护理质量持续改进

1、主题选定A儿童神内B监护室主题选定对同仁而言 提高患者满意度和护理质量，减少护理不良事件的发生。对医院而言 提高医疗安全及工作效率对患者而言 及时转诊提高救治率。是年轻科室，转诊路线复杂，需换乘电梯，不确定因素多，安全隐患增加，一次性交接不成功，往返成本高，为提高与PICU双向转诊患儿转诊安全性。SAFETY计划拟定SAFETY2018儿童神内与PICU双向转诊患儿转诊疏漏统计（7-8月）缺陷项目缺陷例数占比累计百分比（%）转诊前期延误63838交接疏漏53169转运中延误31988对转入病人不够重视212100合计16100对象： 2018儿童神内提高PICU患儿转诊安全性（7-8月）时间：

2、2018年7月8月方法：数据收集现状把握 SAFETY目标设定SAFETY圈能力评估目标设定5满分x83X2需他人帮助(5x8+3x2)(5X10)100%=92%SAFETY月均例次：转诊安全疏漏平均值为16/2=8例次/月（根据7-8月统计计算而来）目标值=8-888%92%=1.5（单位：例次/月）目标 01目标设定降幅81%SAFETY转运前期延误原因无指定责任人无统一转诊流程无护理文书书写规范准运电梯未及时接诊护士病人多工作量大患者家属未准备急救用物未及时通知病历准备不充分 制度 物环境解析鱼骨图通知过早 人员无责任心缺乏经验业务不熟悉家属意见不统一依从性差医生工作量大业务不熟悉评估

3、不到位人员少对病情评估不到位疏忽大意未及时通知转诊科室未掌握护理文书书写规范转诊流程不熟悉未统一规范培训文书书写经济原因焦虑、恐惧时间不足病人多病情复杂沟通不到位会诊不及时未正确、及时开立医嘱SAFETY交接疏漏原因人员缺少缺乏责任心交接匆忙业务不熟悉时间不允许未规范交接内容接诊科室准备不充分未规范交接流程病历系统时常更新、完善药品护理文书病情不允许 法护士 物 环境解析鱼骨图转诊未事先联系无指定交接人交接忙乱过程中遗失无统一的归类存放工具未审核电子病历转诊护理文书不齐全未落实核查交接单交接不严谨评估方法不正确交接内容不熟悉病情评估不到位SAFETY转运中延误原因无急救物品路线不熟悉患儿家属依

4、从性差护士缺乏经验路途远、路线复杂突发情况沟通不到位转运工具不到位护 士环 境 物解析鱼骨图平车电梯途中病情变化停电，电梯无法运行SAFETY对策拟定真 因 归 类转诊流程不完善无固定交接责任人路线不熟悉护士对交接内容不了解评估方法不正确护理文书完善不及时规范转诊流程并进行演练规范交接、评估内容并培训评估方法整理并提炼转诊相关护理文书拟 定 对 策SAFETY对策与实施对策一对策名称规范转诊流程并演练主因分析转诊流程不完善，无固定交接责任人，路线不熟悉改善前：1、新成立科室新护士多，对路线不熟悉2、新成立科室年轻护士多，缺乏经验，无规范统一流程3、科室人力资源不足，多人循环交接，易出差错4、路

5、途远，需换乘电梯，无突发状况的应急准备 对策实施：1、统一熟悉转诊路线并进行应急演练2、规范转诊流程，加强新护士培训3、增加护士，指定交接责任人4、增设便携式转运急救箱负责人：饶帆、柳红实施地点：儿童神内实施时间：2018年9月对策处置：该措施有效，继续执行。（转诊流程标准化）对策效果确认：转诊及时规范，交接完整有序对策与实施对策二对策名称规范交接、评估内容并培训评估方法主因分析 护士对交接内容不了解，评估方法不正确改善前：1、护士交接患儿时流程不熟悉2、护士对病情评估方法不正确3、护士对病情评估内容不全面4、交接单内容欠完善 对策内容:1、仔细核查交接单内容，认真查看病历文书2、加强护士入院

6、站体查方法的培训3、加强护士入院站评估内容的培训4、增补首页、附页，费用在交接单其他栏内，完善交接单内容负责人：饶帆、柳红实施地点：儿童神内实施时间：2018年9月 对策处置：增补内容（首页、附页，费用问题）作为转科常规交接内容，继续执行。效果确认：评估方法与评估内容准确且流程完善，对策有效对策与实施对策三对策名称规范并完善转诊相关护理文书主因分析 护理文书完善不及时改善前:1、护理文书新系统不断完善更新，未统一2、护士对新系统不熟悉3、护士对相关病历文书内容不了解4、质控护士未及时认真审核 对策内容:1、与信息科老师及时沟通，设专人统一规范护理相关文书2、加强护士对新系统的培训3、整理提炼转

7、诊护理文书序列单4、转诊护士主动请示质控护士检查，护士长督查负责人：饶帆、柳红实施地点：儿童神内实施时间：2018年9月对策处置： 转诊护理文书清单序列单标准化、质控检查流程规范化对策效果确认：经由效果确认该对策有效，进一步加强质控和转诊护士对护理相关文书的核查、转交效果确认有形成果通过戴明循环我们的转诊安全改进工作在11月初进行统计，只发生一例次转诊疏漏现象，月均发生率1。改进工作达到目标。1.51目标达标率=（改善前-改善后）/（目标值-改善前）*100% =（1-8）/（1.5-8）*100% =107%目标进步率=（改善前-改善后）/改善前*100% =(8-1)/8*100% =87

8、.5%SAFETY效果确认无形成果1项目改善前改善后活动成长总分平均分总分平均分QCC手法656.59092.5团队精神767.6949.41.8脑力开发696.9939.32.4协调沟通696.9959.52.6活动信心666.6959.52.9责任荣誉727.2989.82.6由圈员10人评分，每项每人最高10分，最低1分，总分100分SAFETY标准化二个流程 PICU接诊流程 PICU转送流程增设便携急救箱一项举措一项规范护理文书规范SAFETY处理医嘱，整理费用，通知责护完善转运前准备：记录、物品、药品一、转送患儿至 P I C U流 程 致电PICU(3652)通知电梯（5650）接到转科医嘱到达PICU交接病人，准确填写交接单乘8号电梯到4楼再换乘3或4号电梯到5楼PICU评估患儿病情与患者家属沟通不适合指定责任人：办公室护士、责任护士各司其职同意查找原因，报告护士长及医生并协调处理转诊文书序列单，质控护士检查向办公室反馈转运时间及工具路线确认、保证病区安全护士长协调沟通，家属同意 护送患儿就近抢救出现病情变化稳定稳定标准化SAFETY确认病历资料的完善性二、接诊PICU患儿流程办公室接到电话，通知责护通知医生与交接护士及时沟通核实修正