中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析

1、中性粒细胞减少症肺部感染药学效劳案例分析第一页，共三十三页。患者信息患儿,13岁, 身高：152cm，体重45Kg，BMI 19.5主诉：服用巯嘌呤12天后右下肢出血点3天，发热1天。现病史：11.12.3开始服用6-MP50mg/d，12天后发现右下肢有出血点及瘀斑. 因发热T 39. 于11.12.16入院。既往史：2022.03.17确诊为标危APL。既往用药史：维甲酸、亚砷酸诱导缓解。IDA 10mg4d化疗四周期，8次鞘注。化疗时屡次肺部感染并头孢哌酮舒巴坦、替考拉宁、伏立康唑及氟康唑等药物治疗。第二页，共三十三页。患者信息T: 39.4,一般情况可舌体及口腔黏膜散在奶块样斑块。双肺

2、未闻干湿性啰音。12.15血常规：WBC 0.9109/L ,ANC 0.05109/L ， PLT 13109/L12.16 肺部CT：无明显异常。第三页，共三十三页。入院诊断度骨髓抑制发热性中性粒细胞减少症血小板减少症口腔白色念珠菌病急性早幼粒细胞白血病第四页，共三十三页。12.16-01.14重组人粒细胞刺激因子注射液200ug,iv,qd12.16-12.25注射用美罗培南0.5,iv,q8h12.16-12.25伊曲康唑注射液0.2g, iv,q12h12.16-12.25注射用阿糖腺苷0.2g,iv,qd12.16-01.25西吡氯铵含漱液25mL,含漱,q6h12.16-01.2

3、55%碳酸氢钠注射液 25mL,含漱,q6h12.16-01.25制霉菌素片100万u, po,tid12.16-01.25甲硫氨酸维生素B1注射液1支,iv,qd12.16-01.31复方氨基酸注射液(18aa-II)250ml,iv,qd10%氯化钾注射液5mL10%氯化钠注射液10mL对症、支持、输血：红细胞、血小板初始治疗第五页，共三十三页。美罗培南伊曲康唑替考拉宁12.16 12.1712.2112.2212.1812.1912.2012.17：GM实验0.83，G实验(+); 12.18: GM实验0.87，G实验(+)血培养(-) 痰、大便、咽试子(-)12.21:注射用替考拉宁

4、 0.2 , iv, qd12.21:盐酸氨溴索针 30mg,iv,q12h第六页，共三十三页。中性粒细胞波动于0.04-0.2109/L12.24 GM实验：0.60;G实验(-)连续血培养(-) ，痰、大便培养-伊曲康唑美罗培南替考拉宁舒普深伊曲康唑12.2312.2412.2512.2712.2812.2912.2612.26-12.27尿量700 800mL第七页，共三十三页。病情及药物调整12.2812.26-12.27尿量700 800mLBUN 9.10mmol/L， SCr 100.2 umol/L停替考拉宁头孢哌酮舒巴坦 1.5g iv q12h伊曲康唑 0.2，iv，q12

5、h12.31T39，咳痰，痰中带血ANC 0109/L，PLT 22109/LBUN 8.81mmol/L, SCr 96.3umol/LCockcroft公式计算肌酐去除率73 ml/minGM实验: 1.64；G实验(+) CT：双下肺多发毛玻璃样斑片影，密度不均，边界不清药师干预第八页，共三十三页。治疗思路头孢哌酮舒巴坦+伊曲康唑病原不明，免疫力低下美罗培南+伊曲康唑+替考拉宁无明显效果继续找病原有一定效果 BUN,SCr第九页，共三十三页。临床实践指南发热和中性粒细胞减少期间更换抗菌药物的时机及更换方法极少需要对病情稳定但有无法解释的持续发热患者进行初始抗菌药物的经验性更换。如果发现感

6、染，那么应相应地调整抗菌药物A-。IDSA指南第十页，共三十三页。常见革兰氏阳性病原菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，包括MRSA肠球菌属，包括万古霉素耐药菌株草绿色链球菌肺炎链球菌化脓性链球菌常见革兰氏阴性病原菌 大肠杆菌 克雷伯菌属 肠杆菌属 铜绿假单胞菌 枸橼酸杆菌属 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌中性粒细胞减少患者常见细菌病原体第十一页，共三十三页。发热性中性粒细胞减少症高危 粒缺2周必须覆盖G+菌和G-菌，耐药菌？是否覆盖G+球菌？可能存在真菌感染： 曲霉菌？念珠菌？既往屡次应用伏立康唑、氟康唑，唑类效果？药物不良反响考虑对造血功能的影响对肾功能的影响对肠道菌群的影响第十二页，共三十

7、三页。中性粒细胞减少伴持续发热患者的经验性抗真菌治疗ECIL-1欧洲指南第十三页，共三十三页。医师的交流G+ G-念珠菌 曲霉菌 肾损害 肝损害 骨髓抑制 CYP底物 P糖蛋白底物 其他 泰能CCR70ml/min，不需调整剂量美罗培南CCR50ml/min，不需调整剂量万古霉素 + + - - 不宜与有肾损害药物合用 替考拉宁 + + + - - 几乎全经肾排出 利奈唑胺 - + - - 单胺氧化酶抑制剂 氟康唑 + + + 可使P450代谢药物浓度升高 伊曲康唑 + + - CYP3A4代谢，相关药物需减量 伏立康唑 + + + CYP2C19,CYP2C9,CYP3A4代谢，相互作用多见

8、 卡泊芬净 _ _ + - - 通过水解和N-乙酰化作用缓慢代谢 ，肾损害无需调整药师的信息第十四页，共三十三页。卡泊芬净泰能12.301.112.311.21.51.31.4伊曲康唑MSC12.31痰培养:门多萨假单胞菌，美罗培南耐药，泰能敏感，头孢哌酮舒巴坦耐药.中性粒细胞持续波动于0.05-0.2109/L12.29：GM实验：1.64；G实验(+) ；01.01：GM实验2.12，G实验(+)舒普森第十五页，共三十三页。患者及家属的交流自信心的树立依从性的教育饮食与生活食物柔软、易消化卫生清洁室内禁放动物、植物和鲜花，减少探视防止磕碰药师的建议第十六页，共三十三页。毛囊炎样红斑12.3

9、1始01.02第十七页，共三十三页。卡泊芬净泰能12.301.112.31利奈唑胺1.21.5甲强龙1.31.42022.1.5： WBC 2.2109/L，ANC 0.83109/L第十八页，共三十三页。主要治疗药物12.31-01.16注射用亚胺培南西司他丁0.5, iv,q6h12.31-01.04静注人免疫球蛋白5g,iv,qd12.31-01.25注射用醋酸卡泊芬净50mg, iv,qd01.02-01.16利奈唑胺注射液600mg, iv,q12h01.02-01.11注射用甲波尼龙琥珀酸钠20mg,iv,qd第十九页，共三十三页。药学关注药物相互作用甲泼尼龙的酶诱导作用药物的不良

10、反响甲泼尼龙是否会加重霉菌感染抗菌药物对骨髓抑制作用 甲强龙亚胺培南西司他丁对肠道菌群的影响 金双歧对检验结果的干扰免疫球蛋白可使G试验假阳性 监测趋势第二十页，共三十三页。药学监护服用双歧杆菌乳杆菌三联活菌片监测大便杆球比监测ANC、PLT监测肝、肾功能防止摄入大量奶酪、熏肉、酱油、生啤等含酪胺丰富食物药师的建议第二十一页，共三十三页。ANC逐渐升高1.6 GM实验：0.79;G实验(+)1.9 胸部CT：双肺感染较前明显好转泰能 + 卡泊芬净+ 利奈唑胺1.61.71.81.91.101.111.12甲强龙第二十二页，共三十三页。1.14 ANC：4.1109/L，BUN 7.1 mmol

11、/L ，sCr 48 umol/L1.15 GM实验：0.59;G实验(-)血培养(-)咽试子、痰培养、大便培养-泰能卡泊芬净利奈唑胺1.131.141.151.161.171.181.1912.31第二十三页，共三十三页。1.20 GM实验：0.39;G实验(-)1.21胸部CT：进一步好转1.201.211.221.231.241.251.26卡泊芬净第二十四页，共三十三页。1.25 GM实验：0.27;G实验(-)卡泊芬净1.201.211.221.231.241.251.26卡泊芬净第二十五页，共三十三页。出院带药双歧杆菌乳杆菌三联活菌片 3片,po,tid伏立康唑片 200mg,po

12、,q12h第二十六页，共三十三页。出院患者教育用药依从性饮食生活复诊本卷须知留下药师咨询联系电话 ，告知患者如有不适可联系电话 咨询。第二十七页，共三十三页。药物治疗总结高危发热性中性粒细胞减少症病原送检经验治疗，及早开始覆盖G-. G+菌特别是假单胞菌：碳青霉烯类、头孢吡肟、 哌拉西林他唑巴坦预防真菌感染：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑治疗真菌感染：卡泊芬净、脂质体两性霉素B拿到病原依据：覆盖G+球菌第二十八页，共三十三页。药物治疗总结除非有病原依据，疾病不进展，不更换药物停抗菌药物，ANC 5 109停抗真菌药物， ANC 5 109,多用两周剂量个体化：关注药品不良反响：关注药物相互作用：关注第二十九页，共三十三页。Edward Livingston Trudeau有时去治愈常常去帮助总是去抚慰第三十页，共三十三页。Pharmaceutical careIndividual/InteractionComplianceAdverse effectRationalEffect/Education借用谭昀药师I CARE第三十一页，共三十三页。Thank you !E-mail: linxiaozhen588qq 第三十二页，共三十三页。内容总结中性粒细胞减少症肺部感染药学效劳案例分析