有限空间作业典型案例分析

1、有 限 空 间 作 业 典 型 案 例 分 析案例1：枣庄市峄城区华沃（山东）水泥有限公司 “819”一氧化碳中毒较大事故 2017年8月19日9时许，枣庄市峄城区华沃（山东）水泥有限公司发生一起一氧化碳中毒较大事故，共造成5人死亡。 初步了解，8月19日9时左右，工人孔向前在进入巡查2#原料系统选粉机检修时发生一氧化碳中毒，监护人谢化光发现孔向前一氧化碳中毒后，在未佩戴使用防护用品的情况下进行施救，后颜景超、胡安海、朱学金同样在未佩戴使用防护用品的情况下陆续进行施救，造成施救4人中毒。5名伤者经医院抢救无效死亡。国家安全监管总局办公厅关于吸取事故教训加强工贸企业有限空间作业安全监管的通知安监

2、总厅管四201556号关于进一步加强企业全员安全生产培训工作的意见鲁安发201724号2017年8月29日附件：十二重点作业全员教育培训要点一、有限空间作业 二、动火作业三、检维修作业 四、现场救护五、高处作业 六、危险化学品装卸作业七、抽堵盲板作业 八、起重作业九、爆破作业 十、采掘作业十一、施工机械作业 十二、支架施工作业案例2：青州市金牛恒基钙业有限公司“3.14”中毒较大事故2014年3月14日凌晨1：10左右，青州市金牛恒基钙业有限公司年产20万吨节能环保石灰窑生产线发生一起一氧化碳中毒事故，造成3人死亡、2人受伤，直接经济损失300余万元。事故性质经调查认定，青州市金牛恒基钙业有限

3、公司“314”事故是一起由一氧化碳中毒而导致的较大生产安全责任事故。(一)直接原因 年产20万吨节能环保石灰窑4号窑炉在运行过程中，未燃烧充分的煤炭与石灰结块共同下落到石灰窑底部，产生一氧化碳气体集聚，除渣作业人员未对作业现场进行有毒有害气体检测，未正确佩戴劳动防护用品进入4号窑炉内出灰口处清理炉渣，是导致一氧化碳中毒事故发生的直接原因。(二)间接原因1违章指挥、应急救援不当。该公司未制定有限空间作业方案，未按规定对进入有限空间除渣作业办理作业票证，未安排人员实施监控，未对有限空间有毒气体进行检测，落实有限空间作业安全规程不到位，违章指挥人员进入有限空间作业。事故发生后，生产现场管理人员盲目组

4、织救援，施救人员不明现场情况，未正确佩戴劳动防护用品盲目施救，导致事故伤亡扩大。技术管理存在缺陷。生产技术负责人对向窑内送风、减风的鼓风机风机频率控制凭经验，没有经过科学论证。对未燃烧充分的煤炭与石灰结块时，容易产生一氧化碳气体危害性认识不足。安全管理混乱。该公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理制度和安全操作规程未有效落实，执行不力；未按照标准为职工配发劳动防护用品；未对职工有针对性地进行安全教育培训；职工安全意识淡薄，对有限空间作业危险性认识不到位；职工应急救援常识缺失，不能有效实施自救与互救。属地安全监管不到位。王府街道办事处组织安全生产检查不细致，没有及时督促企业全面落实安全生产

5、主体责任，隐患排查治理不到位；没有认真督促辖区内生产经营单位有针对性地开展安全生产大检查活动，及时消除事故隐患。案例3：济宁市曲阜市八宝山氧化钙厂“44”一氧化碳中毒窒息较大事故2016年4月4日11时30分左右，济宁市曲阜市八宝山氧化钙厂发生一起一氧化碳中毒窒息较大事故，事故共造成4人中毒死亡。 该企业为私营企业，现有职工10人，于2004年7月22日注册，2016年3月22日换发营业执照，主要从事用石灰石烧制氧化钙，进行销售。事故发生时，企业处于封炉停产状态。4月4日上午11：30分左右，工人刘双沿石灰输送通道去窑底清理时，发生中毒窒息，其他人员盲目施救，导致工人刘双、姜玉田、娄景法、娄尚

6、芹相继发生中毒窒息，刘双、姜玉田2人当场死亡，娄景法、娄尚芹2人重伤，经医院抢救无效于4月5日凌晨相继死亡。直接原因是：该企业石灰窑处于窑口封闭状态，成品料输送传动装置位于窑口底部，靠传送带向上传输烧制后的氧化钙，由于底部形成了密闭受限空间，烧制过程中产生的大量一氧化碳气体聚集在底部，工人下去进行清扫，吸入超量一氧化碳气体造成中毒死亡。间接原因是：石灰窑底部设计无通风换气设施，现场操作人员在不具备安全条件下违章操作，擅自进入窑底进行清除；企业安全管理混乱，未对员工进行安全培训，未能及时消除存在的事故隐患。案例4：江阴宗承钢铁有限公司“10.8”有限空间作业死亡事故 2017年10月8日凌晨1时

7、30分许，江阴宗承钢铁有限公司（节日期间停产中）当日值班员工发现7日的2名值班员工倒在镀锌车间退火炉冷却段东侧热张辊室内。经报“110”、“120”、公安消防现场紧急施救，并送江阴市第三人民医院抢救无效，于凌晨2时30分左右死亡。 据调查，2名值班员工在未进行通风和检测、未采取任何安全防护措施的情况下，进入退火炉热张辊室清理残留锌屑时，造成窒息死亡。事故暴露出的主要问题：一是事故单位安全生产主体责任不落实。 江阴宗承钢铁有限公司无视工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定（国家安全监管总局令第59号）和省、市安全生产委员会及属地安全监管部门关于有限空间作业安全专项整治的要求，根本没有在企业内

8、部开展有限空间辨识，更没有建立有限空间作业管理的相关制度和台账，相关有限空间作业管理的要求在企业完全是一片空白。二是对有限空间作业存在的风险认识严重不足。 该企业没有建立有限空间作业审批制度，没有对可能涉及有限空间作业的人员进行培训；作业人员安全意识极其淡薄，缺乏起码的安全常识，在没有采取任何安全措施、配备任何防护装备的情况下，盲目进入有限空间作业。三是有限空间作业安全监管工作还存在漏洞。 事故发生地区对有限空间作业专项治理工作重视不够，没有严格按照国家安监总局要求对有附属污水处理系统的工贸企业，造纸、酱腌菜生产企业开展有限空间作业条件确认情况进行详细核查。据初步调查，事发企业具有酸洗后的污水

9、处理系统，但在开展上述专项排查过程中，至事故发生前仍未将该企业的有限空间排查出来。 2017年11月29日上午，钦南区黎合江工业园钦州市广泰食品厂发生一起工作人员因吸入有毒气体中毒死亡事故，造成5人死亡。 经初步调查，死亡原因为当天工人肖某某进入生产车间辣椒腌制池开展清理作业时中毒，随后李某某、赖某某、李某某、肖某依次进入腌制池施救，随之也全部中毒造成死亡。主要原因： 一是部分企业安全生产主体责任不落实，对有限空间作业安全管理不重视、不到位。 二是企业安全教育培训工作不扎实，作业人员缺乏有限空间作业基本安全知识和自救互救能力。 三是企业隐患排查治理工作不到位，在未对作业现场进行通风，未对有毒有害气体进行检测，没有防护人员监护的情况下组织作业。 有限空间事故原因分析四是防护用品配备不足，作业人员缺乏必要的自救器、防毒面具等防护装备和气体检测监控仪器。五是企业没有制定切实有效的应急预案，在发生事故后，往往因盲目施