医疗及护理质量管理体系建设

1、医疗及护理质量管理体系建设医院医疗质量管理体系的建立与探讨医疗质量是医院各项工作和综合实力的集中体现，是评价医院 整体水平的重要指标。随着医疗卫生体制改革的不断深入，医院 所面临的医疗市场竞争日趋激烈，作为医疗市场竞争的核心，医 疗质量已直接影响到医院的可持续发展能力。作为综合医院，应 清醒的认识到当前医疗质量管理面临的形势，采取切实有效的策 略和措施，探索综合医院全面医疗质量管理体系，使综合医院在 新的医疗形势下立于不败之地。一、医疗质量管理的基本理念：自改革开放以来，经过引进全面质量管理、持续性质量改进、 系统管理等国外先进的医院质量管理理论和方法，特别是自1989 年开始在全国医院实施分

2、级管理，实施医院管理年活动以来，中 国医院的质量管理快速发展，现代化的医院质量管理理论逐渐形 成体系。1、全面质量管理(total qualitymanagement，TQM)。是指组织 内部的所有部门、所有组织、所有人员都以质量为核心，融专业 技术、管理技术、数理统计技术于一体，经过科学严密高效的质 量保证体系，控制影响质量的因素，全面提高质量，其核心工作 就是PDCA循环。全面质量管理应用于医院管理，就是要采用全 程、全员、全面质控的理念，经过发现问题-反馈问题-修正问题- 持续改进，如此循环重复，来达到提高医疗质量的目标。2、持续质量改进(continuous qualityimp ro

3、vement, CQI)。CQI是在TQM基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的 一种新的质量管理理论。CQI强调以患者的需求为导向，经过质 量的不断改进来提高患者满意度。CQI同时体现了医院医疗工作 不应仅限于达到最低质量指标，而是创造一种氛围。在这种氛围 中，所有成员都积极参与，不断提高质量，追求最佳。另外，还 能够把持续性质量改进理论和方法运用于个人素质的提高，形成 PCQI 理论(personal continuousquality improvement)对医院管理 者和医务人员个体素质加以持续性改进。3、系统管理(system management)。该理论表现为任何机构

4、 或组织的管理本身是一个相互关联、相互影响的系统，应全面分 析和综合控制系统中的每一因素，以确保管理职能的有效性。整 体医疗、整体护理都是系统管理理论在医院工作中的延伸与实 践，应用系统管理理论就是要求医院作为一个现代质量管理整 体，应将全院医疗质量及其可能的影响因素，如人的管理、药械 的管理、医疗流程的管理、相关医疗保障系统的管理纳入质量管 理体系。二、三级综合医院质量管理特点三级综合医院由于地位特殊、管理体系复杂等特点，医疗质量 管理需求也相应具有特殊性：1、持续高负荷的工作状态：由于中国长期的医疗资源相对缺 乏和分布不均，与人民群众的医疗需求矛盾日益突出，因此在大 型综合性医院普遍存在医

5、疗服务需求量不断扩大，卫生人力匮 乏，医务人员因工作量大而超负荷工作的现状。因此，在大型综 合性医院的医疗质量管理中，重中之重是如何持续优化诊疗流程 和诊疗服务，提高医疗服务效率以确保医疗质量和病人安全。2、高度复杂的组织结构工作背景：三级综合医院由其工作性 质决定了其管理要求高，执行管理职能的组织结构高度复杂；同 时，三级综合性医院专业细分的特点突出，科室呈现亚专业化发 展。因此，在综合性医院管理中，如何强化组织管理，有效提高 管理效率，并避免过度专业化导致的全科医疗能力缺陷，是医疗 质量管理中不可忽视的关键问题。3、承担的社会责任大：三级综合医院一般在所处区域内具有 一定特殊的影响，是公众

6、和社会关注的焦点，承担的社会责任重 大。公众和社会一向对三级综合医院普遍存在医疗心理需求高、 期望值也高的态势。这种期望值与实际诊疗效果之间的落差，一 般是大型综合医院持续提高医疗技术和质量的需求和源动力。三、三级综合医院医疗质量管理体系的构建积极借鉴质量管理方面的经典理论及先进管理方法，针对医疗 工作中的隐患、质控工作的难点和重点，在全院范围内构建一个 以病人为中心、六个方位（组织机构建设、质量文化建设、规章 制度建设、病种质量控制、信息体系建设、管理系统建设）、四 个层次（四级质控组织）、一个督导的立体网状式全面医疗质量管理体系，推行量化管理，突出全程全时的质量监控，进一步强 化医疗质量管

7、理。1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责医院应建立一个全员参与由医院质控、职能科室、科室质控、 科室质控员质控组成的四级医疗质控网络，制定质控目标，明确 各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检 查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监 控，促进院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成 全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。一级网络的自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从 身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员(质控医师、质控护 师、质控技师)严格按照医院的规章制度、质控标准实时监控本科 的医疗质量动态，如检查各项规章制度、操作规程的

8、贯彻执行、 医疗文书书写质量，提出改进医疗质量的合理化建议。由各科室主任、科护士长、医疗组组长组成的科室质控小组 实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理质量的自 测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作 职责的情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷 问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型 及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的 质量目标。第三级质控为医疗质量有关的职能部门，如信息科及时准确 地统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据；护 理部每季度进行一次院内护理质量检查；医院感染管理科对院内 感染进行全面综合

9、性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作；医 务科或质控科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工 作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室 开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书 面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每季 度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文书的书 写质量及医生值班在岗情况等。第四级质控为医疗质量管理委员会，由医院院长、各职能科 室科长、临床科室主任等组成，作为院级咨询、督查及决策层， 定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对 医疗质量典型案例进

10、行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理 战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理 决策。2、加强质量文化建设，树立质量战略意识。加强质量安全意识和医德医风教育。围绕“以病人为中心、 以质量为核心原则，每年对医务人员开展医疗质量与安全、服务 理论、医德医风教育，培育质量心态，学习先进的服务理念、服 务文化及服务艺术，灌输医患沟通技巧和人本管理思想，充分调 动全员参与质量管理的积极性、主动性和创造性，增强质量意 识、责任意识及标准意识，使医疗质量贯穿到每个工作角落，每 个医务人员自觉地规范医疗行为，改进服务态度，在全院形成一 个质量就是生命、质量就是效益的共识。认真抓好在岗人员的业务学习，每年对全院职工加强基础理 论、基本操作、基本技能、临床诊疗指南、医疗法律法规、医疗 规章制度等的学习，医院有计划、有重点地进行形式多样的新知 识、新技术培训，对专科人员突出高、精、尖肿瘤专科技术培 训，选派技术骨干到国内外进修，提高各专业技能水平。3、建立健全各项医疗规章制度，制定各种操作标准和工作流程。(1)建立健全各项规章制度。根据国家卫生法律法规如执业 医师法、病历书写规范、侵权责任法、三级综合医 院评审标准等为依据，结合实际情况，组织各部门制定和完善 一系列科学的、合理的、可操作的医疗规章制度及各种工作流 程，健全各级人员岗位职责。同