三级综合医院评审标准解读-2012版

1、三级综合医院评审标准解读培训北京协和医院急诊科第一页，共六十七页。三级综合医院评审准备工作 培训大纲1、评审工作的意义2、评审标准概况3、评审工作准备原那么4、评审重点要求5、评审标准细那么导读第二页，共六十七页。三级综合医院评审准备工作 培训大纲1、评审工作的意义2、评审标准概况3、评审工作准备原那么4、评审重点要求5、评审标准细那么导读第三页，共六十七页。医院管理需要标准标准 ?孟子离娄上?：“不以规矩，不能成方圆 规矩标准、规那么、法律、制度等一切有约束力的条文标准具有四个特性：约束力、指导性、标准性、法律性第四页，共六十七页。标准在医院管理中的地位标准与医疗行为标准与团队战斗力标准与学

2、术进步标准与医院开展第五页，共六十七页。三级医院评审工作的重要性加强医院自身建设，加强标准全面科学管理、提高内涵质量、提升建设品质，促进医院科学、快速、健康开展。在当前医改的大背景下，加强三级医院评审评价工作，对提高医疗行业整体效劳水平和能力，推进医疗改革有着重要的意义。第六页，共六十七页。三级综合医院评审准备工作 培训大纲1、评审工作的意义2、评审标准概况3、评审工作准备原那么4、评审重点要求5、评审标准细那么导读第七页，共六十七页。共设置7 章73 节378 条标准与监测指标：第一章至第六章共67 节342 条636 款标准；其中48条核心条款(最根本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款

3、，列为“核心条款，带有标志)。第七章共6 节36 条监测指标。评审标准设置第八页，共六十七页。级级级级优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理：即plan，即do，即check，即action。通过质量管理方案的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和平安的持续改进。第九页，共六十七页。三级甲等医院评审标准项目类别第一张至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%第十页，共六十七页。THE G

4、OAL : A gradeKEEP ROLLING第十一页，共六十七页。PDCA举例查看门诊投诉登记，一退费病人。有多少此类病人？什么原因？有无相应整改措施？整改后此类病人是否减少？看记录 投诉汇总到何部门？到医务处再次核对投诉数量、内容是否一致？职工投诉途径？有无全院投诉的PDCA？分析，反响，整改，汇总！核实记录，整个链条的是否一致，当场联系电话 核实投诉人是否满意，否那么不合格！ 第十二页，共六十七页。三级综合医院评审准备工作 培训大纲1、评审工作的意义2、评审标准概况3、评审工作准备原那么4、评审重点要求5、评审标准细那么导读第十三页，共六十七页。 将创等级医院与每 个职工利益挂钩；宣

5、传发动，人人知晓，人人参与；分工明确，职责清晰，分类准备；制定方案，提前启动，保质完成；对照细那么，认真自查，逐条落实；准备原那么第十四页，共六十七页。三级综合医院评审准备工作 培训大纲1、评审工作的意义2、评审标准概况3、评审工作准备原那么4、评审重点要求5、评审标准细那么导读第十五页，共六十七页。检查组工作要求横纵交集，条块结合，寻找线索，追踪到底 追踪检查，随机问一个问题，全部串起来，涉及诸多部门、制度、应急预案，形成PDCA环，现场进行多部门核实验证，还要有记录，不符合即为D 凡事都应有责任部门、责任人，同时要有部门之间的协调与协作。在整改上既要注意微观改进，又要注意整体提高 对各种应

6、急预案，如停电、火灾、信息瘫痪等要求知晓率很高，检查组随机问任何人！ 第十六页，共六十七页。医疗组检查重点第一章1款 临床路径和单病种质量第二章5款 急诊绿色通道管理急诊检诊、分诊；急性创伤、心梗、心衰、脑卒中、颅脑损伤、呼衰效劳流程； 超过72小时分流管理第三章8款 患者身份识别、医务人员有效沟通、手术平安核对、临床危急值第四章129款 医疗质量平安管理中的大局部条款，如：质量与平安管理组织、医疗质量管理与持续改进、医疗技术与授权管理、住院诊疗管理、手术治疗管理、麻醉管理、急诊管理、重症医学科管理、病历管理、院科两级质量管理住院30天管理、非方案再入院、术后并发症、非计划再手术等、信息对质量

7、管理的支持等共143款标准的评价，检查结果不理想三甲评审C条款复核率要到达80%以上操作考核：急诊科、ICU、心内科等高级心肺复苏 第十七页，共六十七页。三级医院评审48项核心条款急诊加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊效劳流程与标准。 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 第十八页，共六十七页。十大关键性资料 1、科室人员花名册 2、工作方案 3、工作总结 4、人才培养方案 5、各种制度 6、岗位职责 7

8、、技术水平 8、实施情况 实施情况 9、制度落实的记录 10、科室有关的护理和院内感染等第十九页，共六十七页。KEY POINT1记录record= 各种“本“手册“续册 eg：疑难病症讨论本 死亡病历讨论本 急诊综合病房不良事件上报流程 住院医生职责工作手册 记录最重要，贯穿各项检查始终！ 第二十页，共六十七页。文档文件准备要有条款要求的制度或规定或流程行政管理部门管理文档，要求红头文或汇编成册，有相应管理记录执行部门也要有记录，如医疗核心制度：疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、交接班记录科室要有质量管理方案、方案并组织实施，要有记录，详见科室质控自查方案建议建议选每月的病历质控科室运行病

9、历自查、病历内涵质控结果反响，将发现的问题进行分析、整改建议选每月的满意度调查结果 *要求：有持续改进记录第二十一页，共六十七页。急诊相关重要制度文件急诊分诊制度重点病种临床路径/效劳流程/效劳标准急诊会诊制度急诊抢救流程不良事件及医疗隐患上报制度危急值报告/接收记录本疑难病症讨论本死亡病历讨论本第二十二页，共六十七页。检查文档管理举例第二十三页，共六十七页。按科室分类按月份分类按季度整理第二十四页，共六十七页。KEY POINT2实现：如何实现，如何具体操作要有详细记录，并病历中要有对应记载备案 eg：心梗临床路径第二十五页，共六十七页。第二十六页，共六十七页。第二十七页，共六十七页。对应病

10、程记录第二十八页，共六十七页。KEY POINT(3)改进: 要有监督自查 必须有改进措施，改进成果 必须有文字记录！文书很重要！第二十九页，共六十七页。监督自查第三十页，共六十七页。改进表举例第三十一页，共六十七页。医护访谈(急诊科医护人员)医院是如何建立急诊绿色通道的？如何与院前急救衔接？如何与手术室、病房对接？ 如何实现危重病人优先检查治疗？如遇到一位严重多发伤颅脑外伤、肺挫伤、可疑腹腔出血、下肢骨折三无病人如何处置？如遇到一位心脏病患者需要住院，但心内科没有床位时如何处置，如遇到一位重度烧伤患者因本院无烧伤病房需转院时如何处置？ 当医院信息网络系统瘫痪时，如何保障急诊病人得到及时检查与

11、治疗？ 是否建立分区诊治，如何实施？第三十二页，共六十七页。三级综合医院评审准备工作 培训大纲1、评审工作的意义2、评审标准概况3、评审工作准备原那么4、评审重点要求5、评审标准细那么导读第三十三页，共六十七页。?三级综合医院评审标准实施细那么? 2022 年版 第一章 坚持医院公益性(0/4 ) 第二章 医院效劳(2/5 ) 第三章 患者平安(0/4 ) 第四章 医疗质量平安管理与持续改进(1/27 ) 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价第三十四页，共六十七页。第一章 坚持医院公益性一、建立院前急救与院内急诊“绿色通道。【】1有院前急救与院内急诊衔接的工

12、作流程。2有急诊与住院连贯的医疗效劳标准与流程。3急诊护士与“120急救人员、病房间有严格的交接制度、患者转接及工作记录。【】符合“，并1有多部门、多科室的协调机制，保障抢救治疗。2有“绿色通道病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，并有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性3 人以上伤、病、中毒等情况的工作流程：【】符合“，并1. 主管职能部门对绿色通道实施情况定期督导检查、改进抢救工作。第三十五页，共六十七页。?三级综合医院评审标准实施细那么? 2022 年版 第一章 坚持医院公益性(0/4 ) 第二章 医院效劳(2/5 ) 第三章 患者平安(0/4 ) 第四章 医疗质量平安管理与持续改进(1

13、/27 ) 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价第三十六页，共六十七页。一、急诊科设置符合?急诊科建设与管理指南试行?的根本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行724 小时效劳。【】1急诊科布局、设备设施符合?急诊科建设与管理指南试行?的要求。2急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。3急诊科、急诊检验、影像、药剂科等实行724 小时效劳。【】符合“，并急诊科有单独的区域，医疗区和支持区医技与药房紧邻。【】符合“，并急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。第二章 医院效劳第三十七页，共六十七页。二、加强急

14、诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者【】1有专人负责急诊检诊、分诊工作。2急危重症患者实行“先抢救、后付费，保障急危重症患者得到及时救治。3建立抢救协作协调机制，保障急危重症患者优先收住入院，制定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构患者转接流程。【】符合“，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。【】符合“，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、院内各相关科室、卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料。第三十八页，共六十七页。三、建立急性创伤、急性心梗、急性心衰、急性脑卒中、急性颅脑损

15、伤、急性呼衰等重点病种的急诊效劳流程与标准。【】1建立急性创伤、急性心梗、急性心衰、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼衰等重点病种的急诊效劳流程。2有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。3重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。【】符合“，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反响及持续改进措施。【】符合“，并持续改进重点病种急诊效劳有成效。第三十九页，共六十七页。四、根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。【】1医院有重大突发事件应急医疗救援预案。2急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。3相关职能部门、工作人员熟悉本部门

16、、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。4大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。【】符合“，并有大规模抢救登记与总结分析，反响和持续改进措施。【】符合“，并持续改进应急管理有成效。第四十页，共六十七页。五、住院、转诊、转科效劳流程管理有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。【】1有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。2危重患者应先抢救并及时办理入院手续。【】符合“，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。【】符合“，并持续改进急诊入院效劳有成效。第四十一页，共六十七页。六、就诊环境管理急诊与门诊

17、候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。【】1有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。2标识用字标准、清楚、醒目，导向易懂。3有指定部门监管。【】符合“，并根据效劳区域功能或路径变化，及时变更标识。【】符合“，并标识与效劳区域功能或路径完全相符。第四十二页，共六十七页。?三级综合医院评审标准实施细那么? 2022 年版 第一章 坚持医院公益性(0/4 ) 第二章 医院效劳(2/5 ) 第三章 患者平安(0/4 ) 第四章 医疗质量平安管理与持续改进(1/27 ) 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价第四十三页，共六十七页。第三章 患者平

18、安一、完善关键流程急诊、病房、手术室、 ICU 、产房、新生儿室之间流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度。【】1患者转科交接时执行身份识别制度和流程。2对重点患者，如意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确制度规定。3对无法进行身份确认的无名患者，有身份标识方法和核对流程。4对无法向医务人员陈述姓名的患者，由其陪同人员陈述患者姓名。【】符合“，并1科室有转科交接登记。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。【】符合“，并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。第四十四页，共六十七页。二、使用“腕带作为识别患者身份的标识，重点是重症监护

19、病房、新生儿科室，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。【】1对需使用“腕带识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2至少在重症医学病房、新生儿科室、手术室使用“腕带。【】符合“，并1对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带识别患者身份。2职能部门对上述工作督导、检查、总结、反响，有改进措施。【】符合“，并1正确使用“腕带识别患者身份标识，持续改进有成效。2使用带有可扫描自动识别条形码的“腕带识别患者身份。第四十五页，共六十七页。?三级综合医院评审标准实施细那么? 2022 年版 第一章 坚持医院公益性(0/4 ) 第二章

20、 医院效劳(2/5 ) 第三章 患者平安(0/4 ) 第四章 医疗质量平安管理与持续改进(1/27 ) 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价第四十六页，共六十七页。第四章 医疗质量平安管理 与持续改进一、急诊科布局及设备设施。【】1急诊科布局、设备设施符合?急诊科建设与管理指南(试行)?和?医院感染管理方法?的相关要求。2主管职能部门熟悉急诊科建设根本要求。【】符合“，并急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊效劳效率。【】符合“，并医院认真贯彻与执行?急诊科建设与管理指南(试行)?的根本要求并不断改进。第四十七页，共六十七页。

21、二、急诊科配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的根本理论、知识和技能，具备独立工作能力的医护人员。【】1急诊科固定的急诊医师及护理人员不少于在岗医师及护理人员的75%。2急诊科主任由副主任医师及以上任职资格的医师担任。3急诊科护士长由主管护师及以上任职资格和5 年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任。4急诊监护室、急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。5主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。【】符合“，并1急诊医师以主治以上职称为主体在岗70%。2急诊护理人员以护师以上职称为主体在岗70%。3急诊手术室由专职护理人员、或由病房手术室统一管理。【】符合“，并医院对急诊人力资

22、源配置有规划、有落实措施，满足实际工作需要。第四十八页，共六十七页。三、急诊医务人员的专业培训。【】1急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核到达“急诊医师、护理人员技术和技能要求，有考核记录。2急诊监护室固定医师与护理人员均经ICU专业培训，技能考核合格。3有年度的培训方案并组织落实。【】符合“，并1急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原那么上不超过2年，有记录。2对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与平安工作培训与教育的记录。3无毕业三年以下医护人员独立执业。【】符合“，并主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管，不断提高急诊人员诊疗水平。第

23、四十九页，共六十七页。四、急诊抢救工作由主治医师以上含主治医师主持与负责，急诊效劳及时、平安、便捷、有效，提高急诊分诊能力。【】1有统一标准的急诊含抢救效劳流程。2有明确的各部门、各科室职责分工与效劳时限要求。3急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4医院凡已经设置的内科、外科专业科室、药学、医学影像、临床检验、输血等部门均能提供“24 小时7 天连贯不间断的急诊效劳。5医疗器械部门及保障部门能提供“24 小时7 天连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持效劳。【】符合“，并妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔科等医师承担本专业急诊工作。【】符合“，并对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改

24、进措施并落实。第五十页，共六十七页。五、落实首诊负责制。【】1有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合标准的急诊病历，记录急诊救治的全过程。3有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评价。4有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接效劳机制。5转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。第五十一页，共六十七页。【】符合“，并有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。【】符合“，并1有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。

25、2急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。第五十二页，共六十七页。六、医院管理部门对急诊实施管理与协调。【】1重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。2有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。3有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。4相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【】符合“，并1有重大突发事件医疗抢救记录。2有重大突发事件医疗抢救演练。【】符合“，并主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反响能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。第五十三页，共六十七页。七、加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者【】有急诊

26、检诊、分诊制度并落实。【】符合“，并1检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。2检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救。3非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。【】符合“，并主管部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。第五十四页，共六十七页。八、有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原那么上不超过72 小时。【】1有急诊留观患者的管理制度与流程。2有对急诊留观时间原那么上不超过72 小时的要求。【】符合“，并对急诊留观时间超过72 小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置。【】符合“，并主管职能部门对急诊留观制度有监管评价，对存在问题有持续改进

27、措施并得到落实，无超过72 小时留观病人。第五十五页，共六十七页。九、有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。【】1有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。2定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析，有相关制度。3有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。4职能部门管理人员知晓相关要求。【】符合“，并1主管部门履行协调与监管责任，有收住科室无床位时的应急管理方法，有改进措施。2急诊住院病人滞留急诊观察比例下降。【】符合“，并急诊需住院病人均能及时通过绿色通道入住相关科室，无急诊住院病人滞留急诊留观。第五十六页，共六十七页

28、。十、实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊效劳流程与标准，各科室职责明确。【】1有与医院功能任务相适应的急诊效劳流程急诊医技检查住院手术/介入与标准。2明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。3实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患者的主诉和生命体征进行分诊，分区救治。【】符合“，并主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【】符合“，并对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费。第五十七页，共六十七页。十一、对重点病种的急诊效劳流程与时限有明文规定，落实到位。【】1医院对急性创伤、急性心梗、急性心衰、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼

29、衰等重点病种的急诊效劳流程与效劳时限有明文规定，并在技术、设施方面提供支持。2急诊效劳体系中相关部门责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3有培训与教育，措施落实到位。4主管部门管理人员知晓履职要求。5急诊效劳流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【】符合“，并1用关键质量指标与效劳时限来管理与协调各个相关科室的效劳。2主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【】符合“，并重点病种患者得到连贯、及时、有效救治，无推诿现象。第五十八页，共六十七页。十二、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。【】

30、1医院有急诊抢救和会诊的相关制度。2有明确的会诊时限规定。3相关科室与人员均能知晓与遵循。【】符合“，并主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【】符合“，并有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。第五十九页，共六十七页。十三、仪器设备及药品配置符合?急诊科建设与管理指南(试行)?的根本标准。【】1仪器设备及药品配置符合?急诊科建设与管理指南(试行)?的根本标准。2保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。【】符合“，并1急救设备有专人保养维护。2急救药品有专人管理。3主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【】符合“，并急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。第六十页，共六十七页。十四、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能。【】1有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。2经培训后，医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备。3医护人员具备高级心肺复苏根底理论、根本知识和操作技能。4急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。5急诊护理人员除具备常用的护理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力。第六十一页，共