治疗糖尿病药物的临床应用课件

1、第23章 治疗糖尿病药物的临床应用药理教研室 张仲林学习目的与要求.掌握糖尿病的治疗原则，常用抗糖尿病药物的分类。.熟悉抗糖尿病药物的临床应用原则。 .了解抗糖尿病药物的作用特点主要内容第一节 概述第二节 糖尿病的用药误区第三节 糖尿病的合理用药糖尿病是全球第4位致死性疾病，在中国是第3位致死因素。目前全球约有2.39亿人患有糖尿病。中国约有2500万糖尿病患者，若加上潜在人群，受糖尿病威胁的总数达到4000万人。到2025年，中国患者预计可达5000万以上。1全球患者数（亿）32.521.50.501.201.351.752.393.001994年1997年2000年2010年2025年 在

2、发达国家上升45，在发展中国家上升200 糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显一、糖尿病 由于遗传、环境、免疫等因素相互作用，导致胰岛素分泌绝对或相对不足，引起蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。典型特征：高血糖为主要标志，并伴有“三多一少”症。诊断：空腹血糖：7mmol/L 或餐后血糖： 11.1mmol/L三多：多饮、多食、多尿一少：体重减少环境因素遗传因素免疫紊乱HLAII类基因-DR3和DR4病毒感染（柯萨奇）某些食物（牛奶）、化学制剂胰岛B细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失1型糖尿病发病机制1.发

3、病 机 制（1）遗传环境2型糖尿病2型糖尿病的发病机制正 常胰岛素抵抗胰岛素分泌糖尿病基因糖尿病相关基因肥胖饮食活动年龄(岁)20304050601.发 病 机 制（2）重点3.临 床 表 现 metabolic disorder“三多一少”即多尿、多饮、多食、体重减少 complication急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒慢性并发症：大血管病变、微血管病变（视网膜、肾、神经、心肌组织）糖尿病(肾病)发生、发展分五期：1期：糖尿病早期，肾脏体积增大。2期：肾小球毛细血管基底膜增后。3期：早期肾病，出现微量白蛋白尿。4期：临床肾病，24小时尿蛋白0.5g。5期

4、：尿毒症。5.临 床 分 期糖尿病糖尿病症状+任意时间血糖水平11.1 mmol/L或空腹血糖(FPG)水平7.0 mmol/L；或口服葡萄糖耐量试验 (OGTT)试验中，2小时血糖(2 h PG)水平l1.1mmol/L空腹血糖损害(IFG)FPG6.1mmol/ L但7.0mmol/L且OGTT2hPG7.8mmol/ L糖耐量异常(IGT)FPG7.0mmol/ L且OGTT 2hPG7.8mmol/ L但7.0 2hPG4.48.08.010.010.0糖化血红蛋白-bA1C(%)7.5总胆固醇(mmol/L)6.0低密度脂蛋白(mmol/Ll)1.11.10.90.9甘油三酯(mmo

5、l/L)1.51.62.2 2.2身高体重指数-MI(kg/m2) 男25252727 女24242626血压(mmHg)140/907.临床治疗 指标控制（2）临床选药应遵循以下原则：药物角度：作用强度，作用时间，代谢与排泄途径，不良反应等。患者角度：年龄，活动强度，文化背景，监测手段。医生角度：对患者了解程度，对药物熟悉程度等。7.临床治疗 选药原则（3）糖尿病并发症的分类 急性 慢性 大血管 微血管酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒冠心病脑卒中外周血管病糖尿病肾病视网膜病变神经病变动脉硬化1.糖尿病人发生动脉硬化是正常人的25倍。2.糖尿病病人80的死因与动脉硬化有关。脑血管意外脑 出 血

6、脑梗 塞1.糖尿病患者发生脑血管病的危险是非糖尿病者的410倍，其中85为缺血性卒中（俗称“脑梗塞”）。2.脑血管病已成为糖尿病患者死亡的主要原因，死亡率高达12%28%。心肌梗死心肌梗死（心肌的缺血性坏死），冠状动脉粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，造成血管管腔堵塞，使冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增高、血清心肌酶升高以及心电图反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，并可出现心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。 1.大血管病变和神经病变的共同结果2.占所有糖尿病总数的5

7、103.截肢率是非糖尿病人的15倍糖尿病的病足糖尿病足分级 有五个阶段，分为5级：0级：有发生溃疡高度危险因素的足 1级:足皮肤表面溃疡，临床上无感染。突出表现为神经性溃疡(好发生于足突出部位即压力承受点，如足跟部、足或趾底部，溃疡被胼胝包围)2级:是较深的、穿透性溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿，溃疡部位可存在一些特殊的细菌。3级:深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎4级：为缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽。通常合并神经病变。四、糖尿病的治疗目前不能根治主要是：控制血糖到正常水平，并减少并发症的发生。药物包括：胰岛素和口服降糖药。1.2.治疗糖尿病的原则总体原则：早

8、期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化治疗要点：国际糖尿病联盟（IDF）提出糖尿病现代治疗的5个要点：糖尿病教育、饮食控制、运动治疗、血糖监测、药物治疗治疗目标：纠正代谢紊乱，消除糖尿病及其相关问题的症状，防止或延缓并发症的发生，延长寿命，降低病死率，提高生活质量。第二节 糖尿病的用药误区多误区1 ：长期打胰岛素会“成瘾” 医生使用胰岛素治疗糖尿病完全是根据病情的需要而定，而且胰岛素是正常人体激素，何能成瘾？ （1）1型糖尿病患者必须使用胰岛素治疗 （2）2型糖尿病患者早用胰岛素来治疗还可晚得并发症。 因为，治疗糖尿病的口服药物大都促使胰岛B细胞尽力生产和分泌胰岛素。糖尿病患者本身胰岛B细

9、胞已处于功能损伤状态，再用药物刺激它分泌促使胰岛素的产生，其结果是导致B细胞功能衰竭，使它仅存的一点分泌功能完全丧失。 误区2： 胰岛素一旦用了就要终生用药 不少糖尿病患者和家属认为，一旦用上胰岛素，就不能再换用口服降糖药物了，认为再服口服降糖药物已经无效了。 （1）1型糖尿病患者确实要终身注射胰岛素，是因为患者自身胰岛分泌功能已严重衰竭之故，补充胰岛素乃病情所需。（2）2型糖尿病的晚期阶段，患者的胰岛功能趋于衰竭，这种情况下也需要终身使用胰岛素。 （3）许多患者通过使用胰岛素，使自身胰岛细胞得以休息，自身胰岛修复及内分泌功能改善了，过一段时间再换回用口服降糖药也是完全可以的。 误区3 ：糖尿

10、病患者应该长期服维生素C 一般医生都认为，糖尿病患者宜服用VitC作辅助治疗。原因是研究发现糖尿病人血液中所含的VitC经常处于较低的水平，为此认为要通过服用VitC来提高血液中的VitC含量。 研究人员对2000名患有糖尿病的绝经后妇女进行了长达15年的跟踪研究，发现每天服用VitC超过300毫克的妇女，死于心脏病和中风的风险是那些不服用VitC的妇女的两倍。可见，盲目补充维生素C是有害的。 抗氧化剂(如VitC)同自由基相互作用时，它们变成了必须被其他抗氧化剂解毒的前氧化剂。而这个解毒过程在糖尿病人身上发生得非常缓慢。 因此，研究人员建议中老年女性糖尿病患者可以多从食物中摄取VitC和其他

11、营养物质，而不是直接补充VitC药片；但不主张食用富含VitC的食物（如：青菜、韭菜、塌棵菜、菠菜，柿子椒等深色蔬菜和花菜，以及柑桔、红果、柚子等。野生的苋菜、苜蓿、刺梨、沙棘、猕猴桃、酸枣等 ）。 误区4 ：只注重降糖，忽略了降压 不少糖尿病患者都并发有高血压，若只注重降糖而忽视降压。容易发生了脑血管意外出血，甚至导致死亡。 （1）近年专家认为，对于糖尿病并发高血压的病人，合理选用降压药甚至比降血糖更重要。 （2）对于这类患者的降压，首推降压药是血管紧张素转换酶抑制剂，如苯那普利、依那普利等。这类药物既能降压，又可提高肌肉和脂肪对胰岛素的敏感性，且不影响糖和脂肪的代谢；还可保护肾功能，对早期

12、糖尿病并发肾病者，降低微量蛋白尿效果明显。 （3）不宜选用受体阻滞剂的降压药物，如普萘洛尔(心得安)、贝他洛尔等。因为这类药物可抑制胰岛分泌胰岛素，并降低人体对胰岛素的敏感性，使葡萄糖耐量下降，还可抑制肝糖原的分解，影响脂质代谢，加重降糖药引起的低血糖反应，甚至对心脏功能产生不利的影响。误区5：用中药治疗糖尿病副作用少又能“除根” 有的媒体大办糖尿病健康讲座，宣扬“西药副作用大，而中药没有副作用，还能根治糖尿病”的观点（1）中医中药对于糖尿患者的作用，主要不是用它来降糖，而是通过“滋阴、活血、补肾”来改善症状和防治慢性并发症。中药无论是单方的还是复方制剂，其降糖作用都十分有限，更不能根治糖尿病

13、。（2）目前全世界医学界还没有找到根治糖尿病的方法。 （3）如果糖尿病患者的血糖较高，需要抓紧治疗，不要耽误病情。应该在糖尿病专科医生的指导下，使用疗效肯定，有科学根据的降糖西药或者胰岛素进行治疗。 第23章 治疗糖尿病药物的临床应用药理教研室 张仲林第三节 糖尿病的合理用药2011年3月2日学习目的与要求.掌握胰岛素的使用原则、治疗指针；2型糖尿病的临床合理用药方案。.熟悉各类口服降糖药的适应症、使用注意及禁忌症。 .了解降糖药与其他药物的相互作用，降糖新药进展。主要内容一、胰岛素的临床合理用药二、口服降糖药的临床合理用药三、降糖药与其他药物的相互作用四、糖尿病的治疗新进展五、糖尿病的合理用

14、药方案1.使用原则（1）个体化，从小剂量开始（皮下）（2）1 型糖尿病替代治疗 （3）2型糖尿病补充治疗或替代治疗 （4）口服降糖药转为胰岛素替代治疗，初始剂量应减少。（5）联合胰岛素治疗（NPH)：初始剂量则更小。一、胰岛素的临床合理用药2.胰岛素治疗指征（1）1型糖尿病患者（2）2型糖尿病患者经饮食、运动和口服抗糖尿病药物治疗，血糖仍未达理想指标者（3）难以分型的消瘦糖尿病患者（4）妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠（5）部分糖尿病特殊类型（6）糖尿病发作急性并发症（酮症糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗塞、中风等应激状态和严重糖尿病血管并发症以 及活动性肝病等）。（1）糖代谢促进糖原的合成和储存，

15、抑制糖原的分解和异生，促进葡萄糖进入细胞，加速其代谢。（2）脂肪代谢增加脂肪酸转运，促进合成，抑制分解。（3）蛋白质代谢增加氨基酸转运，促进合成，抑制分解。3.药理作用4.不良反应（1）低血糖反应（hypoglycemia reaction）（2）过敏反应（anaphylactic response）（3）耐受性（tolerance）（4）皮下注射局部可出现红肿、硬结和皮下脂肪萎缩。口服降糖药 针对胰岛素不足的药物 1、细胞修复剂或再生剂 2、胰岛素制剂 3、胰岛素降解抑制剂 4、胰岛素促泌剂 （1）磺酰脲类药物 （2）苯丙酸衍生物 （3）氨基酸衍生物 （4）类胰高糖素肽-1针对胰岛素抵抗的药

16、物 1、噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂） 2、双胍类药物 3、胰岛素受体激动剂 4、L-酪氨酸衍生物 5、化学元素二、口服降糖药的临床合理用药针对葡萄糖产生过多的药物 1、-葡萄糖苷酶抑制剂 2、糖异生抑制剂1.口服降糖药物使用原则（1）强调基础治疗（2）初发患者基础治疗4周后仍未控制血糖者予口服药物治疗（3）肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不同（4）选用作用机理不同的药物联合治疗2.常用的口服降糖药物磺酰脲(SU)类双胍(BG)类-糖苷酶抑制剂(-DGI)噻唑烷二酮类 (TZD)非SU类胰岛素促分泌剂药理作用：促进胰岛细胞分泌胰岛素。代表药物：长效-优降糖，瑞易宁，格列本脲；中效-达美康，糖适平；短

17、效-D860，美砒哒。适应症：2型糖尿病（胰岛功能尚存，且经饮食和运动治疗无效者。用药注意：发病时非肥胖者可做首选。作用强度：格列苯脲格列齐特甲磺丁脲 格列砒嗪格列喹酮。不良反应：低血糖（多见于禁忌患者及长效药格列本脲等）其他（胃肠道反应，肝功能损害，溶血性贫血，血小板减少，皮疹，胆汁淤积性黄疸等。禁忌症：肝肾功能不全和老年患者。（1）磺酰脲类(sulfonylurea)（2）双胍类（biguanides）药理作用：促进外周组织对葡萄糖的利用，减少肝脏葡萄糖的 输出，有改善胰岛素抵抗的作用。代表药物：二甲双胍（甲富明）、苯乙双胍（苯乙富明） 。适应症：轻症糖尿病，尤适宜于肥胖及饮食运动疗法无效

18、者。用药注意：（1）1型病人和2型糖尿病人使用胰岛素来治疗时， 双胍类可与之联合使用 （2）2型糖尿病人经饮食加磺酰脲类降糖药治疗后， 血糖仍然控制不满意时，可加用双胍类降糖药。不良反应：一般有胃肠道反应，低血糖，乳酸血症和酮血症 （重-苯乙双胍多见），偶见恶贫、慢性心肝肾损伤。禁忌症：孕妇禁用。（3）-糖苷酶抑制剂（glucosidase inhibitor -DGI）药理作用：抑制小肠上部-糖苷酶的活力，抑制和延迟小肠对碳水化合物的消化吸收 。代表药物：拜唐平，倍欣。适应症：肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用。用药注意：可作为2型糖尿病一线药。降低餐后血糖作用比空腹血糖更强；可与饮食、运动及其他

19、降糖药物联合使用。不良反应：无严重的不良反应：对肝、肾无影响。禁忌症：有溃疡病、肠道炎症、腹泻疾病者。（4）噻唑烷二酮类（thiazolidinediones）（主）呼吸道感染、头痛、（次）贫血、肌肉痛 2型糖尿病，尤其胰岛素抵抗明显者Pharmacological actionadverse reactiondrugs罗格列酮、吡格列酮clinical application改善胰岛抵抗；保护细胞功能噻唑烷二酮类为胰岛素增敏剂。contraindication 水肿有心衰和肝脏疾病者禁用。（5）非SU类胰岛素促分泌剂药理作用：与细胞上的受体结合，引起ATP敏感的钾通道关闭和钙通道开放，导致细

20、胞去极化，释放胰岛素。代表药物：瑞格列奈、那格列奈。用药注意：口服后30分钟即出现促胰岛素分泌反应，进餐时服用，一餐一剂（ 瑞格列奈1-4mg/每次； 那格列奈 60-120mg/每次）。不良反应：低血糖，视觉异常，胃肠道反应，转氨酶，皮肤过敏。禁忌症：耐受性好，安全性高。三、降糖药与其他药物的相互作用（1）普萘洛尔能阻断糖原分解，延长胰岛素作用阿司匹林抑制糖异生，增强胰岛素作用促胰岛素分泌剂与胰岛素合用，增强降糖作用双胍类与胰岛素合用，可使IDDM不稳定的血糖平稳糖皮质激素、生长激素、肾上腺素、甲状腺素、雌激素等可拮抗胰岛素作用1.胰岛素的药物相互作用水杨酸类、磺胺类、保泰松、氯霉素、利血平

21、、受体阻滞剂等可以增强SUs降血糖效应。机制：减少葡萄糖异生，降低磺酰脲类药物与血浆蛋白结合，降低药物在肝脏代谢和肾排泄等。噻嗪类利尿药、呋塞米、依他尼酸、糖皮质激素等可以降低SUs的降血糖效应。机制：抑制胰岛素释放、或拮抗胰岛素作用、或促进SUs在肝脏降解等。2.磺酰脲类的药物相互作用降糖药与其他药物的相互作用（2）与抗凝药合用，可增强其抗凝血作用，导致出血倾向西咪替丁可增加双胍类药物的生物利用度及减少肾清除率，降血糖作用加强与胰岛素合用，降血糖作用加强3.双胍类的药物相互作用降糖药与其他药物的相互作用（3）与葡萄甘露聚糖合用加强降血糖作用与桉树属植物、葫芦巴、人参、车前草、苦瓜等合用可加强

22、降血糖作用与阔叶灌木丛类、聚合草、石蚕属植物、薄荷合用可导致血清氨基转移酶水平升高4.噻唑烷二酮类的药物相互作用降糖药与其他药物的相互作用（4）与磺酰脲类、双胍类、胰岛素合用可出现低血糖，应减少药物剂量避免同时服用抗酸剂、考来烯胺、肠道吸附剂，消化酶类制剂，以免影响疗效服用新霉素可使餐后血糖降低更为明显5.-糖苷酶抑制剂的药物相互作用降糖药与其他药物的相互作用（4）四、糖尿病的合理用药方案（1）胰岛素给药方式常用剂型给药方案短 效中 效长 效皮 下肌 肉静 脉初期使用或急需控制的患者多用短效，病情稳定后用中效或长效1型糖尿病的治疗方案2型糖尿病的治疗方案新诊断的2型糖尿病患者非药物治疗饮食控制

23、、运动治疗超重/肥胖非肥胖血糖控制不满意口服单药治疗二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂磺酰脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺酰脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类或磺酰脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意口服药间联合治疗血糖控制不满意血糖控制不满意磺酰脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺酰脲类/格列奈类+ -糖苷酶抑制剂口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合血糖控制不满意胰岛素补充治疗血糖控制不满意多次胰岛素注射*胰岛素替代治疗血糖控制不满意注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大

24、，可加用非胰岛素促分泌剂糖尿病的合理用药方案（2）（1）正在研究的口服或吸入给药的胰岛素制剂能使患者能够更好更方便地控制血糖 （2）干细胞疗法：根据细胞与分子生物学原理（3）药物开发倾向于对安全性的更高要求五、糖尿病的治疗新进展1.总趋势2.胰岛素泵疗法胰岛素泵（insulin pump）又称持续皮下胰岛素输注疗法（Continuous subcutaneous insulin infusion, CSII) 是目前最佳胰岛素治疗方式， 是运用微电脑控制的螺旋泵持续、精确地向皮下输注短效或超短效胰岛素。目前广泛使用的是传呼机大小、微电脑控制的体外胰岛素泵。（1）GLP1类似物:肠促胰岛素(又称肠降血糖素)类似物.促进胰岛素分泌,抑制胰升糖素释放。代表药物:礼来公司研制的GLP1类似物Byetta(Exenatide) 作用机制：促进胰岛素分泌， 抑制胰升糖素释放，抑制胃排空，增加细胞数量等作用 。 临床评价及不良反应：对于那些使用二甲双胍类药物无效的患者，在血糖控制方面本品至少与磺酰脲类药物同样有效。 此药似乎不会引起患者体重增加，其导致低血糖的风险也非常小。 3. 三大类主要