外科学教学课件：断肢与断指再植

1、断肢与断指再植中国医大盛京医院 手足显微外科2 断肢再植 中国医大盛京医院 手足显微外科3 .历史回顾1902年 Carrel小血管吻合的实验研究1903年 Hophner 狗断肢再植1962年 Malt和Mc Khann（美）接活上臂 完全离断，世界第一例成功1963年 陈中伟、钱允庆接活前臂完全离 断，世界第一例报道中国医大盛京医院 手足显微外科4.肢体离断类型 1.肢体离断程度完全离断：肢体的远端和近端完全分离，或只有极少量损伤的组织相连，清创术时须切断之而后再植中国医大盛京医院 手足显微外科5 不完全离断：伤肢断面有骨折或脱位，相连的软组织少于该断面软组织的1/4，重要的血管断裂或栓塞

2、，不接血管将引起肢体坏死者。（应与开放性骨折合并血管损伤相区别）中国医大盛京医院 手足显微外科6 .离断肢体损伤性质整齐断伤：铡刀、切纸机、电锯、剪板 机、铣床等。 成活率高、功能恢复较好不整齐伤：搅拌机、和面机、冲压机、 压砖机、交通事故等。 成活率低、功能恢复不理想中国医大盛京医院 手足显微外科7 .急救处理 .有无休克和其他部位合并伤.断端止血：加压包扎、止血带、结扎。.不完全离断断肢体：夹板制动.完全离断肢体远端：清洁布料包裹塑 料袋低温(周围放置冰块)中国医大盛京医院 手足显微外科8 .适应症 .全身情况: 无头颅和重要脏器合并伤 纠正休克 能耐受较长时间手术中国医大盛京医院 手足显

3、微外科9 .断肢的创伤情况严重压砸性、捻挫性、撕脱性离断肢体再植困难，功能恢复不理想上肢离断，短缩太多，外形及功能均不好儿童比成人好，力争再植双下肢离断，可短缩相同长度，再植单下肢离断，如短缩超过5cm，不宜再植肩部撕脱性离断、臂丛神经从根部抽出，不宜再植中国医大盛京医院 手足显微外科10 .术前准备 .医务人员和患者的思想准备.有关科室的准备急诊室、手术室、麻醉科、血库、检验科等.手术器材中国医大盛京医院 手足显微外科11 缩短断肢缺血时间越快越好!肢体缺血氧自由基积聚接通血管组织代谢恢复氧自由基破坏细胞膜结构细胞功能丧失缺血与再灌注损伤时间最长38.5小时(冷藏) .手术步骤 中国医大盛京

4、医院 手足显微外科12.清创术：把开放性损伤受污染的新鲜伤口，经过外科手术处理，清除受污染、失去活力的组织和异物，变成清洁的新鲜伤口，以期达到伤口一期愈合。中国医大盛京医院 手足显微外科13 缩短手术时间，分两组清创，找出重要的动脉、静脉、神经、肌肉和肌腱的断端，予以标记。在不完全离断伤中，注意保护尚相连的神经或皮下小静脉。中国医大盛京医院 手足显微外科14 .骨支架的建立骨断端适当短缩，便于软组织和血管、神经的缝接。骨断端有较稳定和较大的接触面固定物选择：牢固、简便中国医大盛京医院 手足显微外科15 .肌肉和肌腱和修复所有的伸、屈肌肉（腱）力争全部修复，只缝合指深屈肌腱时，亦要保持指浅屈肌腱

5、、掌长肌腱的张力，以备功能重建手术时应用。中国医大盛京医院 手足显微外科16 .神经的修复力争全部修复重要神经缺损太多，应行神经移植，挫伤或牵拉损伤严重的神经用丝线标记固定两断端，二期修复。中国医大盛京医院 手足显微外科17 .血管吻合成败是再植手术的关键尽量多接血管精湛的血管吻合技术中国医大盛京医院 手足显微外科18 .创面闭合争取一期闭合、一期愈合伤口张力不宜过大皮肤缺损时，将血管、神经隐藏到正常组织中，二期植皮或皮瓣移植。中国医大盛京医院 手足显微外科19 .术后处理注意全身情况及时补充血容量应用抗生素预防感染抗痉挛药物：罂粟碱、托拉苏林抗凝药物：低分子右旋糖酐、阿斯匹林、 潘生丁中国医

6、大盛京医院 手足显微外科20 局部处理适当抬高患肢局部烤灯室温2225观察局部血液循环皮肤颜色、毛细血管充盈现象、皮温中国医大盛京医院 手足显微外科21 .术后早期循环障碍原因及处理.血管痉挛由体位变动、疼痛、情绪波动、直接或间接吸烟、室温下降等引起.血管栓塞血管清创不彻底、血管吻合张力过大、质量差、移植血管过长中国医大盛京医院 手足显微外科22血管危象之鉴别中国医大盛京医院 手足显微外科23发现血管痉挛后应及时找出原因，并消除引起血管痉挛的可能因素，补充血容量、全身及局部保温、静注罂粟碱，半小时后不见缓解应考虑血管栓塞，应立即探查手术中国医大盛京医院 手足显微外科24 .肢体肿胀原因：静脉吻

7、合数目过少或吻合质量差， 肢体肿胀本身压迫静脉 皮肤、深筋膜边缘压迫静脉 创口内血肿、断肢缺血时间过长处理：打开敷料、剪开部分伤口缝线、 引流积血，注射罂粟碱，如无好 转，手术探查。中国医大盛京医院 手足显微外科25九.再植肢体解脱适应证.特殊感染：气性坏疽.严重化脓感染局部组织破坏广泛，再植肢体无功能，感染扩散为败血症，经治疗不能控制中国医大盛京医院 手足显微外科26.毒血症断肢肌肉组织挤压严重断肢离断平面较高缺血时间过长清创不彻底，残留大量坏死组织缺血组织释放：氧自由基、血红蛋白、肌红蛋白、肌酸、肌酐、磷酸化合物等大量积聚中国医大盛京医院 手足显微外科27断肢重建血液循环后，毒性物质被吸收

8、，引起机体中毒急性肾功能衰竭，经治疗不见好转，危及伤员生命者.再植肢体无功能肢体过短，关节僵硬，神经、肌肉等组织广泛缺损、广泛骨髓炎久不愈合，无条件进一步改进功能、成为患者的累赘。中国医大盛京医院 手足显微外科28十.断肢再植后的功能恢复.影响断肢再植功能恢复的原因损伤直接造成的断肢缺血时间过长，肢体短缩，肌肉、神经缺损，关节破坏等，目前尚无有效方法克服中国医大盛京医院 手足显微外科29处理不当造成的血液循环不良伤口感染组织坏死应该一期修复的组织没有修复中国医大盛京医院 手足显微外科30组织粘连手内在肌挛缩适应证选择不当肌肉、肌腱、神经等没有修复条件。一侧下肢离断、长度缺损过多。中国医大盛京医

9、院 手足显微外科31.提高断肢再植质量的措施彻底清创高质量的吻合血管所有损伤的组织尽可能一期修复妥善闭合创面重视康复治疗中国医大盛京医院 手足显微外科32.断肢再植的晚期修复神经功能恢复不全，肌腱粘连，关节僵硬，神经、肌腱缺损等。行肌腱松解，神经、肌腱移植，肌腱移位，肌腱固定，关节固定等手术。中国医大盛京医院 手足显微外科33中国医大盛京医院 手足显微外科34中国医大盛京医院 手足显微外科35中国医大盛京医院 手足显微外科36中国医大盛京医院 手足显微外科37中国医大盛京医院 手足显微外科38中国医大盛京医院 手足显微外科39中国医大盛京医院 手足显微外科40中国医大盛京医院 手足显微外科41

10、中国医大盛京医院 手足显微外科42中国医大盛京医院 手足显微外科43中国医大盛京医院 手足显微外科44中国医大盛京医院 手足显微外科45中国医大盛京医院 手足显微外科46中国医大盛京医院 手足显微外科47中国医大盛京医院 手足显微外科48中国医大盛京医院 手足显微外科49中国医大盛京医院 手足显微外科50中国医大盛京医院 手足显微外科51中国医大盛京医院 手足显微外科52中国医大盛京医院 手足显微外科53中国医大盛京医院 手足显微外科54中国医大盛京医院 手足显微外科55中国医大盛京医院 手足显微外科56中国医大盛京医院 手足显微外科57中国医大盛京医院 手足显微外科58中国医大盛京医院 手足

11、显微外科59中国医大盛京医院 手足显微外科60中国医大盛京医院 手足显微外科61中国医大盛京医院 手足显微外科62中国医大盛京医院 手足显微外科63中国医大盛京医院 手足显微外科64中国医大盛京医院 手足显微外科65中国医大盛京医院 手足显微外科66中国医大盛京医院 手足显微外科67中国医大盛京医院 手足显微外科68中国医大盛京医院 手足显微外科69中国医大盛京医院 手足显微外科70中国医大盛京医院 手足显微外科71中国医大盛京医院 手足显微外科72中国医大盛京医院 手足显微外科73中国医大盛京医院 手足显微外科74中国医大盛京医院 手足显微外科75中国医大盛京医院 手足显微外科76中国医大盛

12、京医院 手足显微外科77中国医大盛京医院 手足显微外科78中国医大盛京医院 手足显微外科79断指再植中国医大盛京医院 手足显微外科80一.历史回顾1964年 王澍寰，示指完全离断，成活2/31965年 Komatsu、Tamai拇指离断再植成活1978年田立杰教授，辽宁省第一例断指再植成活1983年 解放军401医院，十指离断再植九指成活1986年 第四军医大学，十指完全离断全部成活1986年田立杰教授，十指离断，再植九指成活1988年田立杰教授，十指离断，全部成活1999年田立杰教授，世界首例静脉动脉化再植拇指成活中国医大盛京医院 手足显微外科81冷缺血时限最高达96小时年龄从5个半月至79

13、岁田立杰教授的病例年龄最小18个月，三个手指完全离断，再植全部成活。手指末节离断、冰冻断指、旋转撕脱性断指、多指多段离断等均有成功报道。中国医大盛京医院 手足显微外科82二.适应证1988年全国显微外科会议1995年全国断指再植专题研讨会全身情况允许、血小板及出、凝血时间正常一手多指离断、力求全部再植末节断指单指离断、拇指努力再植小儿断指尽量再植中国医大盛京医院 手足显微外科83不宜再植患者有全身疾病，年龄过大，不允许长时间手术，有严重的出血倾向断指远、近端多发骨折，严重软组织挫伤，手指毛细血管床严重破坏断指经强烈防腐剂、消毒液体或高、低渗液长时间浸泡中国医大盛京医院 手足显微外科84断指发生

14、于夏季，离断时间过长，未经冷藏，创面污秽腐臭多发性手指撕脱损伤，血管神经肌腱从近或远端抽出较长，无条件作血管移植或移位吻合精神不正常本人无再植要求，医院设备技术不能作断指再植手术中国医大盛京医院 手足显微外科85三.手术操作程序清创骨关节内固定伸屈肌腱缝合指背静脉吻合指背皮肤缝合指神经吻合指动脉吻合掌侧皮肤缝合中国医大盛京医院 手足显微外科86中国医大盛京医院 手足显微外科87中国医大盛京医院 手足显微外科88中国医大盛京医院 手足显微外科89中国医大盛京医院 手足显微外科90中国医大盛京医院 手足显微外科91中国医大盛京医院 手足显微外科92中国医大盛京医院 手足显微外科93中国医大盛京医院

15、 手足显微外科94中国医大盛京医院 手足显微外科95中国医大盛京医院 手足显微外科96中国医大盛京医院 手足显微外科97中国医大盛京医院 手足显微外科98中国医大盛京医院 手足显微外科99中国医大盛京医院 手足显微外科100中国医大盛京医院 手足显微外科101中国医大盛京医院 手足显微外科102中国医大盛京医院 手足显微外科103中国医大盛京医院 手足显微外科104中国医大盛京医院 手足显微外科105中国医大盛京医院 手足显微外科106中国医大盛京医院 手足显微外科107中国医大盛京医院 手足显微外科108中国医大盛京医院 手足显微外科109中国医大盛京医院 手足显微外科110中国医大盛京医院

16、 手足显微外科111中国医大盛京医院 手足显微外科112中国医大盛京医院 手足显微外科113中国医大盛京医院 手足显微外科114中国医大盛京医院 手足显微外科115中国医大盛京医院 手足显微外科116中国医大盛京医院 手足显微外科117中国医大盛京医院 手足显微外科118例1，男，37岁。锐器伤，左拇指自腕掌关节完全离断。例1世界首例静脉动脉化再植拇指成功中国医大盛京医院 手足显微外科119典型病例 术 后 第 2 天例1中国医大盛京医院 手足显微外科120典型病例例1 术 后 2 周中国医大盛京医院 手足显微外科121典型病例例1 术 后 2 周中国医大盛京医院 手足显微外科122典型病例例

17、1 术 后 9 个 月中国医大盛京医院 手足显微外科123典型病例例1 术 后 9 个 月中国医大盛京医院 手足显微外科124典型病例例1 术 后 9 个 月中国医大盛京医院 手足显微外科125世界首例静脉动脉化移位再植拇指成功男，35岁，压砸伤，左手自前臂远端完全离断例2中国医大盛京医院 手足显微外科126典型病例左手严重例2挫 灭 损 毁中国医大盛京医院 手足显微外科127典型病例拇、小指移位再植于前臂远端术后第一天，拇指背有水疱形成例2中国医大盛京医院 手足显微外科128典型病例术后半年例2中国医大盛京医院 手足显微外科129典型病例例2中国医大盛京医院 手足显微外科130典型病例例2中国医大盛京医院 手足显微外科131典型病例例2中国医大盛京医院 手足显微外科132典型病例例2中国医大盛京医院 手足显微外科133典型病例女，31岁压砸伴 撕脱伤右拇指自掌指关节完全离断例3中国医大盛京医院 手足显微外科134典型病例例3中国医