2022肝硬化患者营养不良和衰弱的评估与临床管理（全文）

1、2022肝硬化患者营养不良和衰弱的评估与临床管理（全文）营养不良是指由于营养摄入或吸收利用不均衡（缺乏或过量）,从而对组织 结构、功能或是临床结局产生不良影响的一种临床综合征1。对肝硬化患 者来说，营养不良通常表现为衰弱和少肌症2。在老年病学领域，衰弱通 常定义为生理功能储备下降、对日常压力脆弱性上升的临床状态3。 而在肝硬化领域，对其主要定义为机体功能下降，如指肌肉收缩功能下降 2o营养不良和衰弱在肝硬化患者中的发生率分别为25.1%65.5%和 18%43%，并与其生存质量、不良临床结局和预后密切相关4-5。因此， 及早发现、准确诊断并积极治疗营养不良和衰弱，有助于减少肝硬化并发 症的发生

2、、降低病死率，同时提高生存质量。1流行病学营养不良和衰弱是肝硬化的常见并发症，营养不良又作为进一步导致肌肉 量减少和功能紊乱的原因加重衰弱程度2。据文献4报道，25.1%65.5% 的肝硬化患者会发展为蛋白质-能量营养不良，并负面影响其生存率。一项 源自意大利的前瞻性研究6发现，Child-Pugh A、B及C级肝硬化患者 蛋白质-卡路里营养不良的发生率分别为23%、44%及57%0衰弱在肝硬 化患者中也较常见，并且随着肝病严重程度的加重而增加2;由于所采用 评估工具和截断值的不同，很难精确估算其患病率刀。在门诊，若以临床 衰弱量表（CFS）4来定义衰弱，肝硬化患者衰弱的患病率是18%8;在肝

3、移植术前评估的患者中,若以Fried衰弱指数(FFI)n3来定义衰弱，其 患病率高达43%9。2肝硬化患者营养不良和衰弱的病因及病理生理机制营养不良的发生机制众多因素如微量营养素摄入和吸收不足，宏量营养素摄入过量和消化吸收 障碍，频繁的禁食以及自身代谢状态改变等，可导致肝硬化患者营养不良。肝硬化患者因禁食、厌食、恶心、呕吐和嗅觉味觉障碍，导致机体对微量 营养素的摄入减少；由于小肠细菌过度滋生、肠道菌群移位及因慢性酒精 性胰腺炎、胆汁淤积和药物相关性腹泻引起的胰腺分泌不足，导致机体对 微量营养素的消化吸收障碍2 10。糖、蛋白及脂肪等宏量营养素代谢状态改变是导致肝硬化患者营养不良发 生和发展的重

4、要机制11。肝硬化患者肝细胞储存、合成和分解糖原的能 力下降，蛋白质作为替代原料进行糖异生，这导致糖异生和蛋白质分解增 加、肝糖原分解减少，从而使得蛋白质和脂肪储备显著耗竭10。因蛋白 质分解增加、合成减少以及血浆支链氨基酸/芳香族氨基酸比率(Fischer s比率)下降，导致蛋白质和氨基酸代谢异常12。肝硬化患者发生脂肪吸 收障碍的主要原因是门体分流和胆汁酸缺乏。门体分流导致营养物质未经 吸收代谢便绕过肝脏13-14;胆汁生成能力下降和门体分流引起的胆汁 酸缺乏，可影响乳糜微粒的形成和长链脂肪酸的吸收12。肝硬化患者因神经内分泌紊乱，导致交感神经系统过度激活，加速糖异生， 使机体静息能量消耗

5、升高，处于高代谢状态。而高代谢状态引起的心输出 量增加、对微量和宏量营养素的利用增加，也引起对蛋白质的需求和消耗 增加10。衰弱的病因及发病机制多种因素和生理功能紊乱共同导致衰弱，主要包括：Q）营养不良;（2）肝硬 化相关因素;（3）其他系统相关因素;（4）缺乏体能锻炼;（5）环境/组织因素。肝硬化患者普遍存在维生素D缺乏，而维生素D缺乏与肌肉收缩功能受 损有关15,这导致在营养不良的基础上，进一步促使衰弱的发生与发展。 锌是尿素循环中的一个辅助因子，它的缺乏也与肝硬化患者衰弱的发生有 关。在肝硬化相关因素中，分解代谢状态改变使蛋白质代谢改变、支链氨基酸 水平下降，引起肌肉分解加速10。肝硬化

6、患者氨基酸清除受损，使血氨 浓度增加，继而对肌肉产生病理作用2。门静脉高压的并发症如腹水等， 导致厌食、早饱、静息能量消耗的增加，以及体育锻炼受限16-17,从 而进一步加重肌肉功能紊乱。肝硬化循环血中睾酮水平的下降，以及生长 激素分泌和敏感性的改变，进一步导致了 肝脏-肌肉轴之间的介质异常 2o慢性系统性炎症可通过减少肌肉蛋白合成和增加蛋白质降解而加重衰弱, 同时促进相关并发症的发生发展18-19。肥胖的肝硬化患者可伴有肌肉 量明显下降，随着肥胖相关肝病患病率的升高，其与衰弱间的相关性也升 高2。缺乏体育锻炼、久坐和社会经济因素(如健康认知能力、经济压力 和食物安全稳定性)与衰弱及病死率相关

7、20。3营养不良和衰弱的评估方法营养不良的评估方法人体测量指标,主要包括BMI、上臂肌围(MAMC)、上臂围(AC)及肱三头 肌皮褶厚度(TSF)等。BMI是评估营养不良的重要指标且是最直接的指标 21,但由于很难准确评估存在液体负荷患者的干体质量，因此BMI结果 存在一定误差。MAMC、AC、TSF是反映肝硬化患者脂肪和肌肉储存情 况的指标。因体液潴留时较少累及上肢，故TSF不受外周体液积聚和腹水 的影响，是比较可靠的测量指标。MAMC=AC-3.14xTSF ,其亦不受体液 潴留影响，对肝硬化患者营养不良有良好的评价结果。二者最大的影响因 素可能是测量仪器的误差，但这种误差几乎可以忽略22

8、。 实验室指标，主要包括Alb、转铁蛋白、肌好身高指数及免疫相关指标(如 CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+)。有学者认为，Alb只能反映肝功能, 并不能代表营养状况23。肌酊身高指数是反映肌肉蛋白质储备的指标， 可用于评估肌肉消耗，但其易受饮食、肾功能等因素的影响24。而免疫 相关指标，易受肝功能不全、脾功能亢进等因素影响，从而影响其灵敏度、 准确度25。量表类综合营养评估工具，主要包括主观全面评估工具(SGA)、营养风险 筛查工具2002(NRS-2002)及英国皇家自由医院营养优先排序工具 (RFH-NPT)。SGA包含询问患者相关病史、临床主观体格检查等主观指标 较多，缺乏客

9、观指标等相关依据，因此其临床应用价值有限26。 NRS-2002对长期卧床、意识不清、存在严重液体负荷的患者，应用也受 到限制2刀。RFH-NPT作为与肝硬化营养不良联系最密切的工具2,其评分基于:(1) 有无急性肝炎或是否需肠内营养支持;(2)是否有低BMI、无法解释的体质 量下降、保持自愿的营养摄入;(3)液体负荷过重是否影响进食。RFH-NPT 将患者分为低、中、高3个营养风险级别，其评分的改善与生存率改善相 关28。RFH-NPT对于肝硬化早期患者营养不良有较好的评估能力,也 是肝硬化患者病死率的独立预测因素，但对肝移植术后的评估能力尚需进 一步研究28-29。衰弱的评估方法 主要包括

10、：CFS、FFI、肝脏衰弱指数(LFI)、卡氏功能状态评分(KPS)和日 常生活活动能力(ADL)。有研究30表明,与LFI 4级为衰弱,5级为轻度衰弱,9级为临终状态(终末期疾病)2。FFI由5个部分组成：体质量下降、疲劳、行走缓慢、抓握力下降和少体 育锻炼；该方法易受液体负荷增多及主观意识(特别是肝性脑病时)等影响 31。KPS和ADL突出强调在伴有急性肝硬化并发症患者中对衰弱评估的价值, 有较高的预后价值。根据KPS分级标准，1040、50-70和80-100分 别对应低、中和高功能状态。KPS和LFI是评估肝硬化患者纵向评估与临 床结局之间相关性的唯一工具。当使用ADL来评估时，合并肝

11、性脑病的 肝硬化患者衰弱的发病率高达38%2O4肝硬化患者营养不良和衰弱的临床干预应在肝硬化病因及相关并发症治疗的基础上，加强对营养状况的监测和评 估，并及时进行综合干预。营养干预肝硬化患者应尽可能从不同来源获取蛋白质，包括蔬菜和奶制品。原则上, 慢性肝病患者能量摄入应至少每日35 kcal/kg; BMI 3040 kg/m2的患 者,贝U每日2535 kcal/kg; BMI 40 kg/m2的患者，贝U每日2025 kcal/kg2, 32。成年肝硬化患者每日蛋白摄入量应在1.21.5 g/kg ,对 于危重症肝硬化患者推荐每日1.22.0 g/kg，这个剂量并不会加重肝性脑 病2。一项

12、荟萃分析33表明，对于肝硬化合并肝性脑病的患者来说，补 充支链氨基酸并不会改善其病死率、生活质量和营养状况。美国肝病学会 建议，肝硬化患者应早吃早餐和/或晚吃晚饭，白天清醒时摄取营养最多间 隔34 h ,对于合并肝性脑病的肝硬化患者，其蛋白摄入量不应被限制2。肝硬化相关并发症干预当肝硬化患者合并肝性脑病时，常出现厌食、体育锻炼减少以及频繁住院 的情况，合并腹水时，常出现早饱、厌食以及体育锻炼受限等情况，因此 治疗肝硬化相关并发症亦可改善患者营养不良，进一步改善衰弱状态2。 一项动物研究34表明，利福昔明联合L-鸟氨酸-L-天冬氨酸，可降低血浆 和肌肉中氨的浓度，并提高肌肉质量和功能。腹腔穿刺术

13、也许可改善厌食、 早饱及活动受限的症状。目前仅有一篇报道3 5提出伴利尿剂会导致肝硬 化并腹水患者肌肉含量下降，该结论尚需进一步探讨。肝移植术和经颈静 脉肝内门体静脉分流术，也许对改善衰弱提供间接益处2。体育锻炼增加体育锻炼可提升肝硬化患者的肌肉收缩功能、肌肉质量、心肺功能和 生活质量。针对肝硬化患者的体育锻炼的干预，美国肝病学会提出3个基 本原则：（1）使用标准工具评估衰弱和少肌症;（2）有氧运动和抗阻运动相结 合;（3）基于体能评估和再评估的个性化推荐方案2。在一项对等待肝移植 候选人和陪护者的研究中，只有60%的患者和陪护者记得医生曾鼓励锻炼 2,这表明医患之间可能没有针对体育锻炼的益处进行充分的沟通，因此 应加强医患在这方面的沟通。药物治疗睾酮替代治疗可增加肝硬化患者的肌肉质量、葡萄糖代谢以及降低其脂肪 含量36。睾酮对肌肉的正面影响可能与其抑制肌细胞凋亡和降低肌肉生 长抑制素的产生有关3刀。但外源补充睾酮与肝细胞癌和血栓生成风险的 升高有关，长期使用还可能增加前列腺癌、红细胞增多症