医疗健康服务集团2022年基本公共卫生服务项目实施方案

1、医疗健康服务集团2022年基本公共卫生服务项目实施方案为推进我集团基本公共卫生服务项目实施,落实工作任务,加强项目管理,根据*关于做好2022年基本公共卫生服务项目工作的通知要求,结合我集团的实际,制定2022年度公卫项目实施方案。一、工作目标通过实施基本公共卫生服务项目,明确政府职责,对全集团居民健康问题实施干预措施,减少主要健康危险因素,有效预防和控制主要传染病及慢性病,提高基本公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力,使本集团内居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。二、主要任务(一)居民健康档案按照上级统计全集团内总人口数建立相对应的居民健康档案,争取到2022年底建档率达到95%以上

2、,规范化电子建档率达到95%以上,在建档中0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病人、重点扶贫人群、帮扶人群和重性精神疾病患者邓人群为重点,并对其进行动态化管理。(二)健康教育(三)根据实际情况、健康主题日、各类卫生宣传日、中医24节气日,安排每月开展一次相对应的健康教育知识讲座、健康教育咨询活动、健康主题宣传活动,利用活动,发放对应宣传资料。每月更换一次健康教育宣传栏内容,同时做好各类文字登记和影像资料。(三)预防接种做好0-6岁儿童摸底工作,利用电话,向适龄儿童发放接种信息预约信息,提高辖区内预防接种率。做好上级交给的各项预防接种任务,做好文字登记和影像资料。每月做好预防接种异常反应报告工作,

3、发现一例及时报告到上级单位并留好相应的的报告表格。每月做好常规报表的上报工作。(四)0-6岁儿童健康管理摸清辖区内0-6岁儿童底数,分别在新生儿出院后1周内,满28天后,3、6、8、12、18、24、30、36月龄时为其进行体格检查和生长发育监测评价,开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病预防、0-36月龄儿童中医调养等健康指导,对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因,给出指导或转诊的建议,对口腔发育异常(唇腭裂、高腭弓、诞生牙)龋齿、视力低常和听力异常儿童应及时转诊。并为辖区内0-6岁儿童进行眼保健操和视力保健。(五)孕产妇健康管理做好

4、孕早期健康管理,建立孕产妇保健手册,并进行第一次产前随访。孕中期对孕妇进行健康状况和胎儿的生长情况进行评估和指导,对发现有异常的孕产妇要及时转诊到上级医疗机构。孕晚期做好随访工作,对有异常的孕妇要立即转到上级医疗机构。产后及时做好产后访视,询问孕产妇的健康状况,并对其进行产褥期保健指导,有异常的孕妇要立即转至上级医疗机构。(六)老年人保健为老年人提供一次免费健康体检服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查并提供疾病预防、教会一些有用易学的中医保健方法、伤害预防、自救、老年人中医体质辨识等健康指导。做好纸质档案保存和电子档案及时录入工作,提高规范管理率。(七)慢性病服务、高血压患者健

5、康管理对高血压慢性病人进行服务与健康管理。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。按照规范要求,对确诊高血压患者进行登记,每年提供至少4次面对面的随访,每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理及生活方式等健康指导;每年应至少进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合,包括血压、体重、一般的体格检查和视力、听力、活动能力等的一般检查。规范管理率达到60%以上。、2型糖尿病健康管理对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,规范管理率达到60%以上。建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导(健康教育内容题纲记入随访记表的其他栏内).对确诊的2型糖尿病患者,每年

6、提供4次免费空腹血糖检测,至少进行4次面对面随访。测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况。发现危急情况,应在处理后紧急转诊。并在2周内主动随访转诊情况(糖尿病随访记录表中应明确记录转诊依据及随后的随访转诊情况).对不需转诊的,询问症状、疾病情况、生活方式和服药情况,测量体重、心率,计算BMI,检查足背动脉搏动。(八)严重精神障碍患者保健按照应管尽管原则，在专业机构指导下将居家治疗严重精神障碍患者在知情同意的基础上全部纳入管理。进行随访、评估、分类干预和健康体检,提供精神卫生、用药和家庭护理、康复指导等方面的信息,并督导患者服药,防止复发,及时发现疾病复发或加重的征兆,给予相应处置或转诊,并

7、进行紧急处理。对建档精神障碍患者要做到一年八次随访和一年一次免费体检。全市严重精神障碍患者规范管理率达到80%以上。(九)死亡登记做好辖区内死亡人员的统计和登记上报工作,发现辖区内有死亡的人员,卫生所需在48小时内填好死亡推断书上报到所属镇办社区服务中心,社区服务中心及时将信息上报到网络系统,社区服务中心和卫生所分别做好死亡人员登记工作。(十)肿瘤、心脑血管疾病上报工作。对辖区内的肿瘤患者和心脑血管疾病患者做好登记工作,包括病人姓名、性别、身份证、病名、和首诊日期等。(十一)传染病及突发公共卫生事件的处理和报告定期对辖区进行自主监测,发现可疑传染病及突发公共卫生事件及时上报上级主管单位,并做好

8、相应的处理记录、门诊登记等文字资料和影像资料。(十二)结核病人管理工作接到市结防所关于辖区内人员的督导通知单后,相应乡医共体成员单位应及时对结核病人进行督导随访。同时卫生所做好辖区内可疑的结核病人转诊工作,对发现的病人及时的填写结核病人转诊单,督促患者到市结防所进行确诊和正规的治疗。(十三)中医保健工作老年人中医辨识:结合为老年人健康体检时,为老年人进行中医辨识工作,认真仔细的询问老年人33个问题,为其进行中医辨识,并作出相应的中医健康指导。将中医辨识的结果填到老年人体检信息表中,及时录入到电子档案系统。中医辨识服务率达到60%以上。0-36月儿童中医保健工作:结合为适龄儿童预防接种时集中或针

9、对个人的对儿童家长进行中医保健的指导工作,在对应的月份为其指导中医按摩、穴位按摩等中医指导,儿童中医保健服务率达60%以上。(十四)卫生监督协管加强开展饮用水安全、学校安全、公共场所及健康相关产品、非法行医等巡查次数。发现问题上报市卫生计生监督所,并做好认真有效的处置,留有影像资料和记录。(十五)家庭医生签约开展辖区家庭医生签约服务、履约服务,实施为居民进行健康检查,并对其进行健康知识宣讲。督导卫生所把只是档案信息录入电子版。三、职责分工(一)公共卫生部在医管领导下,负责制定全市基本公共卫生服务项目实施方案,牵头组织项目实施、综合管理及绩效考核等。(二)财务审计部在医管委领导下,负责及时下拨基

10、本公共卫生服务项目补助资金,定期多个镇卫生院、社区卫生服务中心支出账目进行督查。(三)市疾控中心在医管委领导下,负责组织对开展居民健康档案、健康教育、预防接种、高血压、2型糖尿病等慢性病患者、65岁及以上老年人、严重精神障碍患者、结核病患者、传染病和突发公共卫生事件报告和处理等九项主要工作进行日常业务培训、技术指导和每年四次督导、绩效考核工作,年初制定项目实施方案、绩效考核办法、年底总结项目效果、参与年内组织的项目绩效考核工作。(四)市妇幼保健院在医管委领导下,负责组织对开展0-6岁儿童、孕产妇、婚前保健、眼保健和视力检查等四项主要工作进行日常业务培训、技术指导和每年四次督导、绩效考核工作,年

11、初制定项目实施方案、绩效考核办法，年底总结项目效果、参与年内组织的基本公共卫生服务项目绩效考核工作。(五)市卫生计生监督所在医管委领导下,负责组织开展卫生计生监督协管工作进行日常业务培训、技术指导和每年四次督导、绩效考核工作,制定项目绩效考核办法,参与年内组织的基本公共卫生服务项目绩效考核工作。(六)市中医院在医管委领导下,在委医政科、中医科的指导下,负责对开展的高血压、2型糖尿病患者健康管理进行业务培训和技术指导;组织开展多种形式的老年人、0-36月龄儿童中医药养生保健、防病治病活动,推广使用有中医特色的健康处方和适宜技术服务。负责每年两次中医药健康管理业务知识培训,制定项目实施方案、中医药

12、健康管理考核方案等。(七)市精神病康复医院在医管委领导下,在委疾控科的指导下,负责对开展严重精神障碍患者健康管理进行技术指导、规范培训。(八)卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室在医管委领导下,根据工作目标和任务,按照第三版服务规范及相关文件要求,负责辖区内的基本公共卫生服务项目的具体实施。其中卫生院承担基本公共卫生服务项目工作任务的50%,村卫生室承担50%.村卫生室要严格按照基本公卫服务项目工作目标,积极工作,发挥健康守门人的作用,确保城乡居民身心健康得到有力保障,镇卫生院、社区卫生服务中心要根据绩效考核结果及时拨付村医补助资金,切实保障乡村医生的合法权益。四、绩效考核(一)建立考核组织在

13、医管委领导下,联合成立第二医疗健康服务集团基本公共卫生服务绩效考核小组,负责对集团内基本公共卫生服务工作情况进行全面考核;各公共卫生服务机构也要建立相应组织,负责对单位内部工作自查自评及对村级卫生室和乡村医生的工作考核。(二)考核办法集团考核小组依据基本公共卫生服务项目考核标准要求,分别于每年进行两次全面绩效考核,作出总结评价。五、保障措施(一)加强组织领导,完善服务网络要进一步加强组织领导,在医管委及集团总部的指导部署下,各镇卫生院、社区卫生服务中心要进一步健全基本公共卫生服务组织网络。成立由临床医学、公共卫生、中医药、卫生管理等人员组成的技术指导组,定期开展业务技术指导和培训等工作,市(县

14、)级对基层指导每年不少于2次,乡镇对村级指导每年不少于4次。各成员单位要合理配置并相对固定公共卫生人员,努力促进基本公共卫生服务体系建设进一步完善。(二)强化协作机制,提高服务质量市疾控中心、妇幼保健院、卫生计生监督所、中医院、精神病康复医院等医疗卫生机构,要在医管委的领导下,按照各自职责,制定完善项目年度工作计划和实施方案。要切实发挥主导作用,进一步加强对成员单位医疗卫生机构的技术指导、人员培训、考核评估、信息监测等工作,促进成员单位医疗卫生机构提升服务能力和服务水平。各基层医疗卫生机构要进一步细化完善岗位职责、工作规章、技术流程和内部考核制度等,确保项目工作有序开展。要坚持基本医疗服务、基

15、本公共卫生服务和中医药服务并重的综合发展模式。推广以全科医生为核心的团队服务、签约服务,将服务对象中的贫困人口作为重点签约对象。通过签约,为服务对象提供综合的、连续的健康管理服务。突出家庭医生核心作用,将基本公共卫生服务与日常医疗服务相结合,提高服务效果。加强工作协调,注重将基本公共卫生服务签约内容与其他医疗服务内容、重大公共卫生服务内容及其他居民个性化服务内容衔接整合,调动居民签约的积极性。(三)规范开展服务,落实项目任务各成员单位医疗卫生机构要严格按照基本公共卫生服务规范(第三版)要求规范开展项目服务。针对工作中的薄弱环节,要进一步完善居民健康档案的相关信息,提高居民健康档案使用率,更加注

16、重真实性、准确性,坚决杜绝弄虚作假现象。要丰富健康教育内容和形式,按规范设置健康教育宣传栏,及时更新宣教内容,切实提高城乡居民的健康素养水平。要进一步规范儿童保健和孕产妇健康管理,及时发现健康危险因素,提高早孕建册率和产后访视率,及时按要求更新儿保妇保手册,提高规范化管理程度。要努力扩大高血压、糖尿病和严重精神障碍患者的发现率和规范管理率,提高血压、血糖控制率和严重精神障碍患者稳定率,注重健康管理服务的规范性和实际干预效果。要积极开展中医药服务,落实专职中医医生,积极鼓励村卫生室开展中医药服务，充分发挥中医药在公共卫生服务中的作用。(四)严格督导考核,完善奖惩机制进一步健全基本公共卫生服务项目

17、绩效考核制度,考核各成员单位医疗卫生机构履行职责、提供公共卫生服务的数量和质量、居民知晓率、社会满意度、资金使用情况等,将考核结果与核拨经费、考核主要领导年度工作绩效挂钩,作为医务人员奖惩及核定绩效工资的依据。医管委领导下的集团总部每季度组织专业公共卫生机构进行一次督导,各镇卫生院、社区卫生服务中心、每季度也要对辖区内村卫生室承担的基本公共卫生服务项目实施情况组织一次督导考核。医管委领导下的集团总部每半年对集团内各卫生院、社区卫生服务中心完成基本公共卫生服务项目进展情况进行一次绩效考核，绩效考核结果与项目资金挂钩。(五)提高经费标准,落实经费保障,规范资金管理,切实做好疫情防控工作根据项目资金

18、管理要求,采取先预拨、后结算的办法,根据财政资金安排及时足额下拨基本公共卫生服务项目经费。严格成本测算。各单位要认真学习上级有关文件精神,加强教育防范,规范使用专项资金,杜绝弄虚作假。对村级承担的基本公共卫生服务给予合理补助,补助金额按上级规定执行。(六)加大宣传力度,注重实施效果各成员单位要利用基本公共卫生服务宣传月活动,进一步加大对基本公共卫生服务免费项目宣传工作,通过官方网站、广播、电视、报刊、互联网、手机APP以及宣传栏等形式,深入开展相关政策和主要内容的宣传,提高居民对项目的知晓率和满意度。认真落实项目公示制度,将基本公共卫生服务项目内容、服务标准、投诉咨询电话等在大厅等显要部位进行

19、公示,自觉主动地接受群众和媒体的监督。附件:1:医疗健康服务集团2022年公共卫生工作计划2:医疗健康服务集团2022年公共卫生服务规范3:医疗健康服务集团2022年公共卫生服务项目主要目标任务4:医疗健康服务集团2022年公共服务项目一览表。附件1:医疗健康服务集团2021年公共卫生工作计划为了使医疗集团辖区内居民真正享有均等化的基本公共卫生服务,根据相关政策以及卫计委的相关要求和指导,对2021年医疗健康服务集团公共卫生服务工作作出以下安排:一、工作目标公共卫生服务项目是切实提高城乡居民健康水平的重要方法和惠民政策,通过实施基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目,对居民健康问题实施干预

20、,减少主要健康危险因素,有效预防和控制主要传染病、慢性病,提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力,使全体居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。二、工作安排1、健康档案。档案(纸质和电子)的利用工作既是重点,也是难点。未建档的建档;建档的充分利用档案,如信息的更改,内容的填充,随访等。建立健全信息化档案,及时更新档案,并做好保密工作。2、健康教育工作。要真实,有意义。在原有的基础上,结合季节增加中医养生知识,在市、乡、村摆放一体化中医宣传板。每月更换一次室外及室内健康教育宣传栏的内容,印刷发放健康教育资料;在上门访视时进行相关健康知识的宣传;每个月组织动员老年人、慢性病患者、孕妇及0-6

21、岁儿童家长等以重点人群为主的本地群众参加各村室举办的多样性、时效性、学得会、用得着的健康教育讲座;每个月开展一次健康咨询活动;循环播放音像资料不少于六种;提供不少于十二种的印刷资料;其相关资料(通知、照片、记录、教案、试卷等)必须规范存档。3、预防接种。为适龄儿童接种卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等免疫规划疫苗,对重点人群进行针对性接种;发现、报告预防接种中疑似异常反应,并协助调查处理。4、儿童保健。加强儿检工作,做好儿保建册工作,加强散居儿童保健管理。对3-6儿童进行每年一次体检。及时发现与治疗影响儿童健康的疾病,提高儿童健康水平。

22、5、孕产妇保健。随着三胎政策开放,此项工作列为今年重点。加大宣传力度,做到早发现、早管理。免费向社区孕产妇提供基本保健服务,规范孕产妇保健,做好早孕建册、产前检查和产后访视工作,并做好高危孕产妇的筛查、追踪、随访和转诊等工作。继续加大实施母婴安全工程的宣传力度,以提高住院分娩率、降低孕产妇和婴儿死亡率为目标,广泛深入开展健康教育,掌握育龄妇女和孕妇情况,动员和通知怀孕妇女进行孕产期保健管理。开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。提高妇女儿童健康水平,减少孕产妇死亡。叶酸及时发放。6、65岁老年人保健。提供疾病预防、自我保护和伤害预防、自救等健康指导。尤其是管理的老年人辅助检查工作。确保65岁

23、以上老年人每年体检一次。全年对上述人群进行每年一次随访和一次健康管理服务,同时做好宣传发动,积极参与强化免疫,结合中医体质辨识进行有针对性的以健康教育为重点的中医非药物疗法干预。7、慢性病管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行至少四次的随访,定期进行咨询服务和用药指导,并及时对其电子录入。利用随访宣传防病知识,做好资料汇总和信息上报。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。同时加大筛查重点人群,对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理,并对其进行每年一次免费体检。8、严重精神障碍患者管理。完成每年八次的随访工作,通过各医共体成员单位每月一次诊所医生例会,讲解精神病知识,提高对严重精神障碍患者的防治

24、能力和管理水平。每季度对乡医进行知识培训。每年两次对严重精神疾病患者家属进行护理教育,提高他们的生活质量,让严重精神障碍患者早日回归社会。对有破坏性的三级以上精神病患者进行应急处置。每年对他们进行一次免费健康体检。9、死亡人口登记。各成员单位公卫负责人督促乡医发现、并准确上报死亡信息,并及时录入电脑,规范管理。10、心脑血管疾病。各成员公卫负责人督促乡医发现、并及时上报。每年两次对乡医进行知识培训，让他们了解更多关于心脑血管疾病的知识,为其工作的更好完成做好基础。11、传染病及突发公共卫生事件报告与处理。（1）建立健全传染病防治组织和传染病管理制度。及时、准确上报疫情,及时完成疫情登记。掌握传

25、染病、结核病、艾滋病管理人数,每年进行一次免费健康体检。并在上半年及下半年各一次对诊所医生进行传染病知识培训。(2)积极开展结核病防治工作,病人转诊率达100%,同时开展病人的追踪治疗及随访管理,督促其定期复查,并将信息及时上报*疾控中心。分别在三月份结核病宣传日和下半年一次对诊所医生进行结核病知识培训。并对结核病患者进行每年一次免费健康体检。(3)积极开展艾滋病防治工作,加强普及艾滋病知识宣传教育,广泛开展形式多样的艾滋病防治宣传教育活动,并发放避孕套。分别在上半年和十二月份艾滋病宣传日对诊所医生进行艾滋病知识培训。对艾滋病患者进行每年一次免费健康体检。12、家庭签约服务。完成集团本辖区内居

26、民的续约、履约,对其进行按要求随访,同事根据上级要求,整合家庭医生签约团队,每个家庭医生签约团队至少有一名牵头医院的专科医生,和疾控、中医、妇幼机构的专业人员参与。并及时督促乡医进行电子随访录入。13、信息管理。对居民进行动态化管理。及时掌握辖区内总人口数、流动人口数、常住人口数计重点人群管理人数的信息。展望未来,前景无限美好。但工作任务是繁重的,我们第二医疗健康服务集团及所属成员单位公卫人员在医管委的领导下团结一致,进一步解放思想,振奋精神,与时俱进,扎实工作,让基本公共卫生服务在新的一年里取得更大的成绩。附件2:医疗健康服务集团2021年基本公共卫生服务项目服务规范一、居民健康档案1、在2

27、021年的基础上为全体常住居民建立健康档案,规范化电子建档率达90%以上,特别是06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等重点人群建档和使用情况。2、健康档案信息准确,项目完整,健康档案合格率达到90%以上。3、纸质档案统一存放,原则保管在村卫生室,配备档案柜,按要求妥善保管,编码完整,便于查找,及时更新、补充相应记录内容。对个别村医年龄偏大的,可提出申请,健康档案交付卫生院(社区卫生服务中心)代管。4、纸质、电子档案及时同步更新,高血压、糖尿病、重性精神疾病等每年随访更新次数不少于规范的次数。二、健康教育1、卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室的候诊室、诊室、咨询台等处放置健

28、康教育资料(包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等),每个机构每年提供不少于13种内容的印刷资料(中医药服务利用内容不少于6种),并及时更新补充,保障使用。2、卫生院(社区卫生服务中心)门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放DVD等健康教育音像资料,每个机构每年播放音像资料不少于6种(中医药服务利用内容不少于3种),每星期播放不少于3次。3、卫生院(社区卫生服务中心)宣传栏不少于2个,村卫生室(社区卫生服务站)不少于1个,每个宣传栏面积不少于2平方米,并及时更新。4、宣传栏设置在机构的户外,健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位置,宣传栏中心位置距地面1.5-1.6米高。

29、5、每个机构每月至少更换一次健康教育宣传栏内容。6、利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题,卫生院(社区卫生服务中心)至少开展9次公众健康咨询活动(其中开展大型活动2次以上,每次活动不少于300人;中医药服务利用咨询活动不少于2次),并发放宣传资料。7、卫生院(社区卫生服务中心)每月举办至少一次健康知识讲座(每次讲座不少于50人),村卫生室每两个月至少举办一次健康知识讲座(每次讲座不少于20人).8、卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室在提供门诊服务、上门访视等医疗卫生服务时,针对性开展个性化的健康知识和健康技能的教育。三、预防接种1、及时为辖区内所有居住满3个月的0-6岁儿童建立预防接种证

30、。采取预约、通知单、电话、短信、网络等适宜方式,通知儿童监护人,告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。2、每半年对辖区内儿童预防接种证进行一次核查和整理。做好疫苗冷链管理和安全管理。3、做好预防接种门诊的规范接种,做好接种前、接种时、接种后相关工作。为适龄儿童按规定及时规范接种I类疫苗,定期开展查漏补种，全程合格接种率90%。在专业公共卫生机构组织下,开展疫苗强化免疫接种和群体性接种工作,接种率95%,对重点人群进行针对性接种。4、及时发现、报告预防接种中的疑似异常反应,协助专业机构完成现场调查的处理。四、0-6岁儿童健康管理1、新生儿出院后一周内,医务人员到新生儿家中进行新生儿访视,同时

31、进行产后访视。访视包括询问、观察、体检、指导;低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿由乡镇儿保医生访视,新生儿健康管理率达到90%以上,眼保健和视力覆盖率达90%.2、结合乙肝疫苗第二针接种,在卫生院(社区卫生服务中心)进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况,并进行体重、身长测量,体格检查和发育评估。结合儿童预防接种,在卫生院(社区卫生服务中心)开展8次随访并体检、评估、指导,时间分别安排在3、6、8、12、18、24、30、36月龄。在6-8个月、18、30月龄时分别进行一次血常规检测,在6、12、24、36月龄时分别进行一次听力筛查。3、为4-6岁儿童每年提供

32、一次健康管理服务,包括询问、体格检查、生长发育和心理行为发育评估、血常规检测和视力筛查,进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害、口腔和中医保健、常见疾病防治等健康指导。对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因,给出指导或转诊的建议。对口腔发育异常(唇腭裂、高鄂弓、诞生牙)、龋齿、视力低常或听力异常儿童应及时转诊。0-6岁儿童健康管理率90%五、孕产妇健康管理1、在孕12周前为孕妇建立孕产妇保健手册,早孕建册率90%以上。2、开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导,特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响,同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。根据检查结果填写第

33、1次产前随访服务记录表,对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇,及时转诊到上级医疗卫生机构,并在2周内随访转诊结果。3.在孕1620周、2124周各进行1次随访,对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。对需要产前诊断和转诊的高危重点孕妇,建议及时转上级医疗卫生机构诊治并进行随访。4.在孕2836周、3740周各进行1次随访,进行体格检查、评估和指导，特别关注孕期并发症和合并症的表现特征。对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。随访中若发现有异常情况,建议其及时转诊。5、在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后,应于37天内及产后28天到产

34、妇家中进行产后访视,进行产褥期健康管理,加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。产后访视率90%以上。做好产后42天健康检查。卫生院(社区卫生服务中心)为正常产妇做好产后健康检查(异常产妇及时转至原分娩医疗保健机构检查).六、老年人健康管理1.每年对65岁以上老年人通过问诊及老年人健康状态自评,了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。老年人健康管理率达到70%以上。2.年内对65岁以上老年人进行一次体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力

35、和运动功能等进行粗测判断。3.年内对65岁以上老年人进行一次血常规、尿常规、肝功能(血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素)、肾功能(血清肌酐和血尿素氮)、空腹血糖、血脂、心电图、腹部黑白B超检查。告知健康体检结果并进行相应健康指导,告知或预约下一次健康管理服务的时间。4.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢病健康管理。对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。七、高血压患者健康管理1.对辖区内35岁以上常住居民,在其第一次到医疗机构就诊时为其测量血压。对第一次发现收缩压140mmHg和(

36、或)舒张压90mmHg的居民预约其复查,非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。规范管理率达到60%以上。2.建立高血压高危人群管理制度,每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导(高危人群包括父母有高血压者、长期饮酒者、肥胖者、喜肥肉味偏咸者).3.对原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面的随访。测量血压并评估是否存在危急情况,对存在危急情况者应立即转诊,在2周内主动随访转诊情况;对转诊者应有明确转诊依据。对不需转诊的,询问症状、疾病情况

37、、生活方式和服药情况,测量体重、心率,计算BMI(体重Kg/身高m平方).4.对血压控制满意(收缩压140且舒张压、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间,要求控制满意率50%.对第一次出现血压控制不满意,即收缩压140(65岁及以上老年人150mmHig)和(或)舒张压90mmHg,或出现药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访(在高血压随访记录中有对患者的针对性用药及生活方式的指导内容).对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级

38、医院,2周内主动随访转诊情况。八、2型糖尿病规范管理1.对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导(健康教育内容题纲记入随访记表的其他栏内).对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测,至少进行4次面对面随访。测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况。发现危急情况,应在处理后紧急转诊。并在2周内主动随访转诊情况(糖尿病随访记录表中应明确记录转诊依据及随后的随访转诊情况).对不需转诊的,询问症状、疾病情况、生活方式和服药情况,测量体重、心率,计算BMI,检查足背动脉搏动。2.对血糖控制满意(空腹血糖值,无药物不良反

39、应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访,要求血糖控制满意率50%.对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值7.0mmol/L)或药物不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2周内随访(在糖尿病随访记录表中有对患者的针对性用药及生活方式的指导内容).对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。3.对所有的患者进行针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊(针对

40、性健康教育内容题纲记入随访记表的其他栏内).4.每年对2型糖尿病患者分别进行1次较全面的健康检查,可与随访同步,作为一次随访。健康体检表归入糖尿病患者健康管理档案。规范管理率达到60%以上。九、严重精神障碍患者管理1.按照应管尽管原则,将居家治疗严重精神障碍患者在知情同意的基础上全部纳入管理,同时为患者进行一次全面评估,为其建立一般居民健康档案,并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。规范管理率达到80%以上。2.对管理的严重精神障碍患者每年至少随访6次,对病情基本稳定和不稳定的患者增加4次随访。每次随访应对患者进行危险性评估并根据患者病情的控制情况,对患者及其家属进行有针对性的健康教育

41、和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。3.在患者病情许可的情况下,征得监护人与患者本人同意后,每年进行1次健康检查,可与随访相结合。十、肺结核患者健康管理在疾控机构和其他专业机构指导下,对辖区内结核病患者,开展可疑者推介转诊,对患者进行随访管理,监督其规范用药。管理率达到90%以上。十一、传染病及突发公共卫生事件报告与处置1.在疾控机构和其他专业机构指导下,传染病、突发公卫事件报告率分别达到95%以上。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息,参与风险评估和应急预案制订。2.卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室

42、应规范填写门诊日志、入/出院登记本、X线检查和实验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人及疑似病人后,按要求填写中华人民共和国传染病报告卡;如发现或怀疑为突发公共卫生事件时,按要求填写突发公共卫生事件相关信息报告卡。3.发现法定传染病和突发公共卫生事件,卫生院(社区卫生服务中心)按照规定的程序、方式和时限进行网络直报;村卫生室按相关要求,通过电话、传真等方式进行报告。协助对本辖区病人、疑似病人和突发公共卫生事件开展流行病学调查,收集和提供病人、密切接触者、其他健康危害暴露人员的相关信息。十二、卫生计生监督协管1.协助卫生计生监督机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进行巡查

43、,协助开展饮用水水质抽检服务,发现异常情况及时报告;协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训。2.协助卫生计生监督机构定期对学校传染病防控开展巡访,发现问题隐患及时报告;指导学校设立卫生宣传栏,协助开展学生健康教育。协助有关专业机构对校医(保健教师)开展业务培训。3.定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访,发现相关信息及时向卫生计生监督机构报告。4.协助卫生计生监督执法机构定期开展对辖区内计划生育机构计划生育工作进行巡查。十三、中医药健康管理1.每年为老年人提供一次中医体质辨识和中医药健康指导,相关内容记录在健康档案中,健康管理服务覆盖率达到65%以上。2.在0-36个月儿童6、12、