病理诊断报告模板

1、 FILENAME GU&GYN病理诊断报告模板.doc第 PAGE 9 页 共 8页建议给每个模板起个简短名字，以方便查找，如：胃炎，胃癌。卵巢良性肿瘤，交界性肿瘤，恶性肿瘤。等等。病理诊断报告模板肾脏肿瘤一般为大标本肾积水左/右侧肾脏肾盂及肾盏粘膜慢性炎，大局部粘膜上皮脱失，固有膜内纤维组织增生，肾实质萎缩，肾间质内纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润，结合临床及大体检查所见，符合肾积水之改变。肾脏良性肿瘤左/右侧肾脏上极/中/下极前面/后面被膜下/皮质区/髓质区/肾门区肾腺瘤，嗜酸细胞腺瘤，后肾性腺瘤，血管平滑肌脂肪瘤，肿瘤大小为 cm，周围肾组织未见著变。免疫组化染色示：瘤细胞CK8( ),

2、CK18( ), Vimentin( ), SMA( ), S-100( ), HMB45( ), Ki-67(+ %)，Leu7( ), EMA( )。胶质铁染色 。3. 肾细胞癌 左/右侧肾脏上极/下极/中部前面/后面被膜下/皮质区/髓质区/肾门区经典型肾细胞癌透明细胞型/颗粒细胞型，乳头状肾细胞癌，嫌色性肾细胞癌，集合管癌，肾髓质癌，多囊性肾细胞癌，肉瘤样癌。肿瘤大小为 cm，侵犯/未侵犯肾被膜，侵犯/未侵犯肾盂，累及/未累及肾脂肪囊，累及/未累及肾上腺，肾静脉内见/未见癌栓，输尿管断端未见/见肿瘤，肾周围淋巴结内未见/见转移癌 / 。免疫组化染色示：瘤细胞CD10( ), CK8( )

3、, CK18( ), Vimentin( ), SMA( ), S-100( ), HMB45( ), Ki-67(+ %)。胶质铁染色 。4. 肾盂恶性肿瘤左/右侧肾脏肾盂/肾盏移行细胞乳头状癌、级，鳞状细胞癌，肿瘤大小为 cm，侵犯肾盂 层，并侵犯/未侵犯周围肾实质，侵犯/未侵犯肾被膜，累及/未累及肾脂肪囊，累及/未累及肾上腺，肾静脉内见/未见癌栓，输尿管内见/未见肿瘤，输尿管断端未见/见肿瘤，肾周围淋巴结内未见/见转移癌 / 。5. 其余肾脏恶性肿瘤左/右侧肾脏上极/下极/中部前面/后面被膜下/皮质区/髓质区/肾门区肾母细胞瘤，多囊肾瘤，透明细胞肉瘤，恶性横纹肌样瘤，肿瘤大小为 cm，侵

4、犯/未侵犯肾被膜，累及/未累及肾脂肪囊，累及/未累及肾上腺，侵犯/未侵犯肾盂，肾静脉内见/未见癌栓，输尿管断端未见/见肿瘤，肾周围淋巴结内未见/见转移癌 / 。免疫组化染色示：瘤细胞CK8( ), CK18( ), Vimentin( ), SMA( ), S-100( ), HMB45( ), muscle ( ), Ki-67(+ %)，CgA( ), Syn( )，GFAP( )，CD3( )，CD20( )。病理诊断报告模板膀胱及输尿管肿瘤炎症性病变小标本膀胱腺性膀胱炎，增生性膀胱炎，结核性膀胱炎，肉芽肿性膀胱炎局部移行上皮鳞化、增生。良性肿瘤及瘤样病变小标本 输尿管/膀胱移行上皮粘膜

5、单发/多发性纤维上皮性息肉，大小为 cm，/最大者大小为 cm。 输尿管/膀胱移行上皮粘膜内翻性乳头状瘤，嗜铬细胞瘤，大小为 cm，局部上皮增生明显伴不典型增生。3. 恶性肿瘤 小标本膀胱/？侧输尿管移行细胞乳头状癌、级。大标本膀胱/？侧输尿管移行细胞乳头状癌、级，腺癌、鳞状细胞癌、肉瘤样癌，脐尿管癌，横纹肌肉瘤，肿瘤大小为 cm，侵犯膀胱/输尿管壁 ？层，侵犯/未侵犯前列腺，输尿管断端未见/见肿瘤，尿道切缘未见/见肿瘤，周围淋巴结内见/未见转移癌 / 。前列腺增生症，双侧精囊腺及输精管未见著变。病理诊断报告模板睾丸和附件疾病一般为手术大标本0. 睾丸非肿瘤性标本？侧睾丸未见著变，各级精原细胞

6、层次、数量大致正常，可见有精子细胞和精子。曲细精管各级精原细胞层次、数量明显减少，未见或少见精子细胞和精子；肉芽肿性病变，考虑为结核/精子肉芽肿；鞘膜积液。睾丸良性肿瘤？侧囊性成熟性畸胎瘤，支持细胞瘤，间质细胞瘤大小为 cm，附睾未见著变。睾丸恶性肿瘤？侧睾丸精原细胞瘤，胚胎性癌，卵黄囊瘤，支持-间质细胞瘤，不成熟性畸胎瘤，成熟性畸胎瘤恶性变，混合性生殖细胞肿瘤，多胚瘤，绒毛膜上皮癌，颗粒细胞瘤，横纹肌肉瘤，恶性淋巴瘤，肿瘤大小为 cm。侵犯/未侵犯附睾，精索断端未见/见肿瘤，腹膜后、左髂总、髂内、髂外、腹股沟、右髂总、髂内、髂外、腹股沟及主动脉旁淋巴结见/未见转移性肿瘤，分别为0/ 、0/

7、、。免疫组化染色示：肿瘤细胞PLAP 、AFP 、hCG 、CD20 、CD3 、LCA 、CD99 、inhibin 、CK 、Ki-67 。睾丸附件良性肿瘤？侧附睾腺瘤样瘤，乳头状囊腺瘤大小为 cm。免疫组化染色示：肿瘤细胞Calretinin 、CK 、Vimentin 、Ki-67 。附睾恶性肿瘤 ？侧附睾腺癌，肿瘤大小为 cm，侵犯/未侵犯睾丸，精索断端未见/见肿瘤，腹膜后、左髂总、髂内、髂外、腹股沟、右髂总、髂内、髂外、腹股沟及主动脉旁淋巴结见/未见转移性肿瘤，分别为0/ 、0/ 、。病理诊断报告模板前列腺疾病1. 前列腺良性病变穿刺标本左右底、中、尖前列腺增生症；慢性前列腺炎，急

8、性前列腺炎，伴有前列腺结石形成，。免疫组化染色示基内幕胞P63+，CK34E12 (+)，分泌细胞AMACR-、PSA+。左右底、中、尖前列腺肉芽肿性炎，细菌性/霉菌性/寄生虫性/结核性/异物性/其他。特殊染色示：PAS ，抗酸 ，革兰氏 ，六氨银 。2. 前列腺恶性病变穿刺标本左底、中、尖 前列腺低/高级别上皮内瘤变PIN/、级伴有前列腺增生症；慢性前列腺炎左底、中、尖前列腺腺癌，癌组织分级及占每条穿刺组织的比例分别见下表：左底左中左尖右底右中右尖Gleason分级3+3=63+3=63+3=6-比例 %60%60%60%-右底、中、尖前列腺增生症；慢性前列腺炎。免疫组化染色示癌细胞AR，A

9、MACR + ，PSA+，P63-，CK34E12 (-)。3. 前列腺良性病变手术标本前列腺左右侧后、侧、中叶前列腺增生症；合并慢性前列腺炎/急性前列腺炎/前列腺结石形成/小脓肿形成，尿道移行上皮粘膜慢性炎伴上皮轻度增生。免疫组化染色示基内幕胞P63+，CK34E12 (+)，分泌细胞AMACR-、PSA+。双侧精囊腺未见著变/慢性炎/上皮增生/上皮轻/中/重度不典型增生。前列腺左右侧后、侧、中叶肉芽肿性炎，细菌性/霉菌性/寄生虫性/结核性/异物性/其他。特殊染色示：PAS ，抗酸 ，革兰氏 ，六氨银 。4. 前列腺根治标本前列腺高、中、低分化腺癌，Gleason 分级4+3=7分。高、中、

10、低分化宫内膜样腺癌、移行细胞癌、鳞状细胞癌、肉瘤样癌。肿瘤最大瘤结节大小为 cm，伴有血管/神经浸润，累及左右侧后、侧、中叶。侵犯/未侵犯前列腺被膜，侵犯/未侵犯精囊腺。侵犯/未侵犯尿道前列腺部。侵犯/未侵犯膀胱颈部、直肠、邻近组织， 淋巴结见/未见转移癌。免疫组化染色示癌细胞AR，AMACR + ，PSA+，P63-，CK34E12 (-)。其余前列腺组织呈前列腺增生症、上皮内瘤变、慢性前 列腺炎改变，尿道移行上皮粘膜慢性炎伴上皮轻度增生。前列腺左右侧后、侧、中叶低/高级别上皮内瘤变PIN/、级伴有前列腺增生症；慢性前列腺炎，免疫组化染色示基内幕胞P63 ，CK34E12 ( )，分泌细胞A

11、MACR 、PSA 。胶原及Laminin染色显示基底膜不完整/完整。00000000病理诊断报告模板阴茎肿瘤1. 癌前病变一般为小活检标本阴茎龟头/冠状沟/体腹侧/体背侧/根部/包皮皮肤组织，表皮角质层增厚，角化过度，基底层及棘层细胞增生，上皮脚延长，真皮浅层浆细胞和淋巴细胞浸润，符合Queyrat增殖性红斑/白斑，建议密切随诊。PCR检测示HPV6B/11 ，HPV16/18 。2. 疑锋利湿疣一般为小活检标本阴茎龟头/冠状沟/体腹侧/体背侧/根部/包皮皮肤组织，上皮呈乳头状增生，伴上皮脚延长、增宽呈假上皮瘤样增生；表皮角化过度；基底层细胞增生；棘层细胞增生肥厚，可见较多挖空样细胞；真皮乳

12、头毛细血管扩张、上移；真皮内见一些慢性炎细胞浸润，建议进一步行HPV检测，除外锋利湿疣。本例补做PCR检测，结果示HPV6B/11 ，HPV16/18 。3. 原位癌一般为小活检标本阴茎皮肤Bowen病，湿疹样癌，大小约为 cm。4. 恶性肿瘤阴茎龟头/冠状沟/体腹侧/体背侧/根部/包皮高、中、低分化鳞状细胞癌，疣状癌，基内幕胞癌，腺癌，恶性黑色素瘤，血管肉瘤，纤维肉瘤，横纹肌肉瘤，肿瘤大小为 cm，累及/未累及海绵体，与/不与尿道相通，断端未见/见肿瘤。腹膜后、左髂总、髂内、髂外、腹股沟、右髂总、髂内、髂外、腹股沟及主动脉旁淋巴结见/未见转移性肿瘤，分别为0/ 、0/ 、。病理诊断报告模板女

13、阴常见疾病1. 外阴营养不良一般为小活检标本皮肤组织，表皮萎缩/增生伴角化过度，上皮脚延长，基内幕胞液化，真皮浅层浆细胞和淋巴细胞浸润伴纤维组织增生，符合鳞状细胞增生。萎缩性硬化性苔癣。萎缩性硬化性苔癣伴鳞状细胞增生。2. 前庭乳头状瘤假性湿疣或疑锋利湿疣一般为小活检标本皮肤组织，上皮呈乳头状增生，伴上皮脚延长、增宽呈假上皮瘤样增生；表皮角化过度；基底层细胞增生；棘层细胞增生肥厚，可见较多挖空样细胞；真皮乳头毛细血管扩张、上移；真皮内见一些慢性炎细胞浸润，建议进一步行HPV检测除外锋利湿疣。符合前庭乳头状瘤。本例补做PCR检测，结果示HPV6B/11 ，HPV16/18 。3. 原位癌一般为小

14、活检标本外阴皮肤Bowen病、Queyrat增殖性红斑、Bowen样丘疹病、Paget 病。4. 恶性肿瘤外阴/左/右侧阴唇高、中、低分化鳞状细胞癌，疣状癌，腺癌，肿瘤大小为 cm，侵及真皮浅层、真皮深层、皮下组织内。阴蒂、后联合，对侧大小阴唇及各切缘均未见肿瘤。腹膜后、左髂总、髂内、髂外、腹股沟、右髂总、髂内、髂外、腹股沟及主动脉旁淋巴结见/未见转移性肿瘤，分别为0/ 、0/ 、。病理诊断报告模板阴道常见疾病疑锋利湿疣一般为小活检标本鳞状上皮粘膜组织，上皮呈乳头状增生，伴上皮脚延长、增宽呈假上皮瘤样增生；外表角化过度；基底层细胞增生；棘层细胞增生肥厚，可见较多挖空细胞；固有膜毛细血管扩张、上

15、移；并见一些慢性炎细胞浸润，建议进一步行HPV检测除外锋利湿疣。本例补做PCR检测，结果示HPV6B/11 ，HPV16/18 。瘤样病变或良性肿瘤一般为小活检标本阴道鳞状上皮粘膜纤维上皮性息肉。阴道残端送检物为炎性肉芽组织。阴道鳞状上皮粘膜乳头状瘤。恶性肿瘤手术标本阴道高、中、低分化鳞状细胞癌，疣状癌，小细胞癌，肿瘤大小为 cm，侵及阴道壁浅层、深层、全层、侵及盆腔壁、侵及盆腔器官，切缘未见/见肿瘤。宫颈子宫子宫内膜。腹膜后、左髂总、髂内、髂外、腹股沟、右髂总、髂内、髂外、腹股沟及主动脉旁淋巴结见/未见转移性肿瘤，分别为0/ 、0/ 、。病理诊断报告模板子宫颈常见疾病炎症活检小标本宫颈鳞状上

16、皮及柱状上皮粘膜慢性炎；局部腺体及外表柱状上皮鳞化、增生；局部鳞状上皮增生明显呈CIN、级改变；局部腺体潴留、扩张；鳞状上皮基内幕胞增生；棘层内可见一些挖空细胞，建议进一步行HPV检测。宫颈宫颈内膜息肉。本例补做PCR检测，结果示HPV6B/11 ，HPV16/18 。宫颈锥切标本宫颈？点？点处鳞状上皮粘膜慢性炎伴上皮增生；局部呈CIN、级改变；其余鳞状上皮及柱状上皮粘膜慢性炎；局部腺体及外表柱状上皮鳞化、增生；局部腺体潴留、扩张伴潴留囊肿形成。3. 子宫颈恶性肿瘤手术切除标本 子宫颈大细胞角化型、大细胞非角化型、小细胞非角化型鳞状细胞癌局部见有微小浸润，深度为cm，宽度为cm，黏液腺癌，宫内

17、膜样腺癌，微偏腺癌，肿瘤大小为 cm，浸润至子宫颈壁浅肌层、深肌层、外膜层，向上未累及/累及子宫内膜，向下未累及/累及阴道穹隆。双侧宫旁及阴道壁切缘均未见 /见肿瘤。腹膜后、左髂总、髂内、髂外、腹股沟、右髂总、髂内、髂外、腹股沟及主动脉旁淋巴结见/未见转移性肿瘤，分别为0/ 、0/ 、。子宫内膜呈增殖期、分泌期、老年萎缩扩张性改变；双侧卵巢及输卵管未见著变。病理诊断报告模板子宫体常见疾病1. 刮宫标本刮宫子宫内膜呈增殖期、分泌期、老年萎缩扩张性改变。刮宫慢性子宫内膜炎。刮宫子宫内膜息肉。刮宫子宫内膜不规那么增殖。刮宫子宫内膜单纯性增生/伴有轻度、中度、高度不典型增生。刮宫子宫内膜复杂性增生/伴

18、有轻度、中度、高度不典型增生。刮宫高、中、低分化子宫内膜腺癌。刮宫凝血块及蜕膜组织中见较多退变的胎盘绒毛及妊娠滋养细胞，子宫内膜呈高度分泌状态，局部腺体呈R-S反响，结合临床病史符合不全流产。2. 良性手术切除标本子宫体多发性平滑肌瘤，富于细胞型、上皮样、粘液样、脂肪平滑肌瘤、静脉内、炎症性，共？个，最大者大小为 cm。子宫内膜呈呈增殖期、分泌期、老年萎缩扩张性改变；慢性宫颈炎伴宫颈内膜息肉及潴留囊肿形成。子宫体局限性腺肌病，弥漫性腺肌病，腺肌瘤，大小为 cm。子宫内膜呈增殖期、分泌期、老年萎缩扩张性改变；慢性宫颈炎伴宫颈内膜息肉及潴留囊肿形成。3. 恶性手术切除标本子宫内膜高、中、低分化子宫

19、内膜样腺癌/伴鳞状分化，浆液性乳头状腺癌，粘液性腺癌，肿瘤大小为 cm。浸润至子宫体浅肌层、深肌层、浆膜层，向下未累及/累及子宫颈，双侧宫旁及阴道壁切缘均未见 /见肿瘤。双侧卵巢及输卵管未见著变。腹膜后、左髂总、髂内、髂外、腹股沟、右髂总、髂内、髂外、腹股沟及主动脉旁淋巴结见/未见转移性肿瘤，分别为0/ 、0/ 、。慢性宫颈炎伴宫颈内膜息肉及潴留囊肿形成。IHC示癌细胞ER，PR，P53，PTEN，Ki-67%，子宫体内膜间质肉瘤，平滑肌肉瘤，恶性中胚叶混合瘤，肿瘤大小为 cm。核分裂像 个/10HPF。累及/未累及子宫内膜，向下未累及/累及子宫颈，双侧宫旁及阴道壁切缘均未见 /见肿瘤。双侧卵

20、巢及输卵管未见著变。腹膜后、左髂总、髂内、髂外、腹股沟、右髂总、髂内、髂外、腹股沟及主动脉旁淋巴结见/未见转移性肿瘤，分别为0/ 、0/ 、。其余子宫内膜呈增殖期、分泌期、老年萎缩扩张性改变；慢性宫颈炎伴宫颈内膜息肉及潴留囊肿形成。IHC示瘤细胞CK，EMA，ER，PR，SMA，Desmin，CD10。病理诊断报告模板卵巢肿瘤一般为冰冻和大标本卵巢良性肿瘤 ？侧卵巢囊性成熟性畸胎瘤，子宫内膜异位囊肿，浆液性乳头状囊腺瘤，外表浆液性乳头状瘤，单房或多房粘液性囊腺瘤，浆液性腺纤维瘤或囊性腺纤维瘤，卵泡膜细胞瘤，勃勒纳瘤Brenner tumor，纤维上皮瘤，。大小为 cm。包膜完整。对侧卵巢和双侧

21、输卵管无著变。增殖期或分泌期或老年萎缩性子宫内膜。慢性宫颈炎。卵巢交界性肿瘤 ？侧卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤，交界性外表浆液性乳头状瘤，交界性粘液性囊腺瘤，交界性浆液性腺纤维瘤或囊性腺纤维瘤，交界性勃勒纳瘤Brenner tumor，纤维上皮瘤，交界性。大小为 cm。包膜完整或肿瘤侵犯包膜。对侧卵巢无著变或见转移性癌结节。双侧输卵管无著变。增殖期或分泌期或老年萎缩性子宫内膜。慢性宫颈炎。左髂总，髂内，髂外，腹股沟，右髂总，髂内，髂外，腹股沟，以及主动脉旁淋巴结未见转移癌，分别为0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ 。 大网膜未见转移癌。慢性阑尾炎。卵巢恶性肿瘤

22、 ？侧卵巢浆液性乳头状囊腺癌，外表浆液性乳头状腺癌，粘液性囊腺癌，透明细胞癌，宫内膜样腺癌，恶性浆液性/粘液性/透明细胞/宫内膜样腺纤维瘤，无性细胞瘤，不成熟畸胎瘤，成年型小卵泡型microfollicular或大卵泡型(macrofollicular)、小梁型(trabecular)、岛型(insular)、脑回型(gyriform)、纹绸型(watered-silk)和弥漫型(diffuse)粒层细胞瘤，。大小为 cm。包膜完整或肿瘤侵犯包膜。对侧卵巢无著变或见转移癌结节或转移瘤结节。双侧输卵管无著变。增殖期或分泌期或老年萎缩性子宫内膜。慢性宫颈炎。左髂总，髂内，髂外，腹股沟，右髂总，髂内

23、，髂外，腹股沟，以及主动脉旁淋巴结未见转移癌或转移瘤，分别为0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ 。 大网膜未见转移癌或转移瘤。慢性阑尾炎。病理诊断报告模板输卵管病变一般为小标本输卵管妊娠？侧输卵管管腔内及凝血块中见退变的胎盘绒毛和妊娠滋养细胞，符合输卵管妊娠，继发破裂。妊娠期子宫内膜。 泡状附件？侧输卵管泡状附件。输卵管恶性肿瘤 ？侧输卵管浆液性乳头状囊腺癌，透明细胞癌，宫内膜样腺癌，。大小为 cm。肿瘤侵犯输卵管管壁全层并破坏同侧卵巢。对侧输卵管、卵巢无著变或见转移癌结节。增殖期或分泌期或老年萎缩性子宫内膜。慢性宫颈炎。左髂总，髂内，髂外，腹股沟，右髂总，髂

24、内，髂外，腹股沟，以及主动脉旁淋巴结未见转移癌，分别为0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ 。 大网膜未见转移癌。慢性阑尾炎。病理诊断报告模板腹膜包括阔韧带病变良性肿瘤包括第二米勒系统原发肿瘤，间皮瘤腹膜良性间皮瘤，子宫内膜异位囊肿，浆液性乳头状囊腺瘤，单房或多房粘液性囊腺瘤，浆液性腺纤维瘤或囊性腺纤维瘤，勃勒纳瘤Brenner tumor，纤维上皮瘤，。大小为 cm。包膜完整。交界性肿瘤 包括第二米勒系统原发肿瘤，多囊性间皮瘤腹膜多囊性间皮瘤，交界性浆液性乳头状囊腺瘤，交界性粘液性囊腺瘤，交界性浆液性腺纤维瘤或囊性腺纤维瘤，交界性勃勒纳瘤Brenner tum

25、or，纤维上皮瘤，交界性宫内膜样腺瘤，交界性。大小为 cm。包膜完整或肿瘤侵犯包膜。双侧卵巢和输卵管无著变。增殖期或分泌期或老年萎缩性子宫内膜。慢性宫颈炎。左髂总，髂内，髂外，腹股沟，右髂总，髂内，髂外，腹股沟，以及主动脉旁淋巴结未见转移癌，分别为0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ 。 大网膜未见转移癌。慢性阑尾炎。恶性肿瘤包括第二米勒系统原发肿瘤，恶性间皮瘤，胃肠型间质瘤腹膜恶性间皮瘤，胃肠型间质瘤，浆液性乳头状囊腺癌，粘液性囊腺癌，透明细胞癌，宫内膜样腺癌，恶性浆液性/粘液性/透明细胞/宫内膜样腺纤维瘤，无性细胞瘤，不成熟畸胎瘤，。大小为 cm。包膜完整或肿瘤侵犯包膜。双侧卵巢及输卵管无著变。增殖期或分泌期或老年萎缩性子宫内膜。慢性宫颈炎。左髂总，髂内，髂外，腹股沟，右髂总，髂内，髂外，腹股沟，以及主动脉旁淋巴结未见转移癌或转移瘤，分别为0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ ，0/ 。 大网膜未见转移癌或转移瘤。慢性阑尾炎。附：标本描述模板补充卵巢单纯或预防性切除的卵巢：侧卵巢切除标本一件或楔形切除侧卵巢组织一块，大小为 cm。外