中国高血压防治指南解读-瑞金医院-初少莉

1、中国高血压防治指南解读(2010年修订版)上海交大医学院 附属瑞金医院 上海市高血压研究所 高血压科初 少 莉主 要 内 容流行病学现状高血压的评估高血压的治疗总结中国高血压流行病学变化趋势患病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南我国高血压流行病学和防治状况 目前全国有高血压患者至少2亿人， 每5个成年人中有1人患有高血压。我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、

2、治疗率和控制率调查我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率 治疗率 控制率 我国高血压患者知晓率，治疗率和控制率低但都有一定的进步中国高血压流行病学变化趋势我国高血压控制率落后于发达国家Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（%）我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平全国居民营养与健康状况调查2002年*中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐农村城市g/d推荐*高

3、钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素日平均钠和钾摄入量中国与日本或美国中年男性比较钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国 K/Na=0.15日本 K/Na=0.23美国 K/Na=0.45中国高血压的特色新指南体现的中国特色60%盐敏感型、高钠低钾饮食特点关联性:心血管死亡半数与高血压有关高血压主要并发症为脑卒中指南中引用的大型临床试验中国独立进行的临床试验 Syst-China, STONE, CNIT, FEVER, CHIEF, PATS 中国参与的国际临床试验PROGRESS, HYVET,

4、ADVANCE, 不同人群中的临床试验 老年人：HYVET, Syst-China, STONE 卒中史：PATS, PROGRESS, ProFESS 冠心病：TIBET, APSIS, TIBBS, HOPE, EUROPA, ONTARGET, ALLHAT 糖尿病：UKPDS, ADVANCE, ACCORD, 主要内容流行病学现状高血压的评估高血压的治疗总结高血压的诊断性评估确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因，明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 9

5、0 1级高血压(轻度) 140159 9099 2级高血压(中度) 160179 100109 3级高血压(重度)160 100单纯收缩期高血压140 130/80mmHg D 135/85mmHg N 125/75mmHg24h 130/80mmHg D 135/85mmHg N 120/70mmHg夜间血压相关定义夜间血压下降百分率： (白天均值夜间均值)/白天平均值 X 100% SBP与DBP不一致时，以SBP为准 杓型血压：夜间血压下降百分率10-20% 非杓型血压：夜间血压下降百分率20%晨峰血压起床后2h内的SBP均值夜间睡眠时的SBP最低值(包括最低值在内1h的平均值)，35m

6、mHg为晨峰血压增高。实验室检查的更新2005年指南2010年指南基本项目血生化全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图血生化；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图更加重视对心血管危险因素的检测实验室检查的更新（续）2005年指南2010年指南推荐项目 超声心动图 颈动脉和股动脉超声、 餐后血糖（FBG6.1mmol/L） C反应蛋白（高敏感） 微量白蛋白尿（DM必查） 尿蛋白定量（若尿检阳性者） 眼底检查 胸片 ABPM 超声心动图 颈动脉超声 餐后血糖（FBG6.1mmolL） 同型半胱氨酸 尿白蛋白定量（DM 必查

7、项目） 尿蛋白定量（尿常规蛋白阳性者） 眼底 胸片 脉搏波传导速度（PWV） 踝臂血压指数（ABI）更加重视对心血管危险因素的检测高血压患者心血管风险水平分层 血压(mmHg)1级2级3级SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110I无其它危险因素低危中危高危II12个危险因素中危中危很高危III3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害IV并存临床情况、糖尿病很高危很高危很高危其它危险因素和病史糖尿病定义为很高危影响高血压患者心血管预后的重要因素高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟IGT（P2h BG 7.8-11.0

8、 mmol/L）和/或 IFG（FBG 6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄10mol/L-心血管危险因素删掉：缺乏体力活动、CRP新增新增变化影响高血压患者心血管预后的重要因素 LVH： EKG：S-L38mv 或 Cornell2440mmmms， UCG: LVMI：男125,女120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm,或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用） 踝/臂血压指数0.9（*

9、 选择使用） 估算的肾小球滤过率降低（eGFR133umol/L ; F124umol/L 蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病：FBG：7.0mmol/L ( 126mg/dL) P2h BG：11.1mmol/L( 200mg/dL）、HbA1c 6.5%伴临床疾患（原为并存的临床情况，ACC） 糖尿病原为单独一列，现并入伴临床疾患一列新增主要内容流行病学现状高血压的评估高血压的治疗总结高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包

10、括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是“心血管综合征”的概念治 疗 目 标标准目标：在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆

11、性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。根据国情设定两个治疗目标治疗目标值 治疗目标：最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险 综合治疗：所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及 各种并存的临床疾病细化降压目标2005年2010年一般高血压患者140/90140/90高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压冠心病-130/80高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中- 140/90 ？ 老年高血压SBP150SBP150降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患

12、者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压常用降压药种类的临床选择+：适用； - ：证据不足或不适用；：可能适用； *：袢利尿剂； *：螺内酯：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压。 分 类适 应 症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB老年高血压、周围血管病、ISH、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常, 心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速-度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、心

13、绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB&ACEI适应症得到扩展新增4项新增4项2010年版中国高血压防治指南推荐ARB用于高血压伴冠心病的治疗高血压伴冠心病患者的治疗：伴稳定性心绞痛的高血压, 可应用的药物还有ARB(ONTARGET)伴ST段抬高心肌梗死的高血压，早期ARB等可显著降低心血管事件的发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血

14、压、左心室功能障碍或糖尿病患者。中国高血压防治指南。2010年ARB治疗各阶段冠心病患者得到国际指南的认可2007AHA缺血性心脏病高血压治疗指南根据冠心病的不同阶段进行推荐Rosendorff C, et al. Circulation. 2007;115(21):2761-88. 冠心病不同阶段首选药物高冠心病危险#ACEI，ARB，CCB，噻嗪类利尿剂或联合稳定性心绞痛阻断剂+ACEI或ARB不稳定心绞痛/非ST段抬高型心梗阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI或ARB*ST段抬高型心梗阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI或ARB*缺血性心衰ACEI或ARB+阻滞剂+醛固酮拮抗剂+

15、利尿剂#糖尿病、慢性肾病等；*如既往心梗，高血压持续存在，左室功能障碍或心衰，或糖尿病 AHA：美国心脏协会HOPE研究:雷米普利的心血管保护作用雷米普利, n=4645; 安慰剂, n=4652MI, 卒中, 心血管死亡心血管死亡MI卒中22%P0.00126%P0.00120%P0.00132%P0.001%相比安慰剂雷米普利治疗危险性降低%Yusuf S., et al. N Engl J Med 2000;342:145153-ONTARGET: 主要终点事件8542817777787420705185768214783274737095患者例数替米沙坦雷米普利随访时间（年）16871

16、703二者联合850281337738737570221718The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547-59.累积危害发生比例替米沙坦雷米普利替米沙坦+雷米普利对于主要心血管事件，美卡素与雷米普利具有同样的保护作用*复合心血管终点 =心血管死亡率, 非致死性心肌梗死, 因充血性心力衰竭入院, 非致死性卒中HOPE研究的主要终点 (心血管病因导致的死亡, 心肌梗死, 卒中)The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:154759心血管死亡心肌梗死卒中充血性心力衰竭入院复合心

17、血管终点*次要复合心血管终点发生率 (%)美卡素 (80 mg) + 雷米普利 (10 mg)雷米普利 (10 mg)美卡素 (80 mg)ONTARGET中HOPE终点: 美卡素=13.9%, 雷米普利=14.1%, 美卡素+雷米普利=14.1%HOPE 主要终点事件: 雷米普利=14.0%, 安慰剂=17.8%选择单药或联合降压治疗流程图BDAC确诊高血压血压160/100mmHg; 或低危患者血压160/100mmHg ；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者 对象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降压药，如可乐定等第三步注：第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者

18、，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。 C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B A+D+C+A+DC+A+BA+D+FF联合治疗单药治疗强调起始联合联合治疗方案推荐参考明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类DDD-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类DD噻嗪类DD+保钾DD中枢作用药+BD-CCB+噻嗪类DDD-CCB+阻滞剂代谢综合征 (MS)流行病：我国MS患病率随着年龄增加而升高，至65岁达高峰，50岁之前男性高于女性，而50岁之后则相反；存在显著地区差异，北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于农村(9.7% vs 4.6%)诊断标准：腰围，M90 cm, F85 cm; BP130/85 mmHg，或有高血压病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 1.04 mmol/L; 空腹血糖 6.1 mmo