌可见肿瘤细胞胸膜活检干酪样肉芽肿肿瘤组织抗结核治疗有效无效诊断治疗一、

11、结核性胸膜炎1、一般治疗2、胸腔排液3、抗结核化疗4、糖皮质激素应用全身结核中毒症状严重、大量胸水时1 首次排液量不超过700ml。2 以后每次抽液量不超过1000ml3 大量胸腔积液每周抽液23次4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、 心悸、面色苍白、脉细）。注意事项治疗原则(the principle of treatment) 控制感染 引流 促使肺复张，恢复肺功能漏出性胸腔积液：主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。类肺炎性胸腔积液和脓胸恶性胸腔积液1、全身化疗：部分小细胞肺癌；2、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者；3、胸腔局部化疗4、胸腔内注入生物免疫调节剂治疗胸膜粘连术：主要用于恶性胸腔积液、乳糜胸等 ，其原理