医院质量管理方案及其落实

1、医院质量管理方案及其落实 （doc 10 页）我国医院质量管理方案及其落实 医院质量管理方案是医院质量体系的基本文件，医院质量管理方 式、方法、内容及预期效果都包含在医院质量管理方案之中。制 定和实施规范化的、切实可行的医院质量管理方案是搞高医院质 量水平的基本要求。一、传统的医疗质量管理方案目前传统的医疗质量管理方案是采用若干传统医疗指标进行医疗评 价的管理方案。一般均采取评分方法。其要点如下：以科室为单位确定传统医疗指标（含医疗工作效率指标和质量指 标）。每季度考核指标达标率并计分。制订各项医疗制度执行情况的考核标准。定期考核评分。将以上评分与奖金分配挂钩。目前，我国许多医院尽管提出了全国

2、质量管理的口号，但实际制订和 实施的质量管理方案仍是传统的医疗评价管理方案。只是其评价（评 分）的范围有了不同程度的扩大，特别是普遍将医疗业务收入指标纳 入评价范围，并且所占权重很大。这种质量管理方案的实质是比较粗 放的质量管理。二、全面质量管理方案 医院全面质量管理方案应以国家卫生部颁发的有关标准为依据，并参 照ISO/DIS9004-2体例和有关定义，使之成为包含完整的医院质量体 系和保证质量所需的人力、物质技术资源的全面质量管理方案。用什么格式制订医院全面质量管理方案尚无统一规定。一般有四 种格式可供选择：一是制订全面质量管理方案要点。这种格式简 明扼要，但不易将必备的质控目标、方法、技

3、术、指标等内容表述清 楚。二是论述文的书写格式。这种格式有利于论述全面质量管理理论 原则及指导思想等内容，但写作难度较大。三是采用表格方案格 式。这种格式以质量指标为主，所用文字较少，项目、方法和指标容 量大，易于填写。但缺少必要的文字说明而不利于方案落实。四 是表格式方案加简要说明，可将以上几种格式的优点结合起来。医院全面质量管理方案应包括14个子案。医院质量管理组织及年度工作要点。应包括院科两级质量管理组织 的组成分工和活动安排，以及行政职能机构的质量管理职能；并制定 全年质量工作的计划要点。质量方针目标及目标管理方案。目标管理是总体质量管理的基本方 法，是全面质量管理的龙头和框架。因此，

4、应成为全面质量管理方案 的必备子案，其内容应包括质量方针、医院等级升值目标，优质服务 和社会信誉目标、医疗质量总体目标、基础质量目标等；并提出自上而下目标层层分解和自下而上层层保证完成目标及目标考核奖惩办 法。质量教育方案。是全面质量管理“四大支柱”之一。应提出全年质 量教育四个方面的教育课程、课题和计划安排；一是质量意识教育; 二是质控心态与医德教育；三是质量管理知识教育；四是专业质控技 术教育。基础质量管理与标准化建设方案。医院基础质量管理应从三个方面 制定方案：一是医院等级升值达标方案。因为医院等级评审标准的大 部分内容就是医院基础质量标准,每年都应该找出各项标准的达标升 值差距，提出达

5、标升值措施。二是以科室为单位加强基础质量标准化 管理，提出行政后勤科室、临床科室和医技科室强化标准化管理的要 求。三是制订标准化建设计划，即每年抓好若干项需要投入一定人力、 物力、财力等资源以提高基础质量标准化水平的建设项目。全程优质服务实施方案。应按医院“三大服务质量环”分别采取质 量检控方法，并提出优质服务承诺，强化社会监督力度。门、急诊医疗质量管理方案。包括门、急诊质量管理责任制；首诊 负责制及高级、中级医师出门诊的要求；门诊处方质量管理；急诊急 救质量管理;急诊留院观察的病人诊疗质量管理；门诊病案质量管理; 以及门、急诊全军完成医疗指标计划安排。住院医疗质量管理方案。包括住院医疗质量管

6、理责任制；病案质量 管理；三级查房质量检控；病案讨论；手术质量管理；病种医疗质量 管理；以及全年完成医疗指标的计划安排。其中病种医疗质量管理方 案需要提出采用的质量管理方式、方法及病种数和出院病人覆盖率等 质量指标。护理质量管理方案。包括护理质量管理责任制；护理质量目标及措 施；护理质量查房及循环管理；整体护理质量管理；护理文件质量管 理；护理缺陷检控等项内容。医技一一临床专业技术质控/专业质控技术实施方案。包括药剂科 和临床药学、检验科、血库、输血、放射科、病理科、功能检查科、 理疗科、营养科、麻醉科、高压氧舱等医技科室全面质控方案。院内感染控制实施方案。包括感染管理组织及年度活动计划；全

7、年的主要对策措施；重点科室的保洁监控措施；消毒隔离措施；院内 感染病例报告、核查和病源菌检测；漏报率控制；感染控制及无菌技 术在职培养；抗生素使用监控等项内容。后勤服务质量管理方案。包括后勤服务质量管理责任制；后勤服 务质量巡视检查及质量保障措施；院内安全管理措施；后勤各工种质 量检控等项内容。QC小组活动组织实施方案。应制定年度QC小组组织发动计划， 包括QC小组课题发动意向和方法；QC小组培训计划；以及QC小组 课题评审程序和成果登记等项内容。院长质量查房与质量管理工作循环运作方案。此项子案是实施三 级循环管理的方案，也是全面质量管理的“四大支柱”之一。应包括 院长质量查房的组织、制度和全

8、年查房周期、次数安排；同时应提出 院级循环、部门循环和科室循环管理的效果考核要求。质量综合评价及质量否决策实施方案。质量综合评价是终末质量 管理的主要方式方法，而且以科室为单位的质量评价结果要与效益工 资、资金等分配挂钩，因此也是实施质量否决权的主要措施。此项子 案应首先确定采取何种综合评价模式，选用哪些评价指标，其关健在 于确定质量否决力度。此外还应该制定其必要的质量否决规定和质量 奖励办法。由于各医院的情况有所不同，质量管理的基础条件和管理水平有定差 异，故以上14项子案及每个案中的内容可有一定的选择性。不过， 其中必备子案一般不可缺少；同时子案及其具体内容不可省略过多， 否则即达不到全面

9、质量管理的要求。三、医院质量管理方案的落实医院全面质量管理方案仅是全面质量管理的设计，完成方案 制定程序，只是全面质量管理的开始。要使它付诸实施，真正成为全院干部职工的实行行动并取得实际效果，必须经过自上而下层层署、 自下而上层层落实和人人认同自觉行动的过程。在此过程中，质量教 育具有不可替代的先导作用和决定性意义。实施全面质量管理方案，必须紧紧抓住方案的核心和实质性问题， 即提高人的素质，增强质量意识，调动人的积极性，使全体职工、特 别是卫生技术人员把质量作为自己的骄傲，把落实质量管理方案与个 人的发展和医院的兴衰密切地联系起来。从方案部署入手，坚持“两会一课”的质量教育制度。医院 质量管理

10、方案制定后，应及时召开会议进行宣讲部署，并要求各部 门、各科室普遍传达布置，人人了解方案的内容和对本岗位的具 体要求。从第一次宣讲开始就持续不断地执行“两会一课”的质量教 育制度：（1）以病区、班组为单位，结合晨会和交接班，每天进行五分钟有 关方案实施情况和要求的班组质量育。（2）结合全院周会，针对方案执行中存在的问题的要求，进行 院日常质量教育。（3）按照“质量教育方案的计划，进行质量管理知识的系统教育； 最低限度每季度组成一次系统性质量教育的讲座或培训班、讲授质量 教育课程，并定期进行考试、考核、考试成绩应作为继续教育和技术 档案的必备内容。医德教育与推行医院质量管理方案相结合。早在80年

11、代国家卫生 就颁布了医德规范：（1）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方 百计为病人解除痛苦。（2）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、 地位、财产状况，都应一视同仁。（3）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心 和体贴病人。（4）廉洁奉公（行医）。自觉遵纪守法，不以医谋私。（5）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。（6）互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。（7）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识， 提高技术水平。以上七条医德规范是医院职工、特别是全体卫生技术人员的思想与行 为准则，也是质量管理方

12、案的核心内容和实施质量管理方案的根本保 证。推行质量管理方案必须依靠医德；有效地落实质量管理方案则是 医德规范兑现的具体体现。广义的质量教育包括医德教育;但一般的质量教育也不能替代医德教 育，两者是相辅相成的关系，两者都是推行质量管理方案不可或缺的 教育课程。医德即医务人员的职业道德。经以医务人员个人内心的道德认识和道 德信念为基础，结合着科学态度和社会舆论的影响，形成医德情感和 意志，对医疗行为产生巨大的制约作用。正确的医德意识使医务人员 在医疗服务中提高是非判断力;正确的医德情感使医务人员产生深厚 的同情心；正确的医德意志使医务人员克服困难，尽职尽现，无私奉 献。总之，正确的医德意识从医学

13、伦理的高度制约着医务人员的质量 意识和质控能力。故此医德水平高低是实施质量管理方案的重要思想 基础。增强质量意识是实施医院质量管理方案的关健。质量教育的重点是 质量意识教育。因为医院干部职工的质量意识如何是实施质量管理方 案的根本问题。质量意识是每个干部职工对持质量问题和质量管理的 思想观念、心理状态和行为表现的总称，是反映医院整体素质的一个 重要侧面。质量问题首先是人的素质问题；每个人的个人素质又集中 地反映在质量意识上。因此，任何人都不觉不自觉地有着自己的质量 意识。正确的质量意识不是自发形成的，而是通过长期教育、修养并 在良好的环境中和科学实践的条件下逐渐形成的。所谓增强质量意识 就是要

14、通过强质量意识教育，树立正确的质量意识，克服轻视质量或低制质量管理的心态和行为。所以增强质量意识对于质量管理方案能 否顺利、有效地付诸实施是至关重要的。每个人的质量意识不论是自觉的或不自觉的，都有三个意识层次：（1）质量观念。质量观察是质量意识的核心和基础，是质量和质量 管理的认知意识，包括认识什么是质量；质量是如何形成的；什么是 质量控制和质量管理；如何进行质量控制和质量管理；什么是质量要 素和质量决定因素等等。掌握质量学和质量管理知识才能够树立科学质量观；否则，充其质量 只能有补素的质量观，或者是不同程度的模糊质量观。医务人员的医 疗服务质量观与医学模式直接相关。传统的生物医学模式质量观是

15、着 眼于医疗技术质量和生物医学效应的狭义质量观；生物、心理、社会 医学模式质量是全面的医疗服务质量观。质量观的深层次问题是认知质量和质量管理的世界观问题，正确的医 疗服务质量观是以辩证唯物主义为指导的现代医学模式的科学质量 观;在机械唯物主义和形而上学认识论的指导下就不能树立全面的科 学质量观；甚至会形成形形色色的片面质量观，例如，认为医疗消费 水平不是决定医疗服务质量的主要决定因素，或者认为医疗技术是决 定医疗服务质量的唯一因素等片面质量观。（2）质量价值观。是在一定的质量观支配下，对医疗服务质量的价 值的认识及价值取向。它是质量意识的第二层次，决定着医务人员对 保证质量有无自觉的内驱力，对质量控制和质量管理方案的执行有没 有积极性。所谓质量价值指医疗服务质量对自己、对别人、对病人、 对集体、对社会有什么用处和好坏，包括科学价值、生命价值、经济 价值、伦理道德价值等。端正干部职工的价值观是增强质量意识的关 健。（3）质控心态。质控心态是每个职工质量意识的直观外在表现，所 以是质量意识的第三层次。质控心态和对待质量管理的行为表现形形 色色、多种多样。它与每个人的素质、知识、职业道德和职业习惯密 切相关，是质量意识的综合体现。质控心态是对待质量管理的情绪倾向，不仅是个人的情绪，还包括群 体情绪。医务人员能否保证医疗服务质量不只是技