医院感染控制实施方案

1、医院感染控制实施方案*医院医院感染控制实施方案【医院感染管理控制目标】.医院感染发病率W10%。2.医院感染漏报率10% o3无菌手术 切口感染发生 率1.5%，无菌切口甲级愈合率 97%o4 .消毒灭菌合格率100% o5.一人一针一管执行率100% o.使用中皮肤消毒剂，细菌数10cfu/m1，其它的消毒剂细菌数 100cfu/m1，不得检出致病微生物。每季度生物监测一次。.使用中灭菌剂：每季度监测一次，无菌生长。戊二醛化学监 测每周不少于一次。8.使用中紫外线灯管照射强度：普通30w直管紫外线灯应70 UW /cm2。使用寿命：即由新灯的强度降低到70pW/cm2 （功率 30W ），或

2、降低到原来新灯强度的70% （功率V30W ）应不低 于 1000ho9 .压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。1 0 .进入人体无菌组织、器官，脉管系统，或有无菌体液从中 流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品必须无菌。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物 体表面和医护人员手，不得检出沙门菌。各种消毒后的内镜细菌总数20cfu /件，不得检出致病菌；灭菌后内镜、活检钳和灭菌物品必须无菌。一次性注射器、输液器每批进行热源监测。14 .血液净化系统：透析器入口液的细菌菌落总数必须 200cfu/ml，不得检出致病微生物。15.医院感染暴发定义：短时期内出现3例以上

3、（含3例） 相同部位或不同部位医院时应立即电话报告医院感染管理科，随 后补报医院感染报告卡。医院发生5例的医院感染，因感染导致 死亡，因感染导致3人以上人身损害，医院应当在12小时内报告 卫生局与疾病控制中心。医院发生10例的医院感染，发生特殊或 新发病原体的医院感染，发生重大公共影响或不良反应的医院感 染，医院应当于2小时内报告卫生局与疾病控制中心。16 .建立健全抗感染药物应用的管理制度，抗感染药物应用率 力争控制在50%以下。采用前瞻性监测和回顾性调查相结合的方法进行全面综合 性监测。医务人员医院感染专业知识培训每年每人不少于6学时； 专职管理人员每年每人不少于15学时；新上岗人员岗前培

4、训每年 不少于3学时。物体表面消毒效果的监测各类环境空气、物体表面、医护 人员手细菌菌落总数卫生标准：物体表面：I-n类区域，物表细菌总数5CFU/cm2； m-IV类 区域：细菌总数10CFU/cm2。空气监测：I类区域洁净手术部（室）和其它洁净场所，空 气中的细菌菌落总数要求应遵循GB50333。H类区域（非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植 病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、 烧伤病房、重症监护病房、血液病病区）空气中的 细菌菌落总数4CFU/（15min直径9.0cm平皿）。 皿-IV类区域（儿科病房、母婴同室、妇产科检查 室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、 消毒供应

5、中心、血液透析中心、急诊室、化验室、 各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房）空气中 的细菌菌落总数4CFU/（5min、直径9.0cm平皿）。手卫生效果的监测：手卫生合格的判断标准。a）卫生手消毒， 监测的细菌菌落总数应10cfu/ cm2。b）外科手消 毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。连续使用中的湿化瓶、雾化器管道、早产儿暖箱湿化器等 器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应每日 更换灭菌水。21 .医疗废物应分类收集，无害化处理，双交接、双登记、双 签名。【医院感染管理控制措施】1 .健全医院感染三级网络体系：三级网络为医院感染管理委 员会、医院感染管理科、科室感染管

6、理小组。医院感染委员会每季度必须召开会议，遇到重大问题时要立即召开会议，充分发挥 三级网络作用。.实施医院感染控制的全面教育。医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指 定的医院感染管理培训单位进行培训，取得省级卫生行政部门颁 发的医院感染管理专业岗位培训证书，考核合格方能上岗。培训内容包括：职业道德规范，医院感染管理相关的理 论、法律、法规、规章制度等；预防和控制医院感染的目的意 义；抗生素合理使用、消毒、灭菌、隔离、监测、医疗废物管 理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。.搞好医院感染全面监测。做好住院病人医院感染监测：临床医师根据医院感染诊 断标准，要求认真填写医院感染监测

7、表，出现感染病例及时上 报，院感科采取目标性调查与回顾性调查相结合的方法，对在院 病人和出院病历进行检查。发现感染病例或有漏报现象，及时反 馈回科室，责成主管医师补报，并与科室考评挂钩。环境卫生学监测：各科室每月对科内无菌物品监测，每季 度对使用中的消毒液、消毒物品进行监测。高危重点科室增加对 物体表面、空气、工作人员手进行全面监测，医院感染管理科抽 查。针对重点部门、重点科室的医院感染现象进行重点、目标性 的微生物监测。根据监测结果提出改进措施，使医院感染管理更 具有科学性。加强消毒灭菌效果监测。.对一次性使用无菌医疗用品加强管理。医院感染管理科定期去督查采购部门登记账册，每季度督查 消毒药

8、械有效证件。.加强抗菌药物合理应用。认真贯彻执行安徽省抗菌药物合理使用指导原则，合理 使用抗生素，减少抗生素应用的毒副反应及耐药细菌的产生，降 低医院感染发生率。定期通报各科室抗生素使用率、标本送检 率，力争使抗生素使用率50%。.加强医疗废物管理：认真贯彻执行卫生部医疗废物管理 条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法规定及我院医疗废 物管理制度，对医疗废物的分类收集、运送、暂时贮存环节进行 严格管理。分层次进行人员培训，加强职业安全教育，确保医疗 废物的管理达到安全、规范。【医院感染管理监督保障部门职责】1 .医院感染管理科的主要职责。对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导

9、。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计、分析与反馈，并向医院感染管理委员会报告。对医院的清洁、消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术与医疗 废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提 供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施 并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训。参与抗菌药物临床应用管理工作。对消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的相关证明进行审 核。组织开展医院感染预防与控制工作的科学研究。完成医院感染管理委员会和院领导交办的其它工作。2 .医务部在医院感染管理工作中应履行的职责。将医院感染管理