双相障碍精品PPT

1、重性精神疾病双相障碍主任医师湖南省长沙市 第一页，共四十一页。一：双相障碍定义双相障碍BP也称双相情感障碍 ，一般是指既有符合病症学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作。躁狂发作时情感高涨、言语增多、活动增多；而抑郁发作那么情绪低落、思维缓慢、活动减少等病症；第二页，共四十一页。一：双相障碍定义双相障碍BP也称双相情感障碍 ，一般是指既有符合病症学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作。躁狂发作时情感高涨、言语增多、活动增多；而抑郁发作那么情绪低落、思维缓慢、活动减少等病症；第三页，共四十一页。单相重症抑郁缺铁性贫血跌倒酒精使用慢性阻塞性肺疾病双相情感障碍先天异常骨关节炎精神分裂症强迫症

2、Murray & Lopez 1996全球伤残, 1990双相障碍负担第四页，共四十一页。双相障碍名人费雯丽 海明威 三毛 第五页，共四十一页。二、流行病学资料首发年龄顶峰：15-19岁高患病率(国内：0.5-1.5%，国外：5-8%)高复发率90%病人屡次复发高死亡率25%-50自杀未遂，11%-19%自杀身亡高同病率40%酒依赖或药物依赖 第六页，共四十一页。三、病理生理学机制 1. 遗传因素 患者亲属患本病概率为一般人群的10-30倍，血缘关系越近，患病概率就越高单卵双生同病率为40%-80%，而双卵双生子为10%-20%双相障碍的遗传方式无定论，多基因遗传模式分子遗传学研究：尚无定论

3、第七页，共四十一页。三、病理生理学机制 2. 神经生化因素 5-羟色胺5-HT假说多巴胺DA假说r-氨基丁酸GABA假说其它第八页，共四十一页。正常情况noradrenalineincrease in neurotransmissionre-uptake pumpserotoninMAOIMAOI第九页，共四十一页。抑郁状态noradrenalineincrease in neurotransmissionre-uptake pumpserotonin第十页，共四十一页。三、病理生理学机制 3. 神经内分泌因素 双相障碍患者具有神经内分泌改变。下丘脑-垂体-甲状腺轴HPT和下丘脑-垂体-生长素

4、轴HPGH功能异常，其变化能表达对双相障碍发生的重要性研究发现，MRI检查双相障碍患者的垂体较正常对照组增大第十一页，共四十一页。三、病理生理学机制 4. 心理社会因素与社会经济地位和负性生活事件无明显关系，首次发作常与患者的应激性生活事件相关，以后的躁狂或抑郁发作与外部的生活事件无关双相障碍患者多数易变、不稳定，无躁狂抑郁发作时可能是新事物的探求者。具有情感旺盛性人格特征易患双相障碍常合并酒精及物质滥用第十二页，共四十一页。四、双相障碍诊断DSM-IV到DSM-V的变迁双相障碍亚型躁狂抑郁病症双相障碍的诊断面临挑战第十三页，共四十一页。DSM-IV和DSM-V中双相障碍诊断目录的变化DSM-

5、5中将双相障碍从心境障碍中独立出来，单独作为一个章节。第十四页，共四十一页。双相障碍的情绪变化 亚综合征躁狂 (轻躁狂) 躁狂 抑郁躁狂维持(情感正常)亚综合征抑郁(心境恶劣)第十五页，共四十一页。双相 I 型障碍 躁狂发作通常出现在重性抑郁之后双相 II 型障碍重性抑郁发作伴至少1次的轻/中度躁狂发作交替出现环性心境许多轻躁狂和抑郁病症，但发作次数和严重程度未满足双相I型障碍或双相II型障碍的诊断标准，物质所致双相障碍躯体疾病导致双相障碍其他特定的双相障碍许多临床病症，但未满足双相情感障碍或其特殊亚型的诊断标准，例如临床医疗所致的双相障碍解释，如临床常用药物所致抑郁躁狂，抗抑郁药诱发躁狂等双

6、相情感障碍的亚型American Psychiatric Association 2000第十六页，共四十一页。5.9%9.3%31.9%52.7%病症频率n=146, 双相 I 型; n=86, 双相 II 型随访时间: a12.8 年; b13.4 年 Judd et al 2002; 2003抑郁期躁狂 /轻躁期循环 / 混合期2.3%1.3%50.3%46.1%双相 I 型a双相 II 型b不考虑双相障碍亚型，患者大多数时间都处于抑郁阶段无病症期第十七页，共四十一页。2003年4月1日，由于饱受多年抑郁症的折磨，香港著名影星张国荣自杀身亡，年仅47岁张国荣抑郁症名人崔永元第十八页，共四

7、十一页。抑郁发作 “三低 情绪低落思维缓慢活动减少唉声叹气自杀缄默不语 独居一隅少动第十九页，共四十一页。躁狂发作 情绪高涨第二十页，共四十一页。躁狂发作 “三高 情绪高涨思维奔逸活动增多从快乐愉快到欣喜假设狂与其处境不相称言语滔滔不绝声嘶力竭 手舞足蹈忙碌不停第二十一页，共四十一页。双相抑郁的特征American Psychiatric Association 2000认知缺乏自重注意力差犹豫不决自杀观念自责躯体变化方面睡眠内分泌功能食欲和/或体重活性精力思维和语言缓慢情感悲伤情感冷淡兴趣缺乏易激惹焦虑绝望 第二十二页，共四十一页。情感单纯躁狂兴奋、欣快或易激惹心境膨胀 夸大冲动焦躁 / 混

8、合型躁狂抑郁 / 焦虑共混合 易激惹敌对或暴力认知思维奔逸 随境转移自知力缺乏 紊乱注意力受损理解力受损精神病性妄想 幻觉 感觉机能亢进躯体急速或急迫性言语能量增加睡眠需要减少性欲增加过度的主动行为、社交行为和敌对行为具破坏性质的鲁莽、 异乎寻常的行为 失眠和内分泌失调躁狂及混合发作的特征American Psychiatric Association 2000第二十三页，共四十一页。轻躁狂特征轻躁狂表现为比躁狂严重程度轻的表现形式，其与躁狂存在以下一些不同特征轻躁狂躁狂轻、中度功能障碍严重的功能障碍轻、中度判断能力丧失严重的判断能力丧失通常门诊治疗有效通常需要住院治疗没有精神病性症状精神病性

9、症状轻躁狂患者存在明显的持续兴奋、膨胀或易激惹心境的周期，持续时间不少于4天，这与通常的非抑郁心境不同American Psychiatric Association 2000第二十四页，共四十一页。明确诊断可能需经过10年时间与其他疾病的病症重叠可能导致误诊 1/3患者误诊 一些患者得到明确诊断之前至少经过4位医师就诊患者否认诊断共病 (例：焦虑障碍, 饮食障碍, 物质滥用)儿童 / 青少年(误诊, 病耻感)双相障碍诊断面临的挑战Evans 2000; Hirschfeld 2002, 2003; Citrome 2005 第二十五页，共四十一页。双相障碍: 未识别和未诊断Hirschfel

10、d 2003正确诊断为双相情感障碍误诊为单相抑郁误诊为其他疾病31.2%19.8%49.0%心境障碍问卷阳性率 (美国人群)n=85,358第二十六页，共四十一页。社会心理功能受损更多严重疾病抑郁，混合周期及自杀行为的危险性增加治疗依从性下降降低生活质量共病可能更早起病诊断和治疗复杂化Colom et al 2000; Pollack et al 2000; Vieta et al 2001; Keller 2006共病使双相障碍诊断管理更复杂第二十七页，共四十一页。双相障碍治疗Weiden & Zygmunt 1997; Bowden 1998; Post et al 1998;Robins

11、on et al 1999; Lacro et al 2002控制双相障碍包括治疗躁狂或抑郁以及预防复发许多治疗双相情感障碍的模式或单独或合并使用药物治疗心理治疗 电抽搐治疗依从性差会增加复发风险没有哪一种治疗方法可以同时对双相情感障碍各阶段均有效以及可以同时治疗双相I型障碍或双相II型障碍或快速循环型第二十八页，共四十一页。双相情感障碍治疗目标共病情况的处理终极治疗目标 情绪稳定理想的治疗为通过有效改善双相I型、双相II型和快速循环型患者的病症及预防复发到达情感稳定状态Vieta 2005短期- 控制急性期病症- 预防复发- 治疗可接受性 / 依从性长期第二十九页，共四十一页。锂盐对典型躁狂

12、疗效优于混合型躁狂及快速循环型起效慢抗惊厥药对严重躁狂无效耐受性问题 l 药物相互作用抗抑郁药可能加重躁狂，甚至转躁传统抗精神病药对躁狂有效，对抑郁无效耐受性问题，尤其是锥体外系综合征非典型抗精神病药对躁狂有效，局部非典型抗精神病药有数据说明对抑郁有效副反响少于典型抗精神病药双相情感障碍的传统治疗第三十页，共四十一页。FDA批准治疗方法Physicians Desk Reference 2007躁狂混合型维持治疗抑郁躁狂抑郁双相 I 型双相 II 型情绪稳定剂锂盐双丙戊酸钠速释片双丙戊酸钠缓释片卡马西平缓释片非典型抗精神病药利培酮奥氮平喹硫平齐拉西酮阿立哌唑Other拉莫三嗪奥氮平/氟西汀第三

13、十一页，共四十一页。双丙戊酸钠锂盐疗效耐受性卡马西平50% 患者对以上情绪稳定剂单药或合并治疗有效对表现欣快的躁狂更有效可能对其他周期疗效较差震颤, 体重增加, 镇静作用, 胃肠反响治疗范围狭窄对混合躁狂的疗效优于锂盐镇静作用,胃肠反响,震颤, 体重增加锂盐或双丙戊酸盐的替代疗法肝细胞色素酶 3A4 诱导物,镇静作用, 眩晕, 共济失调, 复视, 体重增加轻于锂盐和双丙戊酸盐锂盐, 双丙戊酸钠以及卡马西平治疗躁狂Pope et al 1991; Freeman et al 1992; Gerner & Stanton 1992; Bowden et al 1994;McElroy & Keck

14、 2000; Keck et al 2001; Weisler et al 2004; 2006 第三十二页，共四十一页。疗效耐受性效应锥体外系综合征 (包括静坐不能)迟发型运动障碍 高泌乳素血症 性功能副反响耐受性多变，包括锥体外系综合征 (静坐不能)嗜睡体重增加高泌乳素血症性功能副反响等同于锂盐即使间断服用也会增加迟发型运动障碍的危险率*与传统抗精神病药相比耐受性更好，通常作为首选非典型抗精神病药传统抗精神病药Nasrallah et al 1988; Tohen et al 1999, 2000; Keck et al 2003a,b; Paulsson & Huizar 2003典型和

15、非典型抗精神病药治疗躁狂与传统抗精神病药相类似*与精神分裂症患者相比，双相情感障碍患者更易出现锥体外系综合征 (2040%) 第三十三页，共四十一页。锂盐治疗双相抑郁数据说明锂盐治疗典型躁狂较抑郁更为有效主要目标在于对情感障碍的预防，但证据说明对躁狂的预防优于抑郁情感障碍患者使用锂盐长期治疗可以减少自杀的危险率Young & Hammond 2007第三十四页，共四十一页。抗惊厥药治疗双相抑郁拉莫三嗪足剂量治疗研究说明优于抚慰剂 (双相I型患者)必须缓慢滴定以减少出现皮疹风险无镇静作用; 低性功能障碍不伴随治疗期间转躁狂FDA未批准用于双相抑郁急性期治疗双丙戊酸钠一项抚慰剂对照研究未显示出急性

16、期抗抑郁疗效开放性研究说明治疗快速循环型双相障碍有局部抗抑郁疗效与锂盐相比，治疗窗更广FDA未批准用于双相情感障碍维持期治疗Calabrese et al 1992; 1999; Sachs et al 2001第三十五页，共四十一页。SSRIs, SNRIs和TCAs治疗双相抑郁Peet 1994; Sachs et al 1994; Stoll et al 1994Nemeroff et al 2001; Post et al 2006可能改善病症不推荐单药治疗，易转躁风险合并使用情绪稳定剂科降低转躁风险TCAs较SNRIs更容易引起转躁，故TCAs较SNRIs更少使用TCAs, 三环类抗

17、抑郁药SSRIs, 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SNRIs, 选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂第三十六页，共四十一页。非典型抗精神病药治疗双相抑郁Vieta 2001; Tohen et al 2003; Calabrese et al 2005Thase et al 2006; Marcus et al 2007 减少转躁或快速循环的风险较传统抗精神病药副反响更小各非典型抗精神病药治疗双相抑郁患者疗效存在区别喹硫平对双相I型和双相II型患者的抑郁核心病症有效奥氮平单药或合并氟西汀治疗双相I型患者可有效改善抑郁病症阿立哌唑单药治疗双相I型抑郁患者与抚慰剂相比没有显著差异耐受性与副反响

18、相关，包括锥体外系综合征，体重增加，嗜睡，催乳素升高，性功能障碍，口干以及代谢状况第三十七页，共四十一页。情绪稳定剂治疗双相躁狂的常见副反响a拉莫三嗪头痛, 皮疹, 眩晕, 腹泻, 梦异常, 瘙痒卡马西平眩晕, 嗜睡, 恶心, 呕吐, 共济失调, 瘙痒双丙戊酸钠缓释片嗜睡, 消化不良, 恶心, 呕吐, 腹泻, 眩晕, 疼痛, 腹痛, 意外受伤, 乏力, 咽炎双丙戊酸钠速释片恶心, 嗜睡, 眩晕, 呕吐, 乏力, 腹痛, 消化不良, 皮疹a5% 且至少2倍于抚慰剂锂盐急性期躁狂细微手震颤，多尿，轻度口渴 血锂浓度3.0 mEq/L：可导致复杂的临床现象，包括多器官和多系统第三十八页，共四十一页。非典型抗精神病药治疗双相躁狂的常见副反响a喹硫平 嗜睡, 口干, 乏力, 便秘, 腹痛, 体位性低血压, 咽炎, 体重增加奥氮平嗜睡, 口干, 眩晕, 乏力, 便秘, 消化不良, 开胃, 震颤利培酮嗜睡, 张力障碍, 静坐不能, 消化不良, 恶心, 震颤麻痹, 视力异常, 口水增多 齐拉西酮 嗜睡, 锥体外系病症, 眩晕, 静坐不能, 视力异常, 乏力, 呕吐阿立