高血压患者健康管理服务规范培训

1、新建路社区卫生效力中心高血压患者安康管理效力规范.2021版新根本框架效果目的血压控制率高血压随访表安康体检筛查流程随访流程管理目的管理率、规范管理率患者筛查人群管理高危人群管理患者随访管理分类干涉转诊指征血压分级规范发病危险要素危险度分层根底知识效力对象效力内容效力流程考核目的附 件高血压安康管理效力规范辖区内35岁以上原发性高血压患者、高血压高危患者安康体检表.新特点1.简单明了，易操作2.取消了一、二、三级管理，保管普通管理、规范管理3.添加了高血压“高危人群管理4.筛查流程、随访流程要求详细5.年度评价表格化，易操作、更规范按照流程图、随访表要求管理高危、正常高值人群至少每半年丈量1次

2、血压。.一、根本概念一高血压诊断规范 高血压，是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压丈量，均到达收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg。 根据病因：原发性高血压 继发性高血压.二分级与分层1、高血压分级：按表1血压程度的定义和分类规范进展诊断分级。表1 血压程度的定义和分类( mmHg )类别收缩压舒张压正常血压120和80正常高值120139或8089高血压140或901级高血压(轻度)140159或90992级高血压(中度)160179或l001093级高血压(重度)180或110单纯收缩期高血压140和90 假设患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,那么以较高的分级为

3、准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压程度分为1、2、3级。 .表2 高血压危险分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP140159或DBP90992级SBP160179或DBP1001093级SBP180或 DBP110无其他危险因素12个危险因素 3个危险因素或 靶器官损害或糖尿病 并存临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危.高血压的病因遗传要素其他要素 体重：超重或肥胖 避孕药：高血压普通为轻度，可逆转 睡眠呼吸暂停低通气综合征SAHS环境要素 饮食：高盐、低钾、低钙、中度以上饮酒等 精神应激.高血压流行情况我国高血压的地域、人群及时间分布特点地域分布：地

4、域差别明显北高南低，华北和东北属于高发区，沿海高于内地，城市高于乡村我国高血压流行情况：三高：患病率高、死亡率高、残疾率高三低：知晓率低、治疗率低、控制率低。.人群分布高血压患病率与年龄呈正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压程度越高。经常大量饮酒者血压程度高于不饮或少饮者；患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与膂力活动程度呈负相关；高血压有一定的遗传根底。直系亲属尤其是父母及亲生子女之间血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差别。.二、效力对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者.三、效力内容一高血压筛查与确诊1、

5、高血压筛查与发现渠道 1时机性筛查 a、就医：医生在诊疗过程中,经过血压丈量发现或确诊高血压患者； b、社区血压丈量点：如在药店、医院、社区居委会等场所设置血压丈量点，添加检出的时机。 2重点人群筛查 a、各级医疗机构门诊对初次就诊的35岁及以上的成人丈量血压，以早期发现高血压患者。 b、建议高危人群每半年至少丈量1次血压，接受生活方式指点,对检出的高血压患者应进展登记、确诊。. 3安康体检:定期或不定期的从业人员安康体检,单位组织安康检查时检出高血压患者，特别是无病症高血压患者。4居民安康档案:经过建立居民安康档案时的血压丈量和讯问,发现高血压患者。5搜集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等

6、时机,搜集不在社区确诊的高血压患者信息。. 2、执行高血压筛查的机构主要筛查机构. 3、首诊丈量血压制度的建立.123高血压的诊断普通情况下，每次来访至少丈量2次血压，随访2-3次诊断须根据一段时间内的多次随访根据不同情况选择特殊检查：24小时动态血压监测、心率变异等。.二高危人群的识别与干涉 高危人群的识别规范 具有以下一项及以上危险要素者，视为高危人群： 1血压高值，收缩压120mmHg和/或舒张压8089mmHg； 2超重或肥胖BMI24kg/m2和/或腰围男性85cm，女性80cm； 3高血压家族史一、二级亲属； 4长期过量饮酒每日饮白酒100m1且每周饮酒4次； 5男性55岁，更年期

7、后的女性； 6长期膳食高盐食盐量10克/日。.三高血压的随访管理年内已管理高血压人数规范管理每年要提供至少4次“面对面随访并记录每年至少一次较全面检查年度评价管理每年要提供至少1次“面对面随访记录血压值管理：方式“面对面地址不定内容按照随访要求中危、高危低危、中危分子. 1、随访管理内容 1丈量血压 血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压强。在循环系统中，各类血管的血压均不一样。因此，就有动脉血压、毛细血管血压和静脉血压之分。测定血压时，是指动脉血压，医学上将上臂测得的肱动脉血压代表自动脉压，正常情况下，右臂血压较左臂血压更接近自动脉压。 .丈量血压.血压的丈量1丈量仪器：水银、电子血压计单位：

8、mmHg或KPa心率：次/分 .血压的丈量2丈量条件1. 被测者丈量前后相关要求前1小时不能运动、进食、喝含咖啡因饮料、服用影响血压药物等。2. 丈量时：精神放松，不说话或挪动。.血压的丈量3丈量步骤1. 指点坐姿：身体挺直，放松 左臂、肘部平放 脚无交叉。.血压的丈量4丈量步骤2. 臂带的捆绑：贴肤丈量，肘关节内侧往上1-2cm，捆绑稍紧，臂带心脏同一程度 (1) (2) (3) (4).血压的丈量5丈量步骤2. 臂带的捆绑：本卷须知 高度的调理 对右手的丈量.血压的丈量6丈量步骤3. 反复丈量3次，每次间隔1分钟 每次均需重新解下臂带 血压与心率均需记录 运用水银血压计，数值为偶数，单位为

9、mmHg。.血压的丈量7丈量方法零点与袖带未在一平面听诊头压在袖带中摸准肱动脉的位置，将听诊器听诊头放置其上，使听诊头与皮肤亲密接触，但不能用力紧压或塞在袖带下。血压丈量视频. 2讯问上次随访到此次随访期间的病症和生活方式，包括： 心脑血管疾病 糖尿病 吸烟 饮酒 运动 摄盐情况 心思形状等. 3评价能否存在危急病症：出现收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg；认识改动、猛烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常，或存在不能处置的其他疾病。如有危急病症须在处置后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效力中心站应在

10、2周内自动随访转诊情况。.4丈量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数BMI 体重丈量工具.腰 围腰围：腰围Waist Circumference, WC是指腰围周径的长度。目前公认腰围是衡量脂肪在腹部蓄积即中心性肥胖程度的最简单、适用的目的。脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。 丈量方法：受检者身体直立。腹部放松，两臂自然下垂，双足并拢。丈量者立于受检者正前方，以腋中线肋弓下缘和骼嵴连线中点的程度位置为丈量点，用皮尺轻贴皮肤，经双侧丈量点，勿压入软组织，在安静呼气时读数。 丈量工具：.腰围丈量方法：肋弓下缘骼嵴腹部中线. 体重指数：目前常用的体重指数Bo

11、dy Mass Index，简称BMI，又译为体质指数。是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及能否安康的一个规范。计算方法：体重公斤，kg除以身高米,m的平方，即BMI=体重(kg)/身高(m)2。研讨阐明，大多数个体的体重指数与身体脂肪的百分含量有明显的相关性，能较好地反映机体的肥胖程度。 .单纯性肥胖。无内分泌疾病或找不出能够引起肥胖的特殊病因的肥胖症。单纯性肥胖者占肥胖症总人数的95%以上。 肥胖症患者的普通特点为体内脂肪细胞的体积和细胞数添加，体脂占体重的百分比异常高，并在某些部分过多堆积脂肪。分类：肥胖程度的评价：“中心型或“向心性肥胖。脂肪主要在腹壁或腹腔内蓄积过多，对代谢影响很大

12、。中心型肥胖是多种慢性病的最主要危险要素之一。. 以体重指数对肥胖程度的分类，国际上通常用世界卫生组织制定的体重指数界限值，即体重指数在25.029.9为超重，大于等于30为肥胖。 根据对我国人群大规模丈量数据，汇总分析了体重指数与相关疾病患病率的关系，提出对我国成人判别超重和肥胖程度的界限值，及结合腰围来判别相关疾病的危险度。 BMI值“24为我国成人超重的界限，BMI“28为肥胖的界限；男性腰围85cm，女性腰围80cm为腹部脂肪蓄积的界限。. 表3 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系分 类体重指数（kg/m2）腰围（cm）男：85女：80男：85-95女：80-

13、90男：95女：90体重过低18.5体重正常18.5 - 23.9增加高超 重24.0 - 27.9增加高极高肥 胖28.0高极高极高注：1.相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险要素聚集。2.体重过低能够预示有其它安康问题。3.为了与国际数据可比，在进展BMI数据统计时，应计算将体重指数25及30的数据纳入。.肥胖对成年人的危害心血管危险要素 呼吸系统疾病 心脏病 胆石症 激素分泌异常 不孕、不育高尿酸血症和痛风 2型糖尿病 中风骨关节炎癌肿.5了解患者服药情况。 依从性服药方法服药效果 .单药治疗 vs 结合治疗血压轻度升高低/中度心血管危险常规目的血压血压显著升高高/极高心血管危险较低

14、目的血压选择治疗战略假设未到达目的血压低剂量单药治疗2种药物联用低剂量治疗将剂量添加至足量换用其他药物低剂量治疗将结合用药剂量添加至足量添加第3种药物低剂量治疗23种药物联用足量治疗足量单药治疗23种药物联用足量治疗假设未到达目的血压高血压的治疗药物治疗.亚临床器官受损情况首选药物左室肥厚ACEI, CCB, ARB无症状的动脉粥样硬化CCB, ACEI微量白蛋白尿ACEI, ARB肾功能不全ACEI, ARB临床事件中风史任何降压药物均可心肌梗塞史BB, ACEI, ARB心绞痛BB, CCB心力衰竭利尿剂, BB, ACEI, ARB, 醛固酮拮抗剂心房颤动(复发)ARB, ACEI心房颤

15、动(永久)BB, 非二氢吡啶类CCB肾功能衰竭/蛋白尿ACEI, ARB, 襻利尿剂外周动脉疾病CCB其他情况单纯收缩期高血压(老年)利尿剂, CCB代谢综合征ACEI, ARB, CCB糖尿病ACEI, ARB妊娠CCB, 甲基多巴, BB黑色人种利尿剂, CCB降压药物的选择.控制效果根据：参考“中国高血压诊断治疗指南根据社区卫生效力机构的特点根据血压控制情况类别血压控制称心血压控制差.提高降压治疗中患者对医嘱的顺应性顺应性：指病人执行医嘱的程度。顺应性不良包括三种方式：回绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗过程中擅自中断医嘱执行。社区适用技艺提示.不遵医的缘由1.来自病人的缘由： 1患者个人

16、对所患疾病的认知程度； 2医嘱过于复杂，病人难以了解和记忆； 3医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用； 4以往不良的就医阅历； 5经济、地理位置、社会文化环境等； 6其他：如任务受影响等要素；.不遵医的缘由2.来自医务人员的缘由： 1医患关系不良，病人对医务人员显著短少信任； 2医生对医嘱的指点不充分； 3医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通； 4操作技术不熟练，医疗措施不适当； 5其他；.提高患者顺应性的方法1.补充医务人员的行为医学知识构造；2.改善医患关系程度，加强病人的信任程度；3.提高医疗操作技术，完善治疗方案：尽量方便易行，留意监测药物副作用等的不良影响；4.简化医嘱，并且指点充分：如，

17、图表细说，让患者复述医嘱；5.调整患者对疾病的不恰当认知；6.充分思索患者的经济、任务、社会等干扰要素；7.其他；.四根据患者血压控制情况和病症 体征，对患者进展评价和分类干涉 a.对血压控制称心、无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，约定进展下一次随访时间。 b.对第一次出现血压控制不称心，即收缩压140和或舒张压90mmHg，或药物不良反响的患者，结合其服药依从性，必要时添加现用药物剂量、改换或添加不同类的降压药物，2周时随访。 c.对延续两次出现血压控制不称心或药物不良反响难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内自动随访转诊情况。 d

18、、对一切的患者进展有针对性的安康教育，与患者一同制定生活方式改良目的并在下一次随访时评价进展。通知患者出现哪些异常时应立刻就诊。.不同人群安康教育内容 .1减轻体重建议体重指数kg/m2应控制在24以下。减重对安康的益处是宏大的，如在人群中平均体重下降510公斤，收缩压可下降520mmHg。 高血压安康指点.高血压安康指点 特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等总盐量的摄入，以每人每日6克作为目的，协助和鼓励患者逐渐降低摄入量并到达目的； 控制总热量的摄入，减少饱和脂肪的摄入量，鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果； 留意补充钾和钙，中国膳食低钾、低钙，应添加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶

19、，豆类制品等。 2膳食指点：.膳食指点限制饮酒，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可添加服用降压药物的抗性。如饮酒，建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超越30克，即葡萄酒小于100-150毫升2-3两，或啤酒小于250-500毫升半斤-1斤，或白酒小于25-50毫升0.5-1两；女性那么减半量，孕妇不饮酒。不饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是：酒，越少越好。留意平衡膳食，食物多样化。三大营养素的供能比到达：碳水化合物占每日总热量的55%65%、脂肪占20%30%、蛋白质占11%15%。.膳食指点. 运动前了解本人的身体情况，以决议本人的运动种类、强度、频度和继续运动时间。详细工程可选择步行、慢跑、

20、太极拳、门球、气功等。 运动强度必需因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度目的可用运动时最大心率到达180或170减去年龄，如50岁的人运动心率为120-130次/分，假设求准确那么采用最大心率的60-85%作为运动适宜心率，需在医师指点下进展。运动频度普通要求每周3-5次，每次继续20-60分钟即可，可根据运动者身体情况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。3身体活动指点：. 精神及生活行为指点 减轻精神压力，坚持平衡心思：长期精神压力和心境抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要缘由之一。对于高血压患者，这种精神形状常使他们较少采用安康的生活方式。对有精神压力和心思不平衡的人，应减轻精神压

21、力和改动心态，要正确对待本人、他人和社会，积极参与社会和集体活动。 戒烟：吸烟降低服药的依从性并添加降压药物的剂量。 .中国高血压防治指南2005生活方式改动对血压的影响 措施 目 标收缩压下降范围减重 减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持20-24kg/m25-20mmHg/减重10kg膳食限盐 每人每日平均食盐量控制在6g以下。2-8mmHg减少膳食脂肪 总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%，增加新鲜蔬菜每日400-500g，水果100g，肉类50-100g，鱼虾类50g蛋类每周3-4个，奶类每日250g，每日食油20-25g，少吃糖类和甜食。-增加及保持适当体力活动 一般每周运动3-

22、5次，每次持续20-60分钟。如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。4-9mmHg保持乐观心态，提高应激能力 通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。戒烟、限酒 不吸烟;不提倡饮酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。高血压及心脑血管病患者应戒酒。2-4mmHg.五高血压患者全面安康检查 1、安康检查频次 高血压患者每年

23、应至少进展1次较全面安康检查，可与随访相结合。.2、安康检查内容 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围等普通体格检查视频和视力、听力、活动才干的普通检查；有条件的地域建议添加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规或尿微量白蛋白、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查；老年患者建议进展认知功能和情感形状初筛检查；详细内容参照安康体检表。.实验室检查指南引荐的 高血压常规检查工程空腹血糖血清钾血清总胆固醇血清低密度脂蛋白空腹血清甘油三酯血清尿酸血清肌酐估计肌酐去除率或肾小球滤过率血红蛋白及红细胞压积血清高密度脂蛋白心电图实验室检查.六高血压特殊人群的治疗.1、老年高血压平缓降压，提倡给予长效制

24、剂，根据耐受情况降压可耐受的患者应降至140/90mmHg以下舒张压不宜低于60mmHg。糖尿病及心肾功能妨碍病人应控制血压在130/80mmHg.2、高血压合并糖尿病早期、严厉控制血压血压在130-85-89mmHg时，开场药物治疗。血压程度130mmHg/80mmHg糖尿病肾病:125/75mmHg以下。药物治疗原那么：常须结合用药噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。详细药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原那么早期进展非药物治疗.3、高血压合并冠心病再梗和猝死率高药物选择：稳定性心绞

25、痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂详细药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原那么。.4、高血压合并脑血管病非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处血压程度应控制在140/90mmHg以下急性脑血管病适当控制血压血压 在160/100mmHg以下可察看保证病人平安的情况下转诊. 5、双向转诊 为确保患者的平安和有效治疗，发扬社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗该当实施双向转诊。 二、三级临床医疗机构担任新发现的患者的临床治疗方案确实定和重点病人的临床治疗方案的调整；

26、 社区卫生效力中心乡镇卫生院担任患者的维持治疗、常规复查和随访管理。 社区卫生效力中心乡镇卫生院应自动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血压控制不良的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进展管理。.转诊原那么转诊目的确保患者的平安和有效治疗最大限制的发扬社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担.转诊的条件与内容1、社区初诊高血压转出条件：1合并严重的临床情况或靶器官的损害；2患者年轻且血压程度达3 级；3疑心继发性高血压的患者；4妊娠和哺乳期妇女；5能够有白大衣高血压存在，需明确诊断者。6因诊断需求到上级医院进一步检查。

27、.转诊的条件与内容2、社区随诊高血压转出条件：1按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者；2血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；3血压动摇较大，临床处置有困难者；4随访过程中出现新的严重临床情况；5患者服降压药后出现不能解释或难以处置的不良反响或合并症。.转诊的条件与内容3、上级医院转回社区条件：1高血压的诊断已明确；2治疗方案已确定；3血压及伴随临床情况己控制稳定。.四、效力流程.高血压筛查流程图 .一高血压筛查流程 1、辖区35岁及以上常住居民每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效力中心就诊时丈量血压。 2、假设血压正常，通知居民每年至少要丈量一次高血压；假设是高危人

28、群，建议至少每半年丈量一次血压，并接受生活方式指点；假设是确诊高血压，进展治疗，有必要时建议转诊至上级医院，并纳入高血压患者管理。.一高血压筛查流程 3、随访管理方式1门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理,并按照要求填写高血压患者管理随访卡。2社区随访管理： 有条件的社区,对行动不便或由于各种缘由不能定期去医院就诊的患者的需求，社区医生可经过在社区设点或上门效力开展患者管理,并按照要求填写高血压患者管理随访卡。 条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种缘由不能定期去医院就诊的患者，可经过固定时间把患者集中等方式开展患者群体管理,并按照要求填写高血压管理随访

29、卡。.二随访管理流程图： .二随访管理流程图： 1、辖区35岁以上确诊的原发性高血压患者，丈量其血压，评价能否存在危急情况。 2、根据评价结果进展分类干涉。 3、对一切接受随访的高血压患者进展管理。.高血压患者的随访低危或中危高血压患者可每三个月随访一次，在家中规律丈量血压的患者随访间隔可延伸。高危或极高为患者应经常随访。对于低危患者，当血压得到长期的控制后，特别是胜利非药物疗法后，可以谨慎的降低药物的剂量。高血压的治疗应终生进展，确诊的高血压患者停顿治疗后高血压会复发。.1、改用另一类药物或其他类药物的合并治疗2、减少剂量，加用另一类药物有明显副作用血压仍未达标思索转诊初始药物治疗非药物治疗

30、生活方式改动中危及低危 1、每3月随诊一次2、监测血压及各种危险因3、强化改善生活方式治疗后到达降压目的 高危及很高危 1、每1月随诊一次2、监测血压及各种危险要素3、强化改善生活方式治疗3月后未达标 1、添加随访次数2、假设治疗后无反响，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物3、假设有部分反响，可增大剂量、或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药4、更加积极仔细地改善生活式 注：以上随访周期取自2005，实践随访周期详见各地相关要求 药物治疗开场后的随访周期.五、效力要求一与门诊效力相结合 高血压患者的安康管理由医生担任，应与门诊效力相结合。. 二延续性管理 对未能按看管理要求接受随访的患者

31、，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效力中心站医务人员应自动与患者联络，保证管理的延续性。 经过本地域社区卫生诊断和门诊效力等途径筛查和发现高血压患者。 对于血压值为120mmHg/8089mmHg的正常高值人群，建议每半年丈量1次血压。 有条件的地域，对人员进展规范培训后，可参考对高血压患者进展安康管理。.三访视管理方式： 约定患者到门诊就诊 追踪 家庭访视. 四运用安康档案管理 每次提供效力后及时将相关信息记入患者的安康档案，加强宣传，告知效力内容，使更多的患者和居民情愿接受效力。 .六、考核目的高血压患者安康管理率年内已管理高血压人数年内辖区内高血压患者总数100%高血压患者规范管理率按照规范要求进展高血压管理人数年内高血压患者总数100%管理人群血压控制率最近一次随访血压达标人数已管理的高血压人数100%注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率经过当地流行病学调查、社区卫生诊断获