医疗保险医疗服务价格谈判机制探析

1、医疗保险医疗效力价钱谈判机制的探析何 平人力资源和社会保证部社会保证研讨所. 一、建立谈判机制的背景和意义 二、建立谈判机制需思索的主要方面 三、建立谈判机制面临的问题和妨碍 四、建立谈判机制的步骤目 录 深圳龙翔医院.一、建立谈判机制的背景和意义建立谈判机制的背景医疗保险谈判机制的涵义建立谈判机制的意义.建立谈判机制的背景 改革重心的转变：从制度建立到管理效力 目前曾经建立了覆盖城乡居民的三大医疗保险制度，覆盖面不断扩展，实现全民覆盖覆盖90%的城乡居民、人人享有医疗保证的目的近期就将实现。医疗保险改革的重心将由制度建立转向管理效力，提高管理效率。 医疗保险经办机构是宽广参保人的代理人，有责

2、任与医疗效力供方积极谈判，为参保人争取质优、价廉、合理、方便的医疗效力，维护参保人的权益。一、建立谈判机制的背景和意义.建立谈判机制的背景 保险方的谈判力量变化：从弱势到强势 医疗保险覆盖面的不断扩展，医疗保险经办机构拥有越来越大的购买力，具备越来越大的谈判才干，来为宽广参保居民争取低价钱、高质量的医疗效力。 政策导向：要求探求谈判机制 明确指出：积极探求建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制。一、建立谈判机制的背景和意义.医疗保险谈判机制的涵义 医疗保险供需双方就医疗保险费用支付方式、规范等进展平等协商的一种管理机制。 -谈判主体 医疗保险供需双方医保经办机构VS医疗机构、药品

3、供应商。 -管理方式 协商谈判：经过购买方与提供方双方协商、谈判的方式，不是单独一方决议、强迫另一方执行的行政管理。一、建立谈判机制的背景和意义.医疗保险谈判机制的涵义 -双方关系 对等：双方以平等的身份对等谈判 -谈判的主要内容 医疗保险费用支付结算方式和规范医保支付价钱为中心 -谈判的制度化 将谈判方式、谈判内容、谈判规那么和程序等政策化、法律化，谈判是在一个约束双方的规那么框架内进展谈判。一、建立谈判机制的背景和意义.医疗保险谈判机制的涵义 在医疗保险改革实际中，协商谈判曾经成为完善医疗保险医疗效力管理的重要工具。 在协议管理中，就各项协议内容进展的协商； 就结算方法和规范总额预算、定额

4、付费规范、单病种付费规范、按人头付费规范、DRGs进展协商； 就贵重药品与药品供应商谈判，获取优惠价钱虽然协商谈判在不断运用，但谈判还远没有制度化，暂时性、随意性大，谈判也不对等，还没有构成全面的谈判机制。一、建立谈判机制的背景和意义.建立谈判机制的意义 发扬团购效应 没有医疗保险的情况下，一方面个人、单个单位无法构成强大的力量与医疗机构讨价讨价，另一方面也不能够进展专业化的管理，应对医疗机构的信息优势 医疗保险有两大功能： 一是提供保险：经过社会互助共济，化解个人疾病经济风险； 二是以集团的力量、专业化管理的优势，发扬团购效应。代表参保人与医疗效力供方进展协商谈判，商定效力范围、效力价钱，签

5、定购买合同，为参保人购买质优、价廉的医疗效力，最大程度地满足参保人的需求。一、建立谈判机制的背景和意义.建立谈判机制的意义 我国医疗保险的团购功能尚未充分发扬 我国医疗保险的特殊性：医疗保险经办机构承当推进医疗保险制度改革和建立的功能： -实现制度转轨职工医保和制度建立新农合、城镇居民医保； -扩展覆盖面，实现医保的全面覆盖 首先要发扬政府部门要求的执行政策推进医疗保险制度改革、扩展覆盖面的行政功能，而代表参保者进展医疗效力团购的功能尚未得到充分注重，经办机构的谈判才干尚且缺乏，谈判尚未机制化、制度化，团购的作用还没有充分发扬出来 随着三大根本医疗保险制度网的建立，制度转轨和建立曾经根本完成，

6、全民医保也即将实现，医疗保险管理机构的任务重心必然要放在经过积极地谈判、发扬团购效应上一、建立谈判机制的背景和意义.建立谈判机制的意义 协调双方利益 医疗保险经办机构与医疗机构双方利益上的冲突：一方希望控制费用，一方希望添加收入。对等的谈判可以协调双方利益：让双方充分表达各自的利益诉求，经过协商、讨价讨价、相互妥协，最终达成一致。 在目前医疗机构补偿机制尚未完善，医疗效力定价尚不合理的情况下，经过协商谈判，平衡双方利益显得更为重要。一方面要充分发扬团购效应，另一方面也要思索医疗机构的现实处境，兼顾医疗机构的利益。一、建立谈判机制的背景和意义.建立谈判机制的意义 推进供方改革，促进其运转方式的改

7、动。 经过谈判确定的结算方式总额预算、单病种付费、按人头付费、DRGs和规范，促使医疗机构从过去粗放式运营以多开药、多做检查、提供过度医疗效力来获取更多收益向集约式运营经过自动控制本钱、加强预防保健、提高医疗效力的本钱效果来更多获益改动。一、建立谈判机制的背景和意义.二、建立谈判机制需思索的主要方面 谈判主体及其定位 谈判内容 谈判层次 谈判的规那么程序 谈判结果的运用.谈判主体及其定位谈判主体：医疗保险供需双方 -需方购买方：医疗保险经办机构 -供方：医疗机构为主，药品、医用资料等的供应商消费企业、销售企业为辅 医疗保险经办机构向医疗机构提供的一切医疗效力包括治疗过程中运用的药品和医用资料支

8、付医疗费用，因此医疗机构是医疗保险经办机构主要的谈判对象；但对于价钱昂贵或运用量宏大的药品和医用资料，医疗保险经办机构也可直接与供应商直接谈判争取一个更优惠的团购价钱。二、建立谈判机制需思索的主要方面.谈判主体及其定位 谈判的参与方 我国谈判双方位置及价钱政策的特殊性： -医疗保险经办机构：行政主管部门下的事业单位，具有很强的行政颜色；而且是地方性的垄断性医保机构 -医疗机构：以公立医疗机构为主，公立医疗机构属于公益性事业单位，由政府卫生行政部门直接纳理，并非市场主体；公立医疗机构特别是大型医疗机构在很多地方实践形效果劳提供的根本垄断 -医疗效力和药品价钱：实行政府控制和政府定价因此，谈判过程

9、中也需求相关政府部门-医保的行政主管部门、卫生行政部门、价钱主管部门发改委的参与和协调二、建立谈判机制需思索的主要方面.谈判主体及其定位 1.医疗保险经办机构 目前的双重角色：政府医保政策执行者、医疗效力购买者实践上还有第三重角色：医疗机构医疗行为的规范者。 未来：需求逐渐淡化行政管理者的角色、强化购买者、参保者代理人的角色，最终实现行政、经办的真正分别；医疗行为规范者的角色也要逐渐退出、回归卫生监管部门。 鼓励机制：经办机构主要对参保人担任，需求建立某种监视和鼓励机制，促使经办机构积极开展协商谈判、尽全力为参保人争取利益。二、建立谈判机制需思索的主要方面.谈判主体及其定位 2.医疗机构 目前

10、的公立医疗机构受政府直接纳制，缺乏独立性，不具备独立的市场主体身份。 未来：一方面实行管办分开，另一方面建立法人治理构造，以独立的医疗效力提供者的身份，经过市场竞争，以优质的医疗效力、良好的本钱控制来吸引参保人的就医。 在市场化竞争的同时，为应对医疗保险的独家垄断，医疗机构之间需求经过结合比如经过医院协会、结合会等组织，与医保经办机构构成权益平衡，开展对等的谈判。二、建立谈判机制需思索的主要方面.谈判的内容 与医疗机构 主要是医疗效力的医保支付规范结算方式和规范 与医院：总额预算规范、病种付费规范、次均定额付费规范、床日费用规范、DRGs支付规范、按人头付费规范针对社区卫生效力机构提供的门诊效

11、力 与社区卫生效力机构：按人头付费规范还应包括与支付规范确定直接相关的医疗效力范围和效力质量 综合性的支付价钱总额预算、按人头付费规范与所含的医疗效力包的大小亲密相关； 实践支付规范应与医疗效力质量、效力称心度挂钩二、建立谈判机制需思索的主要方面.谈判内容 新技术、新工程：可进展准入谈判包括就其支付价钱进展谈判； 在目前医疗保险经办机构的协议管理尚不规范、管理制度尚不完善的情况下，医疗保险经办机构也应就协议内容、相关监管措施、考核方法等与医疗机构进展协商，争取医疗机构的认同、支持和配合，以保证医疗效力管理的高效和顺畅。二、建立谈判机制需思索的主要方面.谈判内容 与药品、医用资料供应商 就部分用

12、量大或价钱昂贵的药品、医用资料等与供应商直接进展谈判，争取团购价钱的优惠详细方式可多种多样： 批量折扣； 数量折让； 费用折让； 与疗效挂钩的支付价钱； 医保给付价等。二、建立谈判机制需思索的主要方面.谈判层次 主要在统筹地域层次开展谈判 医保经办机构与医疗机构医院、社区卫生效力机构就结算方式和规范进展谈判； 医保经办机构与药品供应商药品企业或药店就团购药品给予价钱优惠进展谈判； 辅之以省级、全国性的谈判 疑问疾病转诊到外地高等级医疗机构比如转到省级大医院、北京和上海的大医院，统筹地域可结合在省级、国家层次进展结算规范的谈判； 部分贵重药品、昂贵医用资料，单个地方难以开展谈判，可以再全国或省一

13、级的层次进展结合谈判。二、建立谈判机制需思索的主要方面.谈判的规那么程序 明确的谈判规那么和程序有助于谈判的有序开展。 不过开展医疗保险谈判是一项新惹事物，无定规可循，一开场可以确定一个简单的程序和规那么，先谈起来，之后不断总结谈判的阅历，逐渐制定科学的程序和合理的规那么。二、建立谈判机制需思索的主要方面.谈判结果的运用 纳入协议 双方经过谈判所达成的共识的内容费用支付规范、医疗效力、药品的价钱和考核方法等要纳入到医疗效力协议文本之中，以便双方共同遵守和执行。二、建立谈判机制需思索的主要方面.三、建立谈判机制面临的问题和妨碍问题和妨碍.问题和妨碍 政策环境问题 -需求一个推进谈判的规范性政策

14、虽然，各地曾经在协商谈判，但暂时性、随意性大，而且不少地方缺乏谈判的积极性，需求国家对建立谈判机制进展政策引导、推进并进展一定的规范。 三、建立谈判机制面临的问题和妨碍. 医保经办机构的观念、才干和动力问题 观念问题：医保经办机构习惯于行政管理，还不顺应经过对等谈判购买效力的角色扮演。经办机构需求观念转换：经办机构需求观念转换和角色转换，在谈判中以平等的供需双方理念对待供方，经过协商、沟通、讨价讨价而非行政命令、强迫、一方面决议来处置双方之间的相关事务。 谈判才干问题：医保经办机构缺乏谈判人才、短少技术支持。需求提升谈判才干：提高数据分析技术，培训谈判技巧和引进谈判人才。 动力缺乏：经办机构满

15、足于基金的结余，对开展谈判争取质优价廉的医疗效力积极性不够。应该建立推进医保经办机构积极谈判、为参保人争取最大利益的监视和鼓励机制。问题和妨碍三、建立谈判机制面临的问题和妨碍.问题和妨碍 医疗机构的谈判认识和动力问题 公立医疗机构习惯于行政的管理方式，对作为市场主体，经过谈判维护本身利益缺乏认识和动力。因此也必需改革公立医疗机构的运转机制： 公立医疗机构要成为独立的市场主体； 内部本钱控制； 顺应谈判方式经过谈判而非或明或暗的对抗 来处置双方分歧； 构成结合的谈判力量。三、建立谈判机制面临的问题和妨碍.问题和妨碍 信息公开问题 医保以及医疗效力及其费用的信息公开，为双方谈判提供数据分析的根底信

16、息。 技术效力的支持问题 为制定价钱提供数据分析、确定根底价钱等方面的效力，为价钱谈判提供技术支持。 目前大部分地方的经办机构还没有才干进展数据分析、根据数据分析制定科学合理的支付规范，能否需求开展社会化的中介效力机构，专业提供这类技术效力，经办机构以效力购买的方式获得？三、建立谈判机制面临的问题和妨碍.问题和妨碍 相关政府主管部门的协作的配合问题 医疗保险的支付价钱的谈判牵涉到各方的权益和利益调整，需求相关政府主管部门的相互配合、积极推进。 法律适用性问题 规范和约束医疗保险谈判双方应运用何种法律体系：公法VS私法？ 医疗保险支付价钱的谈判与价钱法政府定价、治招标采购的关系？三、建立谈判机制面