内科病历范本

1、精品文档，助你起航，欢迎收藏关注和点赞！内科病历范本.内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四 肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳 嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟 收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕, 无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常, 无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。 否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外 伤史、手术史及输血史

2、。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：原籍出生、长大，近五年在 ZZ工作，从事化妆品制造工作 多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史 6年，10支/天。 婚姻生育史：未婚、未育。家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、 高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。体格检查T 36.5C P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自 动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇精品文档，助你起航，欢迎收藏关注和点赞！无发绢。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨

3、上 窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无 破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见 肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸 廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、 反跳痛，肝右肋下2CM,质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩 击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活

4、动度正常，脊柱无压痛和 叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未 引出病理征。辅助检查BLOODRT:WBC:12.1*10*9/L,HGB:118g/L ,RBC:5.25*10*72 ,PLT:3*10*9/L 初步诊断：血小板减少查因.求医院电子病历模板及内科各系统的病历下载地址：Storyback的表格式、模板化、程序化电子病历书写软件， 目的是快速的书写病历并提供输出以供其它程序应用， 最终目标是点击鼠标并稍作修改就可以完成书写工作，目前功能未全部实现，欢迎改进建议！ 1、免责声明：本软件处于不断测试修改状态，使用及散 布所造成的任何后果由使用者本人承担，使用前请

5、仔细阅读最终用户许可协议2、传播软件时应清空病案资料库的内容以保护病人隐私。方法：单机病案管理”菜单中点选病案管理菜单项，选中病案记录后按 Control + Del组合键删除。3、软件开发环境： WinXP+SP2（分辨率：1024x768）,小于此分辨 率不建议使用。 使用 指南1、模板的调用方法：双击现病史编辑 框空白处，则激活模板窗口，模板内容调用自“datatemplates文件夹 下的相应的文本文件，故可随意自行修改或重新设计，双击模板中的 一行，可将此行内容添加至现病史编辑框中，亦可于模板行中编辑后再双击加入现病史中。2、体格检查表格的填写：如某一部分的查体项目无阳性体征，则应

6、将相应的表格部分留空，即不要填写，最终生成的病历中将自动生成 正常的阴性体征描述。如有阳性体征则使用下拉框中的模板并编辑生 成，如肺部听诊阴性，则可以不填，软件将在最终结果中生成如下描 述（可定制）：双肺呼吸音清，未闻及显著干湿罗音 工最终结果由 主菜单“TOOLS “Generat磔单项生成。优点有：A、仅填写阳性的查体项目以快速的完成病历书写。B、使显示更清晰、直观，阳性体征更加突出。3、表格式书写模板，使病历书写更为快捷。由F1键启动，如单击现病史”编辑框，按F1键，新窗口启用表格式现病史书写模板模板。同样适用于既往史”、个人史”、辅助检查”等编辑框。4、最终 病历由“TOOLS菜单下“

7、Generat既单项生成。病历生成窗口中，Ctrl+A组合键为全部选中，Ctrl+C为复制，Ctrl+V 可粘贴在其它的字处理软件中以供它用， 亦可调用相应的右键菜单功 能实现。5、首次病程记录可自动依据入院记录生成，功能有待于进 步完善。6、Ctrl+D组合键：在所有超过一行的编辑框中按 Ctrl+D组合键，可 将光标所在的行整行删除，加快编辑速度。.谁有内科各科完整病历范文啊（病历举例二：完整病历） 呼伦贝尔市第二人民医院住 院病历科别结核内科住院号xxxxxxxxx姓名* * *性别男、女年龄： xx岁 婚姻：已、侏 籍贯X X X自治区（省、市）X X X旗（县） 民族：X X 工作单

8、位或地址 X X X X X X职业X X X 入院日期： 200 x年x月xx日xx时xx分 病史陈述者：患者可靠程度： 可靠过敏史：X X Xi敏主诉：现病史：既往史个人 史婚姻史家族史（以上项目与住院志相同）系统回顾呼 吸系统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病史。循环系统有无心悸、气促、紫绢、水肿、胸痛、昏厥、高血压 等病史。 消 化系统 有无食欲改变、暧气、反酸、腹胀、腹痛、 腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、 水肿史等病史。内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无 性格、体重、毛发

9、和第二 性征改变等病史。造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻触、 牙龈出血史等病史。神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力 障碍、感觉异常史等 病史。运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无 关节肿痛、运动障碍、外 伤、骨折史等 病史。呼伦贝尔市第二人民医院 病 历续页 科别 XXXX住院号 XXXXXXXXXXXX体 格检查 T:XX.x0C, P:XX/分，R:xx次/分，BP:xxx/xx mmhg一般情况：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体 位（自主、被动、 强迫或辗转不安），步态，面容与表情

10、（急性或慢 性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静）， 神志（清晰、模糊、昏 睡、昏迷），能否与医师合 皮肤及粘膜：颜色（潮红、发绢、苍白、 黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动 性、 痿管、疤痕等）。头部：形态，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）眼：眼睑（水肿、运动下垂），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄 染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光 及调节反应）。耳：听力，有无畸形、

11、分泌物、乳突压痛。鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。口： 口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、破裂、溃疡、 口角偏斜）， 扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），（形态、舌质、 舌苔、溃疡、运动、震颤），咽喉（色泽、发音清晰或嘶哑、喘鸣、 失音）。 颈 部：是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流 征、颈动脉异常搏动、肿 块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、 压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。胸部：胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频 率、节律、深度）， 有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检 查要求描述。肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比）

12、，呼吸类型，有无肋间隙增宽 或变窄。 触诊：语颤，呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、 皮下捻发感。第2页 呼伦贝尔市第二人民医院病 历续页 科别XXXX住院号XXXXXXXXXXX刈口诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音 或鼓音），肺下界及移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。心脏：视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期 间）和心包摩擦感。叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离 表示， 并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离，如下： 右侧（cm

13、）肋间左侧（cm） XX H XX XX m XX XX IV XX XX VXX锁骨中线距前正中线 XX cm听诊：心率，心律，心音（强度、 分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔 马律）有无杂音（部位、性 质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。腹部：视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），有无皮疹、条纹、 疤痕、包块、 静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波。触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大 小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应 测量腹围。肝脏的大小（右叶以右锁骨中线 从肋缘至肝下缘、左 叶

14、以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质 地、表面，边缘，有 无压痛和搏动。肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。第3页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历续页 科别 XXXX住院号 XXXXXXXXXXX刈口诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、 鼓音及肾区叩击痛。听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂外生殖器及肛门：无特殊情况可以写未查；如有.儿科大病历范文入院病历姓名 李俊性别 男年龄9月籍贯 上海市民族 汉亲属姓名 儿母吕一敏住址 上海哈密路1220号入院日期1991126 9:00病 史记录日期1991126 9:40病史陈述者 儿母主诉咳嗽3天,加重 伴发热、

15、气急3天。现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为 阵发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起发热，38.5395c （肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绢。病初自服小儿止咳糖浆 12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热 39.8C,咳嗽 气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天 1次，干。无气喘声 嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月 顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时

16、体重kg,apgdr评分10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热 史，无药物过敏及外伤等病史。喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。发育史 3个月会抬头，4个月会笑认 妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。生活习惯每晚睡眠1012小时，白天睡23小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。过去史一般健康状况 平时易出汗，6个月后患感 冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。过敏史 无药物及食物等过敏史。外伤手术史无外伤手术史。预防接种史生后1

17、周接种卡介苗，6个 月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。家族史父母年龄及健康状况 父29岁，母28岁，均为工人，非近亲 结婚，身体健康。家庭成员情况 祖母60岁患冠心病，家庭成员中无 支气管气喘、结核患者，无遗传病史。家庭环境 经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。体格检查一 般测量体温38.9 C (R),脉搏140/min ,呼吸3&min ,血压 9.47.4kpa(70/55mmHg),体重 8.0kg,身长 74cm。坐高42.5cm,头围45cm。胸围44crn。一般状况 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿

18、，腹壁皮下脂 肪厚1.5cm。淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。头部头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合， 前冈约2.0*2.0cm,平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发， 无皮脂溢出，无疤痕。眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍 白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。 鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。 口腔 四周轻度发绢，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿， 口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红 肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反

19、射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。颈部颈 软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈 静脉无明显怒张。胸部胸廓 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻， 胸壁无肿块。 肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动 较左侧稍浅。触诊：哭时语颤两侧略增强。叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反 响较上部低，肺下界在右肩肿下角第 9肋间，呼吸移动度约0.5cm。 听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心脏视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm 处。触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm,无抬举感，无震颤。 叩诊：心上界在第2肋间

20、胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁骨 中线外1cm,心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约 0.5cm处。听诊：心率140/min,心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2A2 腹部 视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘2.5cm,脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质 均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨 中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。外阴及肛门 外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上 翻，肛门周围

21、无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本 减低，肢端不发绢，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射 存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。检验及其他检查血常规：Hb110g/L,RBC4.0*101/L,WBC12.0*109/L,N70%,L30%大便常规：黄色软便，镜检阴性。尿常规：蛋白阴性，WBC 23HP。X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心。.【急啊】求一份内科护理病历范文内科护理论文具有合法的执业护士资格的

22、护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：1、逐条理解医嘱意 义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明 白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容， 并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有 重要的阴性表现。3、根据病情、医嘱和护理常规，采用 问题一-处理一一效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得 中断。4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性 语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使 用医学术语。5、不使用描述忌

23、语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病 人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、 心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、 （无原因）病人不在病房 等。6、八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常 规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重 视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事 件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上 记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要 时另备记事本）；重视尊重病人 知情同意权工处理前、中、后解释 到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在

24、时间 和内容上的一致性。7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于 2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。8、病情变化时，按问题重要性调整书.我要一份完整的外科护理病历范本运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记 录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评 价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正 确应用医学术语。一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一 般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表 23-2）。在记录中应注意：1.反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及 其家属处取得的主观

25、资料要用引号括明。2.避免难以确定的用词，如 尚可“、稍差、尚好”等字眼。3.除必 须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确 定护理问题。二、计划护理单 是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的 书面记录（表23-3）。 1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的 记录。护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：个体化的护理计划；标准化的护理计划；计算机制定的护理计划三大类。三、病程记录护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情 况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以 及病人对医疗和护理措施的反应（表23-4）。病程