妊娠合并糖尿病临床管理主要内容

1、妊娠合并糖尿病临床管理主要内容妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus , GDM）是指妊娠期首 次发生的不同程度的糖耐量异常，其不仅与围产期母、儿并发症的发生密 切相关，而且，孕产妇和新生儿远期发生代谢性疾病的风险也明显升高。 随着生活方式的改变、生育年龄后移以及GDM诊断标准的变更,GDM的 发病率呈现出逐年增高趋势。由于GDM对母儿的影响主要取决于孕期血 糖水平，因此，如何进行妊娠合并糖尿病患者的规范化诊断及管理至关重 要。为此，中华医学会妇产科分会产科学组以及中华医学会围产医学分会 妊娠合并糖尿病协作组，组织全国产科专家，对2007年本刊发表的妊 娠合并

2、糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）进行了反复修改，形成 了妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）（简称本指南）并在本期正式刊登。 本指南中的诊断标准参考了 2013年WHO公布的妊娠期高血糖诊断与 分类标准和我国2011年发布的卫生行业标准，同时增加了妊娠合并糖尿 病处置的循证证据，内容更翔实，临床可操作性强，希望能对广大临床工 作者有更多的指导和借鉴。一、关于妊娠合并糖尿病的诊断问题长期以来，临床使用的GDM诊断标准主要基于20世纪60年代，美 国OSuUivan和Mahan针对700余例孕妇75 g 口服葡萄糖试 验（OGTT）的研究结果,几经修改,演变成现在常用的美国国家糖尿病数 据组(N

3、ational Diabetes Data Group , NDDG)和美国糖尿病学 会(American Diabetes Association , ADA)的诊断标准，并沿用至今。 然而，传统的GDM诊断标准缺乏对于妊娠结局的考虑，针对这个问题， 国际妊娠合并糖尿病研究组(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group,IADPSG)进行了高血糖与不良妊娠结 局(hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes study, HAPO)研究，HAPO研究结果提示，轻度的

4、宫内高血糖即可导致新生儿 高胰岛素血症，以及一系列并发症的发生。基于此项结果，同时，考虑到 孕前糖尿病和GDM在诊断、治疗和预后等方面都存在差异，IADPSG数 次组织全球专家制定GDM诊断标准，笔者也一直受邀参加该标准的制定。 2010年发布的IADPSG推荐的国际GDM诊断标准,强调孕期血糖升高 程度到达糖尿病诊断标准时，应确诊为孕前存在糖尿病与GDM区分开。 该项诊断标准公布后，对各国GDM诊断标准的制定和修订起到了重要的 参考作用。2011年，ADA建议采用IADPSG标准作为GDM的诊断标 准。自2010年底，WHO先后召开会议对GDM的诊断标准进行讨论, 笔者作为WHO专家组成员一

5、直参加WHO关于GDM诊断标准的讨论 与制定;2013年8月,WH0公布GDM诊断标准并在其官方网站公布。尽管HAPO研究包括了中国香港、曼谷、新加坡等亚洲地区以及北美 洲、欧洲I、大洋洲的9个国家15个研究中心的资料，但由于缺少中国内 地的入组资料，为进一步证实该标准是否适用于中国内地，国内学者组织 进行了相关研究，魏玉梅等回顾性分析发现,IADPSG推荐的GDM诊断 标准是合理的。Zhu等利用我国多中心大样本数据，分析了孕妇早、中孕 期空腹血糖的变化情况，以及资源匮乏地区妊娠中晚期、孕24-28周行75 g OGTT前先进行空腹血糖检查的意义，在GDM诊断方面不断积累来自 我国的证据，不但

6、为我国GDM标准的制定奠定了理论基础，而且上述研 究结果也得到国际同行的认可。随着,GDM新的诊断标准在临床应用，由于诊断标准降低使得其发生 率明显上升，如何对GDM孕妇进行规范化的血糖控制以进一步改善母儿 结局显然十分重要。二、妊娠合并糖尿病的综合管理1 . GDM 一日门诊的创立：近年来，随着GDM诊断标准的变更,不 同地区GDM发生率均呈现上升趋势。ADA在2014年的糖尿病诊断标 准中指出，虽然新标准采用后,GDM发病率由5%-6%上升至15%-20% , 但是，多诊断出的大局部GDM孕妇仅需要生活方式的干预即可到达有效 管理。我们的研究也提示，新诊断的GDM孕妇中90%仅仅通过生活方

7、 式干预其血糖水平就能到达控制目标。随着新诊断出的GDM孕妇日益增 多，为保证患者得到及时治疗，北京大学第一医院于2011年5月在国内 率先成立GDM 一日门诊，孕妇一旦被诊断为CDM，尽早安排在GDM 一 日门诊。在此门诊GDM孕妇以小组为单位，利用12 h的时间在一日门 诊体验糖尿病饮食，监测三餐前后6个时间点的血糖，同时，接受专业人 员有关妊娠合并糖尿病相关知识的教育，专业营养师和从事教育的医护人 员给予其合理饮食、运动以及自我血糖监测等方面的群体式管理，使 得GDM孕妇的高血糖状态得到及时控制。假设GDM 一日门诊期间监测的 血糖结果异常，那么建议孕妇住院监测血糖，必要时应用动态血糖仪

8、监测血 糖变化。为了客观评价动态血糖监测的临床意义，本期刊登了宋依临和杨 慧霞关于动态血糖监测与自我血糖监测的比拟。经过孕期饮食控制和运动 干预，仍然不能将血糖水平控制达标者，应及时加用胰岛素治疗。这一管 理模式已经在全国局部医院进行推广。另外,在世界糖尿病基金(World Diabetes Foundation , WDF)支持下，GDM规范化诊治工程组 自2011年至今，已经在全国近20个城市进行了妊娠合并糖尿病规范化 诊断与治疗的培训，对提高广大医护工作者对GDM的临床诊断和管理能 力起到了积极作用。.妊娠期运动疗法的效果和平安性评价：由于运动疗法可降低妊娠期 的胰岛素抵抗，是GDM的综

9、合治疗措施之一，每餐后30 min的中等强 度的运动对母儿无不良影响。本指南中特别列举了妊娠期运动疗法的方法、 考前须知等。一项在西班牙进行的大规模随机对照研究，将510例健康孕 妇随机分为运动组和对照组，运动组整个孕期在运动教练和产科医师的指 导下进行中等强度的有氧运动，对照组仅进行常规产检，结果显示，运动 可以使GDM相关的巨大儿发生率降低58% ,剖宫产率降低34% ;同时 还提示，运动组早产率不高于对照组。这充分证明，孕期中等强度的运动 不仅是平安的，而且能有效改善妊娠结局、减少GDM相关不良结局的发 生。.妊娠期合理的药物选择：长期以来，所有糖尿病孕妇经过饮食治疗 以及运动疗法血糖控

10、制未达标者,首选胰岛素进行血糖控制。近些年国外 研究已经证实，妊娠中、晚期服用格列苯服基本不透过胎盘，格列苯腑和 二甲双服在控制GDM以及2型糖尿病孕妇血糖方面平安、有效。因此, 本指南也将上述口服降糖药物列入。由于目前尚缺乏这两种药物用 于GDM孕妇治疗后对子代远期影响的平安性追踪结果，因此，迄今为止, 我国尚未批准任何口服降糖药物用于妊娠期高血糖的治疗。所以，国内缺 乏妊娠期应用口服降糖药物的临床经验；胰岛素仍是当前控制妊娠期高血 糖的首选药物。糖尿病妇女应在计划妊娠前即停止使用口服降糖药物，开 始行胰岛素治疗，尽量将血糖控制到孕前血糖正常目标后再妊娠；对 于GDM孕妇，在确诊GDM之后,

11、可先行饮食控制和运动疗法,假设血糖 水平不达标，那么可结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素治疗。 妊娠期间的胰岛素治疗原那么与非孕期糖尿病一致，均为模拟正常人生理状 态下胰岛素的分泌。同时，由于GDM孕妇与正常孕妇相比，餐后血糖增 幅更大，因此，GDM孕妇需要选择能够更好地控制餐后血糖，也能减少 发生低血糖的胰岛素剂型和剂量。超短效胰岛素类似物（门冬胰岛素）与 短效人胰岛素相比，能够更快起效、峰值更高、作用持续时间更短，因此, 可以更好地控制餐后血糖、减少低血糖的发生，同时，长效胰岛素类似物 地特胰岛素也已经被我国批准应用于孕妇，由于该药应用后可平稳控制夜 间血糖，因此，可替代中效人胰岛

12、素在孕期的应用。.妊娠期管理应重视个体化原那么：随着GDM诊断标准的变更,诊断 界值逐渐降低，确诊为GDM的孕妇血糖升高程度存在差异，所以，临床 管理过程中应该根据诊断GDM时的血糖水平进行分层管理。王成书等 对2011年1月-2012年7月北京大学第一医院按IADPSG标准诊断 为GDM的858例孕产妇按75 g oGTT 3项血糖值进行了分层统计，结 果显示，空腹血糖异常合并其他任意一时间点血糖异常的孕妇，其不良妊 娠结局发生率明显高于单纯空腹血糖异常、以及空腹血糖正常而其他任意 一时间点血糖异常者。提示75 g oGTT血糖异常工程数与妊娠期需要胰 岛素的比例和妊娠结局密切相关。另外，一

13、些研究也证实，GDM孕妇孕 前体质量和孕期体质量增加与巨大儿等并发症的发生相关，因此，在临床 上进行GDM管理过程中，应考虑到诊断时75 g oGTT的异常程度、孕 妇孕前体质量以及孕期体质量增长对妊娠结局的影响，GDM管理过程中 应遵循个体化管理原那么。三、对GDM研究的一点建议尽管我国关于GDM研究和临床规范化管理起步相比照拟晚，但是，短 短20多年中，国内学者在GDM发病机制、高危因素筛选和孕期高血糖 控制管理等方面，均取得了巨大进步，越来越受到国际同行的关注，几项 多中心大样本高质量的随机对照研究正在进行中。基于我国GDM发病率 不断上升，目前尚无高质量的证据证实孕前及早孕期的生活方式干预能够 明显减少GDM的发生，今后，国内学者应围绕针对高危孕妇早期干预能 否减少GDM发病这一问题，组织多中心的RCT研究。另外，GDM孕妇 和后代未来罹患糖尿病、肥胖等代谢综合征的机会明显增加，孕期高血糖 和孕期体质量过度增长不仅增加巨大儿等围产期母儿并发症的风险，还会 增加孕产妇和新生儿远期罹患肥胖、糖尿病、代谢综合征等疾病的风险。 在GDM发病率不断上升的情况下，恰当的生活方式干预对控制血糖水平、 减少孕妇体质量过度增长具有一定的作用，