2022年医务科医疗质量改进与安全管理计划

1、第PAGE8页共NUMPAGES8页2022年医务科医疗质量改进与安全管理计划为落实医疗核心制度，提高医院医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，我科严格按照三甲医院评审标准要求，结合_年医疗质量、安全管理存在的问题制定的相应的计划，拟定本年度的医疗质量改进与安全工作计划，具体如下：一、组织结构(一)医务科科长是医疗质量管理的第一责任人(二)三级医疗质量管理构架1.医疗质量管理委员会：是医院医疗质量管理的最高权力机构，决定医院医疗质量与安全改进的方针、政策、方法，制定医院医疗质量改进、患者安全制度计划和长远规划；确定医院医疗质量改进及监控的重点项目，并监督和指导执行，为质量改进

2、与患者安全配置相适应的资源。2.医务科：是质量管理的具体实施者，按照科室职能分工和医疗年度质量改进与监控重点，确定本职责范围内的质量和安全管理重点，并实施质量和安全管理监控与推进。3.科室质量管理小组：负责本部门质量与安全管理，汇总分析与实施持续质量改进。各科室医疗质量与安全管理小组由科主任和骨干医师组成，根据医院医疗质量与安全管理项目和本科室年度工作重点，组织制定本科室的质量与安全管理与改进计划，确定本部门质量与安全管理重点项目、改进方法并组织实施。组织科室学习安全管理培训和教育，收集汇总科内质量和安全管理相关数据。二、医疗质量与安全管理的依据1.侵权责任法、民法通则、传染病防治法、执业医师

3、法、医疗机构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定、医疗废物管理条例、医疗机构临床用血管理办法、医疗机构病历管理规定、医疗机构病历管理规定、医疗技术临床应用管理办法等法律法规。2.医院各项工作制度、职责和流程。3.卫生行政部门颁发的各项规章制度。4.三级传染病医院评审标准及实施细则。5.医疗质量万里行活动、三好一满意活动、平安医院创建活动实施方案。6.卫生部三好一满意量化指标。7.本年度医疗工作重点8.上年度医疗质量考评情况三、医疗质量与安全管理目标详见科室(临床)主要质量、效率、安全指标一览表四、质控项目及责任分工1.管理质量对医疗质量相关管理工作分工明确，责任到人，每月有监控，问题有反馈，持续

4、改进有追踪，效果有落实。科主任负责。2.常规控制项目(见表)医务科定期进行督查。_年度重点监控项目(见表)医务科定期进行督查。4.监测指标(见表)医务科、统计室定期进行监控。五、质量持续改进程序1.建立健全各项管理规定、诊疗常规、操作流程，组织科室层面的培训，全科人员对各项管理规定、诊疗常规、操作流程，知晓率_%。2.质控的主体包括：个体控制、科室质量控制。3.对各项管理规定等的落实情况进行督导检查，对检查情况进行反馈、分析、制定改进措施并落实，评价改进效果。4.对相关监测指标进行跟踪和分析。对不达标的指标进行原因分析、制定改进措施并落实，评价改进效果。5.建立长效管理机制，修改管理制度、职责

5、、流程、考核标准。六、质量管理的控制方法1.质量与安全管理工作必须全员参与。2.按照责任分工，根据质量与安全管理监控情况，确定科室质量控制重点和环节。3.定期做好质量与安全管理监督汇总分析，根据分析结果制定改进方案。选择国际患者安全目标和环境设施等优先项目，采用失效模式和效应分析法(FailureModeandEffectAnalysis，FMEA)进行风险评估，针对测得的风险指数(RCA)采取预防措施，降低风险。4.采用根本原因分析法(RCA)分析医疗不良事件发生的系统原因，建立科室QC小组，针对工作中的问题，运用PDCA方法持续改进医院服务质量。5.采用统计学方法收集整理与分析医院质量管理

6、指标和数据，与国家标准、医院目标、医院之间、同期进行对比分析。6.追踪改进情况，向相关质量管理部门反馈质控情况，实现持续质量改进。七、开展质量教育活动落实三基培训、质量与安全教育培训、制度培训、业务培训工作。八、质量与安全管理考核与奖惩科室每月采用查房、专项督查活动等形式，对科室的医疗质量与安全管理目标及措施的实施情况进行考核，并将考核与与个人的绩效挂钩。2022年医务科医疗质量改进与安全管理计划（二）一、进一步加强医疗质量和医疗安全的监督、管理：1、继续认真落实医疗工作的_个核心制度。首诊负责三级医师查房会诊制度手术分级术前讨论查对制度病历书写规范与管理交接班制度手术安全核查分级护理11疑难

7、病例讨论12死亡病例讨论13危重病人抢救。2、医务科重点监控检查内容。三级医师查房；疑难病例及术前讨论；手术安全检查及非计划再手术；合理用血、合理使用抗菌药物；病历书写规范与管理；急诊科收治与转诊病人；医疗活动的知情告知；医疗纠纷和事故的预防。3、医务科重点监控科室及岗位：急诊科工作转正申请职场考勤请假工资表收入证明工作计划2手术室监护室麻醉科供应室(与院感科共同)4、加强急诊科内涵建设及管理。逐步建立预检分诊、首诊负责制；急诊科人员要相对同室(约_%)，轮转人员时间不少于_个月/轮；力争有二线(主治医师)医生值班；力争急诊流程(如入院、手术、转诊等)不超过_分钟，急会诊时间_分钟到场。120

8、急救车收到信息后_分钟内出车。5、进一步加强住院医疗管理。入院病人0-_小时内必须要下达医嘱；危重病人入院_小时内必须有科主任或副主任医师以上人员诊查病人。一般病人入院_小时内应有主治医师以上人员查房；住院7-_天诊断不清者，应_全科讨论；实行医师手术资格准入制，强化手术分级管理，重大手术需上报院领导审核批准后方能进行；择期手术术前住院时间大于_天，须说明延迟手术的理由；住院超过_天应有相应的管理措施；实施部分病种临床路径和单病种质控管理，病案中建立路径和单病_种质控表单，作好实施管理病案的登记、统计、监督、检查和分析，进一步提升医疗质量。实施非计划再手术的监管：做到非计划再手术有登记、有审批

9、、有汇总、有分析，努力降低非计划再手术率，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，保证医疗安全。7、实施临床路径和单病种质量控制管理。为进一步提高医疗质量和医疗安全，选择部分病种实施临床路径和单病种质控管理，病历中建立表单，作好登记、监督、检查、统计、汇总、分析。8、实施非计划再手术监管。科室非计划再手术做到有申请、有审批、有汇总、有分析、努力提高手术质量、保证手术安全、降低非计划再手术率，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故。二、规范病历书写，加强病案管理：1、经常性深入病区抽查运行病历书写质量，发现问题及缺陷及时整改。2、继续请专业老师质控归档病历，严格按_省住院病历质量评分标准对病历进行评分，力争病历甲级率达

10、_%以上，杜绝丙级病历。3、新院启用后，力争每_名住院医师有一台计算机，提高打印病历的质量。逐步建立数字化病案管理，启动新住院病案首页。4、继续做好门诊、住院工作运行情况统计，按月通报情况。三、继续加强用血管理，重点检查输血的合理性，输血前后的各项检查、查对制度。继续加强抗菌药物应用管理，重点检查抗菌药物的应用的分级管理执行情况，严格执行_部抗菌药物专项整治活动的要求，继续完成抗菌药物合理使用的月报工作。四、积极预防医疗纠纷、杜绝医疗事故，确保医疗安全。要进一步转变工作作风，强化服务，遇到问题要多解释、多安慰、多理解、多温暖、多帮助，争取理解、化解矛盾。要认真做好医疗纠纷投诉的接待工作，做好登

11、记，及时解决或定期回复患方。同时要发挥人民调解快速、有效、可信的特点，尽量化解矛盾和纠纷。必要时要密切配合律师及警方解决医疗纠纷。五、加强医技科建设，引进先进设备，提高诊疗技术。1、放射科、mri室要引进人才，努力做到午间、夜间、周末时段检查后及时出具报告，要重点监督报告的质量及申请单的规范性。2、要求b超、心电、放射、mri、检验、交叉配血、输血_小时服并监督服务的质量。3、要强化危急值报告制度的有效落实、确保患者安全。4、建议在手术室增加设备，在手术中能急查hb，红细胞压积。5、建议更新心电图机、彩超、生化仪等医技科室设备。六、新开展项目及科室建议1、胃镜检查；2、_(直肠)b超检查；3、妇科利普刀治疗；4、门诊c