处方点评制度建设与效果评价

1、 讲者简介吴晓玲 女 主任药师 硕士生导师 广东省中中医结合医院药学部主任、广东省药学会医院药学专业委员会副主任委员、广东省医改指点小组实施根本药物制度专家组成员、2021年卫生部“医疗质量万里行督导检查专家组成员、处方点评任务创建人之一。2021年作为广东省处方点评专家组组长担任起草制定了，并参与了卫生部的制定任务。同时参与了广东省根本药物政策的制定任务。.处方点评制度建立与效果评价广东省中中医结合医院药学部主任吴晓玲主任药师.国家发改委2021年公布：我国每年人均输液8袋，是兴隆国家3倍！.门诊上感处方不合理用药典型案例20212021年广东省13家三甲医院及14家二级医院共抽取8000张

2、诊断为上呼吸道感染的处方发现：抗菌药物运用典型案例；门诊针剂不合理运用典型案例；肾上腺皮质激素不合理运用典型案例；解热镇痛药不合理多联运用典型案例；中药注射剂运用不合理典型案例； 案例解析.以下简称处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及用药适宜性或合理性进展专业技术指点、质量控制和质量评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干涉和改良措施，促进临床药物合理运用的过程。处方包括门诊处方和住院医嘱。药物临床运用的适宜性或合理性是指用药的有效性、平安性、经济性，包括用药顺应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍忌讳等。.医院处方点评制度建立对处方点评制度我省新增内容：处方

3、点评制度包括药师审核处方医嘱、常规处方点评、专项处方点评及合理用药评价等内容.医院处方点评制度建立处方点评组织机构和职责处方评价：表格的设计与运用专项点评：抗菌药物、中成药、中药注射剂不合理用药的干涉方法处方点评与继续改良我院处方点评任务阅历处方点评效果评价.实施组织架构我省： 医院处方点评任务由主管药学或医疗任务的副院长牵头担任。根据本医院的性质、功能义务、科室设置等情况，由药事管理与药物治疗学委员会组和医疗质量管理委员会结合成立处方点评专家组。医院处方点评专家组，由药学、临床医学、医院感染、临床微生物学、护理、医疗管理等多学科专家组成，处方点评专家组组长由药学部主任担任。医院处方点评任务由

4、药学部会同医务处科组织实施。医院药学部成立处方点评任务小组，担任处方点评详细任务。处方点评任务小组可设在药学部临床药学科室，小组成员主要由临床药学科室、药剂科中与审核处方相关任务的人员担任。二级以上医院处方点评任务小组成员该当具备中级以上药学专业技术职务任职资历。.处方评价内容1处方书写规范性按照的规定：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以识别的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进展适宜性审核的处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定；1-4.新生儿、婴幼儿处

5、方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未运用药品规范称号开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量运用“遵医嘱、“自用等模糊不清字句的；1-9.处方修正未签名并注明修正日期，或药品超剂量运用未注明缘由和再次签名的；.处方评价内容2处方书写规范性按照的规定：1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超越五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超越7日用量，急诊处方超越3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需求适当延优点方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品

6、、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床运用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使的顺序陈列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的 以上内容随着信息化的普及在实践中出现的比例较少。.处方评价内容3处方用药合理性：顺应症：指用药能否有顺应证及顺应证能否适宜。“顺应证不适宜主要包括：处方用药与临床诊断不相符；无正当理由超阐明书用药；无充分理由预防和诊断性用药；中成药运用没有遵照辩证施治等。 提示：由于门诊处方的疾病诊断信息大多不全，而且手写门诊病历普通由患者本人保管，因此，此项多用于点评住院用药医

7、嘱或具有完好可查阅的门诊电子病历的电子处方。而对于点评门诊手写处方，那么需求结合门诊病历、处方以及当场咨询医生和患者的情况而进展。药物选用：指选用的药品对患者个体既能发扬治疗作用又能将用药风险降低到最小。药物的用法用量正确：药品的给药剂量、给药浓度、给药次数、给药方法、给药疗程、选用溶剂以及用量能否适宜。特别留意特殊人群用药特点，如老年人、婴幼儿、肝肾功能不全患者、孕妇等 .处方评价内容4处方用药合理性：剂型与给药途径：指选用的药品剂型和给药途径对患者个体既能发扬治疗作用又能将用药风险降低到最小。结合用药：结合用药含中西药物联用适宜包括：单用一种药物不能很好地控制疾病，为了加强药物的疗效而结合

8、应器具有协同作用的药物；为了减轻药物的不良反响或抑制耐药性而需采用结合用药的方法到达目的。不适宜主要包括：无结合用药指证；没有明显协同作用的药物联用，包括：2种以上药理作用一样的药物同时运用，中成药具有处方相近、功能主治一样的不同制剂同时运用等；结合用药毒性添加反复用药：一样活性成分的复方制剂与一方药物同时运用；含西药组分的中成药与一样西药组分的化学药同时运用。配伍忌讳和相互作用：经济性：无正当理由不首选国家根本药物；无正当理由开具高价药。其他：包括：能否对高风险药物进展用药监护等.处方评价内容5超凡处方： 出现以下情况之一的处方该当断定为超凡处方：1-1.无顺应证用药；1-2.无正当理由开具

9、高价药的；需医院定1-3.无正当理由超阐明书用药的；顺应症以外1-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用一样药物的。反复给药 对于超凡处方建议一定要经过专家组逐一讨论，对3次以上的除警告提示以外建议提交医院药事管理委员会讨论。.处方用药评价方法按处方审核的步骤从疗效察看和不良反响追踪中分析.围手术期预防运用抗菌药物点评 时间过长：用药时机不正确影响预防效果：用药种类选择不正确：. 类切口围手术期抗菌药物合理运用监测工程项目卫生部监测网值类切口抗菌药物 使用率（%）30以下类切口术后平均用药天数24小时类切口手术病人术前 2 小时预防用药比例（%）100.剖宫产围手术期抗菌药物相关规定

10、接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延伸至48小时。药物选择：剖宫产：第一代头孢菌素，结扎脐带后给药。妇科：第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑. 骨折内固定术围手术期抗菌药物合理运用监测工程项目卫生部监测网值无植入类手术抗菌药物使用率（%）取内固定术抗菌药物使用率（%）30不使用类切口术后平均用药天数药物选择合理（）2448小时第一、二代头孢菌素，头孢曲松.内固定术后常见致病菌病原微生物 所占比例(%) 金黄色葡萄球菌 30耐青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA) 40例中有2例(5%) 由金黄色葡萄球菌感染凝固酶阴性葡萄球菌 22G(-)杆菌 1

11、0厌氧菌 5肠球菌 3链球菌 1多种细菌 约27未知 2注:资料来源于132例感染相关的内固定病例.引荐用药：骨科手术(骨折内固定术、脊柱交融术、关节置换术) ：第一、二代头孢菌素，头孢曲松 卫生部.临床正确选用药物的关键点提示要根据患者病理及根底疾病的特点肝、肾功能不全，糖尿病等，防止运用加重不良反响发生的药物。要留意讯问患者用药史，思索选择与现运用药物没有相互作用的药物。.处方点评的根据和规范 处方点评的根据和规范也是合理用药的根据省新增内容药品阐明书。中国药典临床用药须知。国家及卫生行政部门的有关法律、法规、规章，以及各类药物运用、技术规范和指点原那么。例如： 处方管理方法、国家处方集、

12、抗菌药物指点原那么、糖皮质激素类药物临床运用指点原那么 、麻醉药品、精神药品临床运用指点原那么等法律、法规和规范性文件要求。循证医学证据或专家达成共识的各项合理用药评价目的，经医院药事管理与药物治疗学委员会及伦理委员会同意后作为合理用药的根据和规范。 .建立本院的实施细那么和任务制度 包括：药物不良反响监测报告制度；抗菌药物运用管理制度；根本药物运用管理制度；合理用药绩效管理制度；药师查房任务规范；药师会诊任务规范等等。 留意：以上各项制度和规范要与医、护达成共识，并要让全院医、药、护人员都能了解、掌握。.专项点评的处方评价方法1点评范围确实定对某类种药品评价专项点评经过计算网络技术对处方信息

13、进展统计分类，对处方用药金额、处方用药种类、处方用药天数、每种药品医生处方用药量等设置最大限定值，对超越限定值或用药金额最大、超长天数处方和每日用药量超标处方，进展合理用药点评。对金额排序前十的抗菌药物以及辅助用药进展专项点评。阅历分享.专项点评的处方评价方法2抽样方法：按用药目的不同对所运用的不同科室不同医生进展一定数量的抽查对某一类药品的主要运用医生的合理用药情况的评价：按医生的不同对其一定数量的处方进展评价抽样率确实定：药学部会同医务部根据实践情况定。普通门急诊处方不应少于总处方量的1，抽样绝对数不应少于100张；每月点评的病房医嘱单，其抽样率按出院病例数计不应少于1%，出院病历绝对数不

14、应少于30份。抗菌药物专项点评：每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进展点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。4个月一切医生轮转一次 .专项点评处方评价表的设计根据以上根据制定出拟评价的某个或某类药品合理运用的规范规范；根据运用规范选定评价目的；再经过对各项评价目的权重系数的设定专家评分法进展处方合理用药评分；.综合点评的处方评价方法单张处方评价抽样方法：按医生的不同对其某个时间段一定数量的处方进展随机抽样。最好能涵盖周期内其不同性质任务时间段。例如：专科门诊、普通门诊、夜诊抽样率确实定：

15、药学部会同医务部根据实践情况定。普通门急诊处方不应少于总处方量的1，抽样绝对数不应少于100张；每月点评的病房医嘱单，其抽样率按出院病例数计不应少于1%，出院病历绝对数不应少于30份。.综合点评处方评价表的运用点评药师按处方审核的流程对其合理性进展分析；记录其不符合相关用药规范的问题；对艰苦、不能一定或多发问题提交处方点评专家组讨论；对确定的不合理用药处方、包括合理用药建议一同反响给处方医生或公示。.附表1 处方点评个案反响表处方点评填写人：_处方点评日期：_处方编号/病案号： 就诊科室： 处方医师姓名： 处方医师职称：用药情况手写处方可附上处方复印件 电子处方或住院用药医嘱不需填写不合理用药

16、问题分析处方点评专家组讨论情况不合理用药结论适应证不适宜 选药不适宜 剂型或给药途径不适宜 无理由不首选国家基本药物 用法用量不合理 联合用药不适宜 重复给药 配伍禁忌或者不良相互作用 中药或中成药未按辩证施治 书写不规范处方 无适应证用药 无理由开具高价药口 （13）无理由超说明书用药非必需用药金额 指上述、（11）、（12）、（13）项金额总和：_元合理用药建议干预形式查房 书面 口头（电话） 公示栏 院内网 会议 纳入医生工作质量考评填表阐明:此表格用于点评门诊处方和住院用药医嘱的个案情况原始记录，适用于常规处方点评.附表2.医疗机构称号：点评人： 填表日期： 序号处方日期（年月日）年龄

17、(岁)诊断药品品种抗菌药（0/1）注射剂（0/1）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理（0/1）存在问题（代码）12345总计A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P=D=F=H=J=1、处方点评任务表.合理用药目的的统计一：A：平均每张处方用抗菌药种类数 ； B：处方总金额C：运用抗菌药的处方数；D：抗菌药运用百分率= C/处方总数E：运用注射剂的处方数； F：注射剂运用百分率= E/处方总数G：处方中根本药物种类总数；H：基药占处方用药的百分率I：处方中运用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率；K：运用抗菌药总金额 L：抗菌药金额

18、占处方总金额的百分率O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数.合理用药目的的统计二：住院患者抗菌药物运用率不超越60%门诊患者抗菌药物处方比例不超越20%抗菌药物运用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防运用抗菌药物比例不超越30%住院患者外科手术预防运用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防运用抗菌药物时间不超越24小时 .处方评价内容5超凡处方： 出现以下情况之一的处方该当断定为超凡处方：1-1.无顺应证用药；1-2.无正当理由开具高价药的；需医院定1-3.无正当理由超阐明书用药的；顺应症以外1-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用一样药

19、物的。反复给药 对于超凡处方建议一定要经过专家组逐一讨论，对3次以上的除警告提示以外建议提交医院药事管理委员会讨论。.处方评价结果处置原那么是医疗效力质量继续改良和药事管理、药物临床运用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学程度的重要手段。加强技术指点与监视管理。加强前瞻防备、事后控制与考核评价实施效果评价，继续改良医疗质量.处方评价结果的运用医疗质量继续改良的根据对医生进展合理用药绩效管理的根据药学知识技术指点的根据. 按方法划分：技术干涉 行政干涉按时效划分：事前干涉 事后干涉特殊情况下：重点点评法 用药分析与医生讨论用药方案与患者交流搜集用药相关信息接受用药会诊重点问题公示或通报对合理

20、用药情况进展奖惩不合理用药的干涉措施在院病历调剂处方与医生沟通参与方案制定出院病历或处方填写处方评价表合理用药教育书面反响意见.不合理用药的干涉方式在开展处方点评任务时，往往将以上几种方式联用，去实施对不合理用药干涉的全过程，其中技术干涉方式是根底，行政干涉方式在我国目前的医疗方式下也不失为一种必要和行之有效的干涉方式。在这几种干涉方式中，要更强调事前干涉，以表达干涉的及时性。阅历分享.处方点评效果评价与继续改良找出存在问题制定改良措施实施找出优化方案稳定效果列入规范.处方点评效果评价与继续改良效果评价与继续改良是处方点评必不可少的一项任务。处方点评任务小组要定期提交效果评价报告，追踪全院不合理用药的改良情况。效果评价报告经处方点评专家小组审核后，提交给医院药事管理与药物治疗学委员会制定下一步继续改良的任务方案。效果评价每半