新生儿窒息复苏-单红英课件

1、新生儿窒息复苏（NRP）石河子大学医学院第一附属医院51团分院单红英第一节 概述和复苏原则课程内容:出生时的生理变化复苏流程图需要复苏的危险因素所需的设备和人员哪些新生儿需要复苏大部分新生儿是有活力的约10的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸仅1的新生儿出生时需要进一步的复苏手段 (气管插管、胸外按压和/或用药) 才能存活在全球范围内，每年大约有100万新生儿通过NRP技术改善了预后。CASE11-530岁孕妇，G1P1，孕37周，因胎膜早破5小时胎儿“宫内窘迫”而急诊剖宫产立即予以面罩复苏囊正压通气，并继续弹足底、挤压胸部等刺激5分钟Apgar评分2分（心率1分，呼吸0分，肌张力0分，反应

2、1分，肤色0分）立即断脐后放置于辐射台上，擦干，吸耳球吸引口鼻后，弹足底刺激，婴儿无哭声羊水度，呈豌豆汤样，婴儿不哭，喘息，全身皮肤苍白，四肢松弛10分钟Apgar评分6分（心率2分，呼吸1分，肌张力1分，反应1分，肤色1分）气管插管，继续复苏囊正压通气，并予胸外按压，肌肉注射肾上腺素和纳络酮此时1分钟Apgar评分5分（心率2分，呼吸0分，肌张力1分，反应1分，肤色0分）CASE21-625 岁孕妇，G1P1，孕35周，因“前置胎盘，大出血” 而急诊剖宫产羊水血性，婴儿无呼吸和心率，全身皮肤苍白，四肢松软立即断脐后放置于辐射台上，擦干羊水，弹足底刺激，予以面罩复苏囊正压通气，并胸外按压后，5

3、分钟Apgar评分0分立即予以肾上腺素和DXM肌注，并继续拍打足底和臀部、婴儿无反应。此时1分钟Apgar评分0分20分钟Apgar评分3分（心率1分，呼吸1分，肌张力1分），救护车转我院10分钟Apgar评分2分（心率1分，呼吸1分）继续面罩复苏囊正压通气并胸外按压重复肾上腺素肌肉注射，并继续面罩复苏囊正压通气和胸外按压。出生前血液经动脉导管分流并绕开肺脏胎儿生理胎儿生理出生后肺和血液循环的变化1-81-10正常的过渡肺泡内液体被吸收脐动静脉血管收缩致使体循环压力上升肺内血管扩张生后数秒钟内发生以下变化： 窒息新生儿的表现肌张力低下呼吸抑制心动过缓低血压呼吸急促紫绀肌张力好伴紫绀肌张力差伴紫

4、绀 原发性呼吸暂停和继发性呼吸暂停原发性呼吸暂停继发性呼吸暂停Heart rateRespirationsBlood pressure1-15继发性呼吸暂停的复苏措施-正压通气有效的最初表现是-心率迅速恢复 两个流程图的比较 2010指南2010流程图22220052222222005流程图新生儿窒息复苏流程图2011中国流程图羊水胎粪污染的处理羊水胎粪污染有活力无活力呼吸是否正常肌张力是否好心率是否大于100次/分有无活力是否擦干、刺激，重新摆正体位 气管插管，吸引胎粪擦干、刺激，重新摆正体位 正 压 通 气1-20正压通气的指征无呼吸或喘息样呼吸心率100 次/min肺的有效通气是危重新生

5、儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。自动充气式气囊优点:挤压后总是重新充盈总是处于膨胀状态减压阀使之不易出现过度充气安全装置: 具有减压阀的自动充气式气囊正压通气时氧浓度调节近年来国际上做了大量循证医学研究，证明足月新生儿复苏用空气死亡率低于用100%氧，因此，2010年美国新生儿复苏指南推荐足月儿复苏用空气。如果复苏开始用空气，90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。推荐正压通气时应用脉搏氧饱和度仪。 脉搏氧饱和度测定仪 早产儿复苏的给氧建议32周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度。2010年美国新生儿复苏指南推荐应用空氧混合仪并在脉搏氧饱和度的指导下调整给氧浓度。

6、 早产儿复苏的给氧建议开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间（建议浓度为30-40%）。复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度仪（用脉搏氧饱和度仪监测氧饱和度，用空氧混合器调整给氧浓度），在经皮氧饱和度监测下调整给氧浓度，使氧饱和度逐渐增加到目标值（见下表）。当氧饱和度超过95%时，停止给氧。1-32生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的生后110min的目标值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95% 空氧混合仪2011年中国新生儿复苏指南建议：如暂时无空气-氧混合仪，可用接上

7、氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度为40%）进行正压通气（如下图）。正压通气的压力正压通气时吸气峰压的监测可以帮助供给肺恒定的膨胀压，避免不必要的高压。如果监测压力，早产儿吸气峰压2025cmH2O可以有效，在某些足月儿可能需要30cmH2O。如不监测压力，则最小的吸气峰压应当以达到使胸壁运动和心率增加为标准。如果没有获得心率或胸壁运动的迅速改善，要提高压力。气囊和面罩: 安放面罩边缘有缓冲垫无缓冲垫形状圆形解剖形大小小大气囊和面罩: 安放面罩必须覆盖下颌尖口鼻3-39准备工作选择适当大小的面罩确认气道通畅摆正婴儿头部位置操作者站在婴儿侧面或头侧位置在开始正压人工呼吸前：在面部放置面罩不要

8、在面部用力向下挤压面罩不要把手或手指支撑在婴儿眼睛上不要按压喉部（气管） 为了面罩与面部更好的密闭：轻轻地下压面罩可以轻柔地把下颌向上推向面罩面罩-面部密闭气流充气式气囊只有在密闭情况下才能充气自动充气式气囊只有在密闭情况下才能使肺膨胀堵住T-组合复苏器的PEEP帽，只有在密闭情况下才能使肺膨胀密闭是获得有效正压的基础。心率、肤色、呼吸、肌张力和氧饱和度改善有效通气的表现心率、肤色、肌张力改善有效通气的表现:新生儿病情好转的表现:正压通气频率:每分钟 40 到 60 次通气手法：每分钟4060次呼吸 2000 AAP/AHA大声记数以保证每分钟4060次呼吸婴儿情况无改善，心率100次/min

9、,胸廓无适当扩张可能原因密闭不够气道阻塞压力不够胸廓运动不充分的原因和解决措施 原因 措施密闭不够 重新放置面罩，将下颌向前抬气道阻塞 重新摆正头部位置 检查口咽分泌物，如有则吸引 通气时使婴儿口稍张开压力不够 增加压力直到有可觉察到的胸廓运动 考虑气管插管持续正压人工通气胃胀气可以抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张引起胃返流和吸入持续面罩正压通气超过2分钟，经口插入胃管以减轻胃胀气插入胃管物品8F 胃管20-mL 注射器经口插入胃管正确测量长度经口插入胃管: 方法从口而不是鼻插入胃管 (恢复通气)连接 20-mL 注射器，轻轻抽吸取下注射器，保持胃管口开放用胶带把胃管固定在婴儿面颊部正压通气的6步记

10、忆法6个缩写字母MRSOPA 帮助记忆通气步骤M-Mask 调整面罩保证与面部的良好密闭 R-Reposition airway 摆正头位成鼻吸气位 S-Suction 必要时吸口鼻的分泌物 O-Open mouth 稍张口并下颌向前移动 P-Increase Pressure 增加压力使胸廓上抬 A-Airway考虑气道的选择（气管插管或喉罩气道）新生儿无改善30秒正压人工呼吸后心率60 次/min应在正压人工呼吸的同时，进行胸外按压。附录 A 自动充气式气囊: 基本构造自动充气式气囊: 控制氧浓度连接氧源但没有储氧器，气囊提供约40%的氧。自动充气式气囊: 控制氧浓度连接储氧器，可给病人提

11、供 90% 100% 的氧自动充气式气囊使用前检测3-57自动充气式气囊: 压力挤压气囊的力量面罩与新生儿面部之间有无漏气减压阀开放的设定压力提供的压力由以下三方面决定胸 外 按 压1-58胸外按压课程内容:胸外按压的指征胸外按压的方法胸外按压与正压通气的配合终止胸外按压4-60胸外按压胸外按压 暂时性增进循环 必须与通气同时进行胸外按压: 指征经过30秒有效的正压通气，心率仍低于60次/分,在进行正压通气的同时，进行胸外按压。为保证与胸外按压有效配合，应进行气管插管正压通气。胸外按压：压迫脊柱上方的心脏增加胸腔内的压力使血液循环至重要器官,包括大脑胸部按压： 需要两个人一人按压胸部另一人继续

12、正压通气胸外按压术的比较拇指法(首选)不易疲劳更好地控制按压深度双指法对于小手更加合适方便脐静脉给药胸外按压:拇指法用拇指按压胸骨其他手指支撑背部 胸外按压:拇指法在按压胸骨的过程中施压,撤去压力时让胸廓弹回并且通气拇指法胸外按压：双指法用一只手的中指与食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手托住背部胸外按压：按压位置按压位置在两乳头连线中点的下方，即胸骨下三分之一避开剑突 2000 AAP/AHA胸外按压的解剖标志胸外按压：按压的力度与深度按压胸骨的深度为胸廓前后径的三分之一胸外按压：手法下压的持续时间应稍短于放松的时间胸外按压：并发症肝脏受损肋骨骨折胸外按压：与通气相配合 胸外按压和人工通气的比

13、率2010年指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3:1，因为通气障碍几乎总是首要的原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气3:1的比例。如果已知心跳停止是由心脏原因引起，可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例（15:2）。 4-75胸外按压：与通气相配合一个周期包括3次按压和1次呼吸，历时两秒。每分钟呼吸频率30次，按压频率90次，这相当于每分钟有120个“动作”。1-2-3-吸胸外按压：停止按压在按压与通气进行30秒后,停下来测定心率。 应用肾上腺素胸外按压与人工通气同时进行30秒心率持续低于60次/分应用药物肾上腺素。气 管 插 管1-79气管插管课程内容：气管插管的指征设备的选

14、择和准备工作应用喉镜插入气管导管确定导管位置经过气管导管吸引胎粪使用气管导管进行正压通气气管插管的指征羊水胎粪污染新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工呼吸无效者有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素气管插管的特殊指征极度早产给表面活性物质怀疑膈疝每次分娩如需插管都应有一位有插管经验的人到场气管插管的替代方法喉罩气道 气管插管的器械和用品器械应保持清洁防止污染气管导管的特征无菌，一次性使用管径一致（管端无缩窄）cm标记和声带线有助于辨认导管位置无肩 选择适当的气管导管气管导管的大小依新生儿体重孕周而定导管

15、剪短 至 13 to 15 cm探针(可选) 导管内径（mm）新生儿体重（g）妊娠周数(w) 2.5 1,000 3,000 38准备喉镜物品 首先选择适当型号的镜片 早产儿用0号 足月儿用1号检查喉镜光源调节吸引器的吸引压力到100mmHg连接10F（或10 F以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物如需在气管内保留气管导管，经导管内吸引，则准备较小号的吸引管准备插管准备复苏装置和面罩打开氧气。取听诊器。剪胶布及准备固定气管导管。 插管的辅助工作助手的工作准备好器械摆好婴儿位置，固定头部常压给氧吸引给插管者递送导管如插管者需要，压环状软骨插管的辅助工作助手的工作两次插管的尝试之间给正压人

16、工呼吸连接气管导管与复苏装置连接CO2 监测器听诊心率评估是否有改善注意 CO2 监测器 的颜色改变听诊心音，观察胸廓运动固定导管气管插管：上部气道解剖气管插管：解剖标志 5-93气管插管： 摆放位置气管插管：左手握持喉镜 气管插管 ：第一步：准备插管 稳定新生儿头部在“鼻吸气位”整个过程中应常压给氧气管插管： 第二步：插入喉镜喉镜镜片应沿着舌面右边滑入将舌头推至口腔左边， 推进镜片直至其顶端刚超过舌根，至会厌软骨。气管插管： 第三步： 左移镜片提起整个镜片， 不仅是尖端暴露咽喉区不可用旋转动作 气管插管： 第四步：寻找解剖标记 寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或象反向的字母“V

17、” 向下用力压环状软骨有助于看到声门吸出分泌物也有助于改善视野5-99 会厌软骨谷 小指的两个用法气管插管： 第五步：插入气管导管 沿着口腔右侧进入导管，使导管的弯曲在同一平面如声门关闭，等待其开放插入导管顶端，直到导管上的声带线达声门水平。操作时间不超过20秒气管插管： 第六步：撤出喉镜 将导管按在婴儿上腭 ，撤出喉镜如有金属芯，将其从气管导管中撤出，Click on the image to play video通过气管导管吸引胎粪 连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器。堵住胎粪吸引管的手控口用吸引器吸引气管导管，边继续吸引在气管内的胎粪，边慢慢撤出导管。必要时重复插管和吸引直至不再发现胎粪或

18、患儿的心率显示需要正压人工通气。 胎粪吸引管通过气管导管吸引胎粪当撤出气管导管时，导管内吸引时间不要超过35s。 如未发现胎粪，进行复苏。 如再发现胎粪，检查心率 ：如无明显的心动过缓再次插管吸引。如有明显心动过缓进行正压人工呼吸。气管插管： 检查导管位置导管位置正确的指征生命体征改善（心率 . 颜色 . 氧饱和度）CO2 检测器检出 CO2 存在有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音 人工呼吸时胃区不扩张5-106CO2 检测气管插管： 检查导管位置如存在以下状况，导管很可能未插入气管： 尽管进行正压人工呼吸新生儿仍紫绀及心动过缓 CO2检测器未发现呼出CO2 未听到良好的双肺呼吸音 可见腹部膨

19、胀 听到胃内有嘈杂声 导管内无雾气 每一次正压人工呼吸时无对称性胸廓运动 气管插管：导管在气管内的位置体重 (kg)插入深度(cm 端唇距离) 1* 6-7 27-838-949-10 *新生儿体重 750g，仅需插入6cm 气管插管： X 线确认 正确 不正确避免插管时的低氧血症在气管插管前预先给正压人工呼吸(插管吸引胎粪除外)气管插管时常压给氧插管努力限制在20秒内完成 气管插管的替代装置：喉罩气道 喉罩气道推荐应用喉罩气道，当面罩通气不成功，气管插管不能进行或不成功时，可用喉罩气道。也可用于腭裂、小下颌、大舌等畸形患儿。喉罩气道可作为第二选择的通道，成为体重2000 g或胎龄 34周的新

20、生儿气管插管的替代物。而体重2000 g或胎龄34周者应用尚无经验。 喉罩气道的使用限制此装置不能从气道内吸引胎粪。 当需要施行胸外按压及需要气管内给药时，推荐喉罩气道依据尚不充分。最好不用于高通气压力，因空气可由喉罩周围的空隙中漏出太大，不宜用于极低出生体重儿喉罩气道如何安放？ 1.像拿钢笔一样将气道管握在食指，边圈不充气。 2.张开新生儿口腔，并引导喉罩的背部或平坦部紧靠婴儿 口腔顶部（硬腭）。喉罩的背部是不开口的部分。 3.用你的食指引导喉罩沿着婴儿硬腭至喉部直到你感觉有 阻力。 4.用你另外一个手保持气道导管的位置，由婴儿口腔撤出 手指。喉罩气道如何安放？5.用5ml注射器将2-4ml

21、空气注入面罩边圈，使其扩张。6.连接正压装置到15-mm接管口上。7.将CO2监护仪装在接管口与正压装置之间。8.像固定气管导管一样固定喉罩药 物1-116新生儿复苏药物 课程内容： 用药指征 放置脐静脉导管的指征 如何插入脐静脉导管 如何给肾上腺素 何时和如何静脉输液扩充血容量 药物应用在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。但是在足够的100%氧正压通气和胸外按压30秒后心率仍60次/分，应给肾上腺素或扩容或二者皆给。肾上腺素的剂量和给药途径首选静脉给药：1：10000溶液0.10.3ml/kg（0.01-0.03mg/kg）,吸

22、于1ml的注射器中给药在静脉途径未建立前，可气管导管内给药，但剂量加大： 1：10000溶液0.51.0ml/kg（ 0.05-0.1mg/kg）吸于3ml5ml的注射器中给药通过脐静脉给药静脉给药的最好途径3.5F 或 5F 端孔导管无菌操作 放置脐静脉导管放置脐静脉导管插入导管2-4cm抽吸有回血早产儿插入导管浅插入过深可损害肝脏给肾上腺素:作用、重复给药肾上腺素增加心脏收缩的强度和速率及产生外周血管的收缩如果需要可重复给药如首次给药通过气管导管 ，重复给药通过脐静脉给肾上腺素: 反应不良 (心率 100次/min？ 决定是否需要复苏 决定是否需要气管内 吸引胎粪 1-132初步复苏保暖摆正体位，清理气道擦干全身，给予刺激*羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管吸引胎粪 正压通气-氧饱和度监测初步复苏30秒，评价呼吸和心率，如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min,进行正压通气。如有条件，连接脉搏氧饱和度仪，进行氧饱和度监测。如有呼吸困难或持续中心性紫绀，则清理气道，进行氧饱和度监测，常压给氧或CP