医学影像学课件

1、医学影像学第一篇 第一章 放射影像学 第一节 X线成像 1895-Rontgen 高速运行的电子束撞击物质突然受阻时产生 X球管 变压器 控制器 低压加热阴极管 高压吸引自由电子撞向阳极 X线性质：波长短的电磁波（0.08-0.3A=10X10-10m） 1 物理效应： 穿透性 荧光 热 干涉 衍射 反射 折射 电离 2 化学效应：感光 着色 3 生物效应： X线成像原理X线的穿透力（电压 波长）； 被穿透组织的密度厚度差异；乘余的X线 高（白）-中（灰）-低（黑）密度像X线检查中的防护： 检查的适应与禁忌；选择方法 技术：时间（短）距离（远）屏蔽 病人：方法、剂量、间隔时间、暴露范围条件、遮

2、蔽 技术人员： 第三节计算机体层成像Hounsfield 1969一 基本原理二 基本概念 体素 voxel 人体某部位一定厚度的小立方体 像素 pixel 体素的成像 矩阵 matrix 矩阵大 图像清晰 512x512 空间分辨率 spatial resolution 保证一定密度差的前提下，分辨组织几何形态的能力 X 密度分辨率 分辨两种组织间密度差异的能力 =10-20X CT值 体素的相对X线衰减度（吸收系数）Hu 水=0 空气=-1000 骨=1000 共2000Hu 窗宽 窗位 人体的CT值共2000，人眼分辨16个灰阶第三节计算机体层成像窗宽 16灰阶包含的CT值范围 窗宽大对

3、比差，窗宽窄对比好窗位 窗中心 窗位高图像黑 窗位低图像白伪影 虚假阴影 运动伪影 硬化(高密度)伪影 故障伪影部分容积效应 体素的CT值=所包含不同密度组织的平均值 三 CT检查技术 平扫 增强 CT造影 重建(多平面/最大强度投影/表面遮盖显示/容积显示/CT血管造影/CT灌注成像/CT仿真内镜成像)第四节 磁共振成像一基本原理 对静止磁场中的人体施加射频脉冲,体内氢质子受激励而共振,终止激励后质子弛豫,释放能量产生信号.二 基本概念 质子 自旋 磁矩 外磁场 纵向磁化 进动(质子在外磁场中的锥形旋转) 磁共振 横向磁化(外磁场向人体发射与进动频率一致的脉冲,激励, 进动同步同速 同相位,

4、横向磁化) 弛豫 弛豫时间 纵向弛豫0-63%的时间T1 横向弛豫37%的时间T2 (T1短 信号强;T2短 信号弱) 脉冲序列 重复时间(短TR-T1) 回波时间(长TE-T2) T1WI(SE序列 TR500msTE1500ms TE80ms) PDWI(质子密度加权像 长TR短TE)第四节 磁共振成像三 MRI图像特点 多参数成像 多方位成像 流动效应(流空) 质子弛豫增强四 MRI检查技术 1脉冲序列 SE GRE(梯度回波 快速) IR(反转SE STIR脂肪抑制 FLAIR 抑制脑脊液信号) EPI(回波平面成像 快) 2脂肪抑制 3血管成像(MRA不如DSA清晰) 4水成像 5

5、fMRI 功能成像： 弥散成像 灌注成像 皮层激发功能定位成像五 MRI 优点及局限 无创 安全 脑和软组织分辨率高 多参数 多方位 功能成像 生化代谢分析 忌起搏器 铁磁 监护中 钙化灶显示差 检查耗时久 质子少的肺骨显示差第六节超声成像超声波 机械波 反射散射衰减多普勒效应 回声携带信息概念 超声波 2万Hz 临床应用2-10MHz 反射 折射 分辨力穿透力 纵向分辨力与频率成正比 声束窄可提高横向分辨力 声能的吸收与衰减 骨肝脂肪血液纯液体 超声波的人体生物效应 多普勒效应 接受到的声音频率因声源与接收器间的相对运动而发生变化 频移与运动速度成正比 血流的流速流向与性质(层流湍流)第六节

6、超声成像四 主要应用 超声解剖学和病变的形态学研究 病变的定位定量及定性诊断 功能性检查 超声心动图 胆囊舒缩 器官的声学造影研究 心脏 腹部等 超声介入 超声内镜 术中超声 超声治疗五 优点与局限 无创检查 多方位 可对进行定位与测量 实时动态显示观察器官的功能状态 和血流动力学情况 可反复多次重复观察 设备轻便易携带易操作 可对危重病人床边检查 对骨骼 肺及胃肠显示差 检查显示的是器官组织的声阻抗差改变，缺乏特异性，对病变的定性需综合分析 空间显示差 三维技术进展中 病变小或声阻抗差小则难以显示 操作人员依赖性大 第三章 核医学第二节 PET 一 基本原理 CNOF发射带正电荷电子 碰撞湮

7、灭 发出两个方向相反的511kv 光子 探头测得”符合事件” 表明标记药物浓度 无创动态定量观察 葡萄糖氨基酸水氧 体内分布代谢 活体生化显像 二 药物 F-DG F-DOPA(多巴胺传递) C-蛋氨酸(蛋白代谢) N-氨 O-水 O 三 临床应用 肿瘤 良-恶-程度 分期 预后 疗效 残余复发转移 神经系统 脑肿瘤的诊断疗效 脑血管病 癫痫病灶 精神分裂及早老痴呆 心脏病第四章 医学影像学进展第一节 新进展 技术进展 X CT MRI(弥散成像DWI 白质走向;灌注成像PWI微循环/脑梗:对比跟踪:局部相对血容/流量氧摄取量;动脉自旋标记;脑功能性MRI;波谱成像MRS;磁敏感加权成像SWI

8、) 超声(冠脉血流显像 三维成像 自组织谐波成像 多普勒组织成像 数字化多声束形成) 图像存档与传输PACS 第二节 影像诊断思维 全面观察 具体分析 结合临床 综合诊断 肯定诊断 否定诊断 可能性诊断 步骤 全面了解病史及其他检查资料-了解检查方法与条件-观察分析图像-综合诊断(定位定量定性定期) 第二篇 中枢神经系统第一章 总论 第一节 检查方法 脑:平片 脑血管造影 CT MRI 气脑造影脑池造影 超声(囟门 TCD) 核医学脊髓: 平片 造影 DSA CT MRI 第二节 正常影像学解剖及常见变异 第三节 基本病变的影像征象 头颅:大 小 颅骨骨质(破坏增生骨折) 颅内压增高(薄宽脑回

9、) 蝶鞍吸收增大变形 病理性钙化 CTMRI: 颅骨(中断破坏膨胀增生信号异常)脑实质密度 脑实质信号 病灶的强化 脑水肿 脑积水 占位 颅内压 颅内出血 铁沉积 脱髓鞘 脑萎缩 脊髓: 外形 增粗萎缩 信号异常 局限弥漫 蛛网膜下腔 不全、完全梗阻 第二节 颅脑外伤一 硬膜外血肿 临床 外伤-原发昏迷-中间清醒-继发昏迷 动脉、静脉 CT:1内板下弓/梭形高密度 边缘锐 局限 2密度随期龄改变 3同侧颅骨骨折 4血肿可跨硬膜止点,不跨越颅缝二 硬膜下血肿 临床:占脑外伤10-20% 1/3骨折 血肿位置与着力点不定 昏迷 单侧瞳孔散大 脑压迫症 CT:内板下新月影 范围大 跨颅缝三 脑挫裂伤

10、 临床:定位体征+脑疝症 影像:额叶颞叶斑片状低密度混杂高密度出血点四 蛛网膜下腔出血 临床: 剧烈头痛烦躁抽搐脑膜刺激症 自发性40岁 CT:沿蛛网膜下腔分布的线状高密度脑水肿 血管源性 细胞毒性 间质性病 脑肿瘤出血创伤炎症 缺血性脑血管病急性期 脑积水机制 毛细管内皮细胞受损血脑 缺血数min，胞内ATP 脑脊液进入 屏障 通透性 富蛋白质 NaK泵 Na潴留 胞外水入 脑室周围白质 血浆渗入胞外间隙 胞 细胞肿胀 胞外间隙窄 分布 白质更明显 同时累及灰白质 侧脑室/三脑室周的白质CT 白质密度低，手指状 脑回宽脑沟窄 侧脑室周条状边缘光滑 脑实质密度无大变化 的低密度阴影MRI T1

11、WIT2WI 脑沟窄 脑回肿胀模糊 T1WI 略低信号(较脑脊液高 FLAIR的T2WI上皮质异常信号 T2WI 呈较高信号DWI 不呈高信号 高信号 不表现为高信号 ADC值高于正常脑组织 ADC值明显降低 ADC值常轻度升高一 脑梗死 影像学征象 超急性 CT MRI(-) DWI高信号 灌注CT MRI低灌注 急性 CT动脉高密度征局部脑肿胀脑实质密度减低 MRIT1WIT2WI 亚急性 CT MRI同急性期 DWIPWI低灌注 慢性 CT低密度(=脑脊液)MRI:T1WI T2WI FLAIR DWI 亚急性期起有强化 占位4-7d高峰 后渐退 出血性脑梗死 继发 数天-十余天原低密度

12、区出现高密度 腔隙性脑梗死 表现类似脑梗，病灶5-15mm 无占位二 脑出血临床表现 55-65y 头痛 高血压病史 急 头痛剧烈 恶心呕吐 偏瘫 脑膜刺激征方法 CT MRI耗时 病理生理 超急性(4-6h) 出血区RDC完整 氧合Hb 3h后灶周水肿 急性(7-12h) 血凝块 RBC脱水 渐脱氧Hb 灶周水肿占位效应 亚急性 早期(3-6d) 正铁Hb 周心 灶周水肿占位效应 晚期(1-2w) RBC破坏正铁Hb 出胞 血肿血管周围炎性反应吞噬C 慢性 早 血肿血管周炎性反应消退 血管增生血块皱缩 灶周星形细胞 胞外正铁Hb巨噬细胞(胞内铁蛋白含铁血黄素) 晚 血肿退变 致密胶原包膜(新

13、毛细血管纤维基质蛋白含铁血黄素) 二 脑出血表现MRI 有价值 超急期 血肿内蛋白液 中高T T1WI等信号(低T高信号) 氧合Hb抗磁 T2短 T2WI信号等/不匀/高 3h后灶周血管源性水肿 占位轻 急性期 RBC完整 脱氧Hb磁场不均匀 T2短(T1-)T1WI略低 等 T2WI低 灶周血管源性水肿明显占位 亚急性期 早 RBC内正铁HbT1T2 T1WI- 外周中心 PWI T2WI 晚 血肿溶血正铁Hb出胞T1 T2 血肿在T1WIT2WI 灶周水肿 占位渐轻 慢性期 早 血肿 T1WIT2WI 灶周含铁血黄素T2T1WI- T2WI 水肿占位消失 晚 典型 类囊肿 T1WI T2W

14、I 灶周 含铁血黄素环 三 脑动脉瘤临床表现 中年人 30-70岁破裂 未破:无症状-头痛 破裂:1用力时剧烈头痛-昏迷 2剧烈头痛恶心呕吐-稍后好转/昏迷 3 无先兆-意识障碍 神经压迫症状-后交通动脉-动眼神经 8mm影像学表现 CT 无血栓 小大平扫高密度病灶 增强明显均匀强化 CTA 部分血栓 球状阴影中心偏心高密度(血栓)中心等密度(内腔)周边高 密度(囊壁)增强中心+周边:靶征 完全血栓 等密度 增强仅周边囊壁 巨大占位 脑室受压移位 囊壁有时弧线状钙化 破裂现出血水肿脑疝 MRI 无血栓 圆椭圆梭形无信号区边界清 载瘤动脉 血栓 混杂信号 DSA 部位大小形态 数目 载瘤动脉皮层

15、下动脉硬化性脑病临床表现 65岁 常伴高血压 糖尿病 冠心病 心肌梗塞 心力衰竭 心律失常 症状 记忆力减退 表情淡漠 注意力不集中 行走动作迟缓 晚期:尿失禁 偏瘫 检查: 面具脸 小步缓慢步态 四肢肌张力升高 腱反射亢进 病理征+影像学表现 病理:白质班块状/弥漫变性 神经元肿胀 细胞质固缩 血管硬化血栓 CT 侧脑室旁低密度区 边界不清 内囊丘脑脑干腔隙性梗塞 脑萎缩 MRI T2WI侧脑室旁多个/弥漫斑片状高信号区 面积2X2mm 无占位效应 基底节脑干多发腔梗弥漫性脑萎缩脊髓基本病变的影像征象脊髓外形异常 脊髓增粗 髓内肿瘤 损伤急性期 脊髓感染炎症 脊髓萎缩 髓外膜内肿瘤 脊髓损伤

16、后期脊髓密度(信号)异常 局限性 髓内低密度/密度不均匀(T1低/等信号;T2略高/高信号):髓内肿瘤 多发性硬化症 脊髓感染 炎症外伤 髓内多发异常血管纡曲的血管流空信号:脊髓血管畸形 弥漫性 脊髓感染炎症 非感染性脊髓炎症 脊髓脱髓鞘性病变蛛网膜下腔形态异常 不全梗阻 增粗的脊髓两侧蛛网膜下腔变窄部分闭塞:髓内肿瘤 病变一侧蛛网膜下腔增宽内见充盈缺损 健侧蛛网膜下腔变窄:髓外膜内肿瘤 完全梗阻 梗阻上下蛛网膜下腔增宽,梗阻呈偏心浅杯口状 健侧蛛网膜下腔变窄:髓外膜内肿瘤 梗阻大杯口状 两侧蛛网膜下腔完全闭塞:髓内肿瘤?第七节 脊髓疾病一 髓内肿瘤 占椎管内肿瘤10-15% 室管膜瘤(60%

17、 成人)星形胶质细胞瘤(30% ) 一） 室管膜瘤 临床 43岁 女性稍多 慢性颈背疼痛 渐出现运动障碍感觉异常 部位:马尾终丝-颈髓 腊肠样 边界锐利 肿瘤边缘出血囊变 平片 椎管扩大 骨质破坏 椎弓根间距扩大 造影 脊髓增粗 多节段累及 无移位 新月状造影剂包围 对称分流 /杯口 CT 肿瘤呈低密度 少数等/略高密度 不强化 大肿瘤有占位效应 MRI T1WI 均匀低/等信号 T2WI 高信号 内有囊变坏死出血 增强肿瘤强化囊变不强化 二） 星形胶质细胞瘤 儿童 颈胸段 腰段 CT MRI 强化明显 常位于后方，偏心非对称脊髓肿瘤 二膜内髓外肿瘤-三脊髓空洞症二）脊膜瘤 占椎管内肿瘤的25

18、% 第二位 临床 青中年 中上胸段-颈-腰(少) 背侧 圆卵圆 硬 钙化 影像 平片:椎管膨大 钙化 造影: CT:密度稍高卵圆影 钙化强化 MRI: T1WI略低T2WI略高 钙化呈低信号 增强强化 邻近脊膜尾状强化鉴别诊断 神经纤维瘤似神经鞘瘤但多发 易恶变 恶变有骨质破坏 神经鞘瘤与脊膜瘤鉴别 神经鞘瘤呈哑铃状 椎间孔扩大椎弓根破坏 脊膜瘤多见钙化 少见椎间孔扩大三 脊髓空洞症 先天(Chiaris畸形-交通性)后天(外伤肿瘤蛛网膜炎-非交通性) 临床 25-40岁节段性分离性感觉障碍(痛温消失触觉存在下运动瘫-锥体束也可能受累) 影像 CT:外形膨大-萎缩 髓内界清低密度囊腔 1/3-

19、1/2 蛋白浓可遗漏肿瘤?! CTM:交通性-立即进入 非交通性-24h MRI:脑脊液一致髓内中央空洞 交通性-流空(低信号) 增强不强化 肿瘤!第九篇 骨 关节系统第一章 骨 关节系统总论 第一节 常用方法 X(透视 摄片 CR DR 体层) 体位范围造影 CT(骨:窗宽1000-2000Hu窗位200-250Hu软组织:窗宽400-600Hu窗位0-100Hu层厚3-5mm螺距1.2-1.5平扫重建增强CTA CTM 关节造影) MRI(自旋回波T1WI TR300-600msTE10-30ms解剖PWI TR1800-3000msTE10-30ms T2WITR1800-3000msT

20、E 80-120ms病变 GDR梯度 脂肪抑制 增强 MRA) DSA 动脉 静脉(上肢:顺行逆行 下肢) 超声(肌腱软组织 血管多普勒) PET PET/CT 核素(ECT)Tc 转移 坏死 骨髓 第二节 正常影像学解剖和常见变异 长骨 骨干(骨膜皮质松质髓腔)骨端(骨小梁)变异(骨岛软骨岛界清圆形透光 边缘硬化环 钙化无骨纹理 发育障碍线 骺板遗迹) 关节 关节间隙 骨性关节面(凹厚凸) 关节囊 韧带第一章 骨 关节系统总论 第二节 正常影像解剖和常见变异 脊柱 X 正位 椎体(终板椎间隙)横突 椎弓根 上下关节突 棘突 侧位 椎体 椎板(椎弓 椎管) 上下关节突(峡部) 椎间孔 斜位 椎

21、弓峡部 椎间孔 关节突 变异 椎体永存骨骺(前上缘)棘突横突上下关节突的永存骨骺 椎体数变异(骶化腰化) 峡部不愈合(隐裂-脊膜膨出)游离棘突(根部?) 软组织 肌肉肌腱韧带轮廓 儿童 骨干 干骺端 骨骺 骨骺板(线) 关节间隙 CT 骨 关节 脊柱(肾形椎体 椎板 横突棘突 黄韧带 椎间孔 关节突 椎间盘 硬膜囊 肌肉脂肪血管) MRI 骨骼的各种结构 骨组织(所有系列极低信号)黄骨髓=脂肪T1T2高信号 新生儿红骨髓T1肌肉 儿童成人:脂肪红骨髓T11mm 浅淡:急性炎症 高度恶性 针/日光状:进展迅速 侵蚀性强 层状葱皮样:良性恶性 骨膜三角Codman triangle:骨膜新生骨破坏

22、 残留三角 袖口 CT MRI 矿物质未沉积 T1等信号 T2高信号 沉积后均呈低信号 第三节 骨与关节基本病变的影像学表现 骨质坏死 osteonecrosis 死骨 sequestrum X表现 早期 1-2个月后 周围密度降低/坏死肉芽脓液 坏死骨密度高 后压缩 肉芽长入 疏松囊变 晚期 新骨形成 密度真高 CT MRI 早 坏死区T1WI均匀/不匀等/低信号 T2WI中-高信号 死骨外周T1低信号 T2高信号(肉芽组织/软骨化生) 最外侧T1T2均为低信号(新生骨) : 双线征 晚 坏死区出现纤维化 骨质增生硬化 T1/T2WI低信号 骨显像 坏死区冷区 放射性稀疏 周边放射性浓聚 软

23、骨钙化 生理性 病理性 X表现 环/半环骨密度影 中心密度稍低 良性钙化密度高 环影清 完整 恶性:钙化密度低 边缘模糊 环形不完整 CT MRI T1T2低信号 第三节 骨与关节基本病变的影像学表现骨内矿物质沉积 Pb P Bi X: 青春期干骺端横行厚薄不一致密带 成年人不易显示 F 成骨 增生硬化-破骨 疏松软化-氟骨症 X:躯干骨 小梁粗乱 密度高骨骼变形 形态/大小 一骨多骨全身 先天发育炎症代谢营养遗传地方肿瘤二 关节基本病变 关节肿胀 积液 关节囊及周围急慢炎症(充血水肿)外伤出血 X:关节周围组织肿胀 层次不清 脂肪间隙模糊 关节区密度高-关节间隙宽 CT:关节腔内液体及关节囊

24、增厚 MRI: 关节周围软组织肿胀 增厚 腔内液体 长T1T2信号关节间隙异常 宽(积液软骨增厚滑膜肿瘤) 窄()退变 不匀 表现 平片显示间隙 骨质 CT MRI软骨厚薄 缺损 滑膜厚度第三节 骨与关节基本病变的影像学表现关节破坏 关节软骨及下方骨质被病理组织侵犯替代 X 仅累及软骨时间隙变化-化脓性(负重面/边缘开始 进展快)结核(边缘虫蚀)类风关(边缘起晚期才见破坏小囊状) CT MRI关节退行性变 软骨变性坏死 纤维取代 软骨下骨增生硬化 关节面凹凸 囊变 骨赘 关节囊厚 韧带骨化 X表现 早期 骨性关节面模糊 中断 部分消失 中晚期 间隙窄 关节面骨增生硬化 关节囊厚 韧带骨化 非负

25、重区骨赘 关节面下透亮区 囊肿 变形 CT MRI 关节强直 滑膜关节骨端间被异常骨、纤维连接 X 骨性强直: 关节间隙狭窄 部分、全部消失 骨小梁通过关节间隙 纤维强直: 间隙变窄 但无骨小梁通过 模糊 仍透亮 CT MRI 第三节 骨与关节基本病变的影像学表现关节脱位 构成关节的骨端对应关系异常改变 不能回复正常 外伤先天病理 X 骨端位置/距离改变 骨结构变化 造影 CT 三维重建 MRI关节骨折 骨折累及关节 X 骨折线累及相应的骨 骨端;关节塌陷 骨折片-骨内/游离 骨结构病理改变 CT 显示隐匿骨片 重叠情况尤佳 重建 MRI 骨折周围出血水肿软组织损伤关节内游离体 骨性 软骨 纤

26、维 混合 X 显示骨性软骨性 但与韧带关节囊的钙化骨化难区别 造影可见造影剂包绕游离体 CT MRI 关节内气体 外伤 感染 牵引(压力) X 极低密度影 CT 极低密度 MRI 低信号第三节 骨与关节基本病变的影像学表现三 软组织基本病变 软组织肿胀 炎症 脓肿 出血 水肿 X 病变密度略高于邻近正常软组织 皮下脂肪网状结构 皮下组织与肌肉间境界不清 肌间隙模糊 软组织层次不清 脓肿边界清 邻近肌肉受压移位 结核性脓肿可钙化 血肿边界清/不清 CT 显软组织肿胀优 脓肿:边界液体 血肿:边界清/模糊的高密度区 MRI 可分清血肿水肿脓肿 水肿脓肿长T1T2 血肿分期 亚急性短T1长T2 软组

27、织肿块 X表现 良性 边界清 邻近软组织收压移位骨骼受压吸收/反应硬化 恶性 边缘模糊邻近骨侵蚀 密度随组织病理而异:脂肪2.5mm肯定(儿童4-4.5mm) 椎管前后缘连线相错 齿突/侧块三 椎间盘突出 临床 30-5-岁 L4-5 L5-S1 常见症状：反复腰痛和一侧坐骨神经痛 病理生理 退变(出生开始) 膨出(纤维环松弛完整超出椎体终板边缘) 突出(纤维环变性断裂) Schmorls nodle 影像学表现 膨出 CT椎间盘均匀膨隆仅在后纵韧带附着处凹陷 椎间孔(脂肪)弧形受压 硬膜囊受压凹陷 MRI:T2WI更明显 椎间隙高?髓核信号降低 膨出部分各向大于邻近椎体终板 突出(移位椎间盘

28、组织超出椎间隙范围但基底宽于其他径线) 脱出(基底径线窄于突出组织直径/与母体不连续) T2信号新鲜者多见增高 Schmorl特点:上下对称,周围硬化 继发性改变 椎体水肿(T1T2) 黄骨髓化(T1/T2压脂序列) 骨质增生(T1T2 )(椎体负荷大 内压升高 静脉回流受阻) 炎性反应:压迫 回流突出周围充血纤维增生炎症细胞浸润(T1 T2水平T2可见流空-明显强化)第二节 骨、关节感染性疾病一 化脓性骨髓炎 临床表现 方法 X(2周后,早期MRI)疗效 MRI鉴别 病理生理 急性:干骺端胫近股远肱尺桡 炎症细胞渗出浸润-骨内压高 回流受阻-脓肿破坏-修复骨膜反应-蔓延途径-死骨窦道 慢性:

29、破坏缩小 大量增生硬化 小梁粗乱 脓液肉芽 Carres sclerosing osteomyelitis 影像学表现 急1 X轻微 软组织肿胀 皮下脂肪层模糊网状影 2MRI广泛骨髓水肿软组织肿胀 1-2周 X干骺端骨松质内斑片状低密度破坏影 小梁结构模糊 轻微骨膜反应CT 骨髓内脓肿部位蔓延 MRI 病灶T1低信号T2高信号 脓肿蔓延 死骨 明显骨膜反应 MRI广泛虫蚀 慢 X死骨 脓液肉芽 增生骨小梁粗乱象牙样 髓腔骨破坏局限 新骨包裹肉芽脓液成为死腔 骨膜反应显著 轮廓不规整 CT/MRI 第二节 骨、关节感染性疾病一 化脓性骨髓炎 慢性硬化性骨髓炎 影像学表现: 患骨局灶性/广泛骨质

30、增生 硬化 骨密度明显增高 骨质硬化区内通常无低密度破坏灶 骨皮质增厚甚至局部变形 膨大 骨髓腔变窄 骨膜新生骨少见 软组织一般正常鉴别化脓性骨髓炎-骨结核 起病 骨破坏 死骨 骨硬化 骨膜新生骨 越过骨骺急性骨髓炎 急 范围广 较大 明显 明显 不易 骨结核 隐匿 范围小 细小 邻近骨疏松 不明显 容易 临床特点 骨质增生硬化 死骨 骨膜新生骨 周围软组织 慢性骨髓炎 反复发作 广泛 大块 广泛 成熟 常无明显肿胀 局部窦道溢脓硬化性骨肉瘤 快 间隙/持续 云絮/斑片 无 多不成熟 肿块 内有 疼痛 针状瘤骨 可被破坏 瘤骨 二 化脓性关节炎葡萄球菌链球菌肺炎双球菌 血行进关节引起急性炎症/

31、邻近蔓延/直接创伤临床表现方法选择病理生理 病菌侵犯滑膜-肿胀充血浆液渗出关节积液-纤维蛋白渗出-滑膜坏死脓性渗出-蛋白酶侵蚀关节软骨 负重面-纤维化骨化-强直影像学表现 早期 X 关节周围软组织肿胀增厚层次模糊不清-关节囊肿胀高密度软组织影-低密度脂肪影向外推移-关节间隙增宽-1w 骨质疏松关节面皮质下(充血 失用) 关节面破坏 关节畸形 骨性关节面虫蚀小片状破坏 间隙窄 脱位半脱位 MRI 滑膜水肿不均匀增厚 内壁毛糙 T1T2边界不清 关节面软骨 软骨下骨质破坏 虫蚀缺损 关节周围软组织肿胀层次不清T2 晚期 X 关节面骨质破坏 邻近骨质增生 关节间隙狭窄-纤维/骨性强直 MRI 关节软

32、骨大量破坏 正常软骨消失 纤维组织/肉芽取代 关节间隙窄-消失三 骨关节结核体内其他部位病灶播散临床表现 青少年-中老年 低热乏力 冷脓疡 畸形 功能障碍方法选择病理生理 血行 增殖型干酪型 结核性肉芽很少成骨/骨膜反应 侵蚀邻近骨-形成破坏区 干酪型(小死骨 泥沙样) 好侵犯软骨-骨骺起-关节 骨结核 滑膜结核关节结核:近关节骨质疏松 软组织肿胀 积液关节间隙增宽关节软骨破坏 局限性骨质侵蚀 间隙狭窄脱位 纤维强直 儿童滑膜结核充血骨骺增大 脊柱结核 椎体结核(中央 边缘 韧带下)附件结核影像学表现 长骨骨骺干骺端 病灶穿越骺板 园类园分叶局限骨质破坏 边缘清 小死骨周围骨硬化 邻近骨质疏松

33、 常无骨膜新生骨 侵犯关节 关节结核 短骨结核 滑膜 表现 早 关节囊外脂肪线模糊消失 关节间隙宽 关节周骨质疏松 骨型:破坏 进展期 骨性关节面及其下方骨质破坏 股骨头髋臼表面不规则 间隙窄 晚期 间隙明显狭窄 髋臼股骨头骨质破坏 脱位半脱位膝关节结核 滑膜型 表现 早 滑膜 X关节周软组织肿胀 邻近骨质破坏 非负重边缘起骨破坏 MRI 关节积液:均匀T1低信号T2高信号 滑膜增厚T1低T2略高明显增强 近干骺端骨髓水肿T1低T2高信号 中晚 X 骨端边缘虫蚀样骨质破坏 边界模糊 关节上下缘对称受累-关节间隙明显不均匀性变窄-骨质破坏-关节畸形-关节周围脓肿窦道 MRI T1关节软骨模糊不连

34、续 关节面下骨侵蚀T1低T2不均匀高信号 增强骨破坏区-关节腔-滑囊内肉芽组织及增厚滑膜明显不均匀强化三 骨关节结核膝关节结核 骨型 起于股/胫骨一侧骨骺 干骺端 关节面不规整 间隙窄 对侧股破坏脊柱结核 多见 占40% 腰-胸 中心型椎体结核 表现 早期X线见1-2相邻椎体周阳松质骨低密度破坏灶-上下扩展 椎体塌陷 椎旁脓肿-侵犯椎间盘后间隙窄-侵蚀邻近椎体 边缘型椎体结核 早期椎体上下缘局部骨破坏 邻近椎间盘破坏 间隙窄 波及相邻椎体 多见椎旁脓肿(胸椎:梭形 胸腰:腰大肌 颈:咽后壁) 韧带下型椎体结核 少见 主要前纵韧带 X/MRI连续1-2/多个椎体前缘骨破坏 前纵韧带-椎体间脓肿

35、间隙可正常 附件结核 少见于成年人 椎板 横突 棘突 椎弓根 局部骨破坏 多有冷脓肿 脊柱结核 转移瘤与骨折的鉴别诊断 脊柱结核 椎体转移瘤 外伤性压缩骨折骨破坏 有 有 无 骨皮质断 内陷椎体变形 有 扁-楔形 早:正常 晚:塌陷 有 楔形 前缘碎骨片破坏旁增生 可有 轻微 混合型可有 两者间 骨小梁因压缩致密 无固定空间关系 无破坏间隙窄 有 无 无?椎旁脓肿 有 钙化 偶见椎旁肿块影 局限 无 增强 椎体灶不均匀强化 可有明显强化 强化不明显 脓肿壁明显强化慢性骨关节疾病类风湿性关节炎 强直性脊柱炎 1类风关与强脊的临床特点 类风关 强脊性别 多见 多见年龄 20-35岁 青年多见HLA

36、-B27 75% - 90% +临床表现 对称手足腕肿痛晨僵 慢性腰背痛晨僵下肢大关节不对称 肝脾肿大胸腔积液肺纤维化 虹膜炎葡萄膜炎肺纤维化好发部位 四肢关节 骶髂关节脊柱髋关节最早侵犯 手足小关节 MPJ PIP 骶髂关节发病特征 对称 进行 多关节 下肢不对称大关节炎 进行性脊柱强直病变进展 手足小关节向心性侵犯 骶髂关节上行发展腰-胸-颈 较大关节 类风湿性关节炎与强直性脊柱炎病理生理 类风关 病因？免疫复合物-沉积关节腔内-酶释放-滑膜炎症-修复肉芽组织血管翳-软骨侵蚀(marginal erosion)-关节破坏强直 强脊 病因? HLA-B27 患者+90% 正常人群+=6-8%

37、 方形椎 韧带骨化 髋 坐骨结节髂嵴粗隆棘突跟骨结节羽毛状骨化 enthesopathy附丽病表现: 类风关 强脊 骨质疏松 早 受累关节骨端 严重时全身 晚 全身 好发 MP PIP 骶髂关节下1/3(有滑膜)早期 MRI关节囊肿胀 血管翳(强化) 与类风关相似 滑膜厚 软骨面破坏 间隙窄 晚期 骨边缘侵蚀 骨关节面囊性破坏 主要见于脊柱 髋关节 间隙狭窄广 对称 脱位 纤维强直 关节骨性强直bone ankylosis 骶髂关节上行 椎小关节间隙糊 C1-2少见半脱位 “方形椎”髋关节 一般不侵犯 常双侧受累 关节面侵蚀 间隙窄 骨赘附丽病 相对多见足踝 常见于坐骨结节粗隆跟骨退行性骨关节

38、病关节软骨变性引起 中老年人 好发于承重关节 多动关节 髋膝指间脊柱临床 个体差异大 影像学与临床不成正比 痛-动受限-肿-无强直全身症状病理生理 透明软骨-致密浑浊少弹性纤维软骨-软骨裂隙溃疡-修复骨质增生-关节面厚硬化-假囊肿0.1-2.5cm蜂窝相通周围硬化-间隙窄-骨赘 游离体表现 一关节间隙不匀称狭窄(承重差异损伤程度不一) 软骨损伤变薄 MRI软骨薄 不规整 局部-全层缺损 二 关节面骨质硬化变形骨赘 MRI 骨赘在T1T2均为稍低信号 三 关节面下假囊肿 X圆卵圆透光区 边缘增生 CT 表现更清楚 MRI T1低信号T2高信号 增生的边缘稍低信号 四 关节内游离体 圆椭圆结节边缘

39、光滑锐利0.1-1.5cm 代谢性骨病维生素D缺乏症 hypovitaminosis 骨成熟前rickets 成熟后 osteomalacia 临床 rockets3月-2岁 神经兴奋性高 烦闹夜啼眠差”秃枕” 骨骼:双 局部疼痛肿胀 外伤-劳损-发育变异病理生理表现 早 胫骨结节前软组织肿胀 髌韧带止点钙化骨化 胫骨结节密度增高碎裂 与骨干分离 骨骺下囊性低密度 骨骺修复后残留碎骨片分离椎体骺板缺血性坏死临床 Scheuermanns青少年驼背 中胸段椎体楔形变 10-18岁胸背疼 圆背表现 椎体上下缘环形骨骺处可见骨质缺损 侧位片椎体前缘上下角骨缺损呈阶梯状 椎体稍扁 前后径增大 间隙窄

40、脊柱后凸呈驼状 患者成年后遗留:椎体轻度楔形 前后径增大 椎体扁 间隙窄 椎体上下终板不规则 受累椎体可见多个成对的Schmorl结节 脊柱呈驼状后凸 骨肿瘤良性 1 骨瘤 osteoma 临床 无症状局部隆起 堵塞鼻窦 方法/病理生理 来源于成骨组织的良性肿瘤-局限性骨质增生 颅/面骨(膜内化骨)边缘光整的隆起 无骨膜反应/骨质破坏 正常骨结构 表现 致密型 与皮质骨不同:无哈弗斯系统 丘状骨内/外面的高密度影 海绵型 板障骨膨大 扁平 鉴别 继发性颅骨增厚:脑膜瘤等引起 边界不清 密度轻/中度增高 CT可明确 2 骨软骨瘤osteochondroma 临床 常见 10-20岁 单发:小 无

41、遗传 无症状-轻微疼痛 多发(常染色体显性遗传):瘤体大 身材矮小 疼痛功能障碍 恶变 方法/病理生理 长骨干骺端 下肢(股下胫上)上肢(肱上桡下)胫下腓上下 瘤体 透明软骨帽(生长) 纤维包膜 细蒂-宽基 背向关节 表现 瘤-宿主骨对应相连-X CT MRI-依据 非钙化软骨帽(T1低信号T2 等信号FST2高信号) 软骨帽2cm-恶变？！ 鉴别 软骨肉瘤(软骨帽厚 软组织肿块内钙化影) 骨化性肌炎(与邻近骨不连)骨肿瘤骨巨细胞瘤 临床 20-40岁 隐匿痛 肿胀 压痛 关节活动障碍 皮温静脉曲张 病理骨折 方法/病理生理 推荐CT 骨端 股下胫上桡下-髂脊柱下颌 基质细胞 巨细胞 富于血管

42、 灰红色肉芽状 皮质膨胀菲薄破裂 软组织 关节内 表现 X 骨端圆椭圆膨胀性破坏 偏心 达关节面 皮质薄/破 软组织肿块 肿瘤横径纵径 边界不锐利(移行带) 少硬化 可有骨膜新生骨 “包绕关节” 脊柱可单/多 椎体/附件 膨胀薄壳 压缩塌陷 椎旁软组织块 CT 肿瘤呈低密度 增强明显强化 MRI 不均匀T1低信号T2高信号夹杂不规则形低等高信号 时见低信号的含铁血黄素沉积 鉴别 骨囊肿:儿童青少年 干骺端渐推移向骨干 纵向横 膨胀稍轻 软骨母细胞瘤 疼痛肿胀 间歇-持续 功能障碍 皮温浅表静脉曲张 全身乏力贫血 肺部转移 AKP 方法/病理生理 起于成骨性结缔组织 切面鱼肉状 浅黄色 砂粒样钙

43、化 长骨干骺端 股下胫上肱上-髂 沿髓腔上下蔓延 经哈弗斯管-骨膜下-软组织 成骨溶骨混合 骨膜反应-无特征Codman triangle 血管周围新骨骨针状 Sunburst 表现 X 肿瘤骨骨破坏区与软组织内 分化差的瘤骨=均匀毛玻璃样密度增高 分化较好的瘤骨=斑片/团块状高密度影 骨质破坏筛孔样 皮质内细条/点状低密度 表面虫蚀样 片状/地图破坏=大范围骨溶解 骨膜新生骨葱皮/线/Codmn三角 骨膜反应共同特征:新生骨与皮质间有透亮间隙 软组织肿块放射状瘤骨 从皮质向外延伸 垂直 云絮/斑片 其中软骨成分环状/点状钙化 常处于边缘骨肉瘤(2) 骨肉瘤的放射学分类: 成骨型 溶骨型 混合

44、型 CT 显示瘤内出血坏死 增强见非骨化部分明显强化 跳跃病灶与软组织内瘤骨 骨性关节面破坏/滑囊积液=肿瘤侵犯关节 肿瘤包绕血管神经 其中脂肪间隙消失=肿瘤侵犯血管神经 MRI 肿瘤 不均匀T1低信号 T2高信号 增强强化明显 瘤骨T1T2均为低信号 斑片状 瘤内坏死T1等/低信号T2高信号 正常骨骺信号缺失 T1低T2高FST2周围水肿带=肿瘤侵犯骨骺 骨性关节面及关节软骨出现异常信号=肿瘤破坏关节面 矢状位/冠状位:骨膜反应(较低信号)介于皮质(低信号)软组织(较高信号)间 跳跃病灶? 增强:边缘常快速强化 中心延迟 不均匀鉴别 慢性骨髓炎 髓腔弥漫性密度增高 皮质厚 骨干粗 可有死骨

45、无瘤骨 无大溶骨破坏 无软组织肿块 Ewing肉瘤 低龄 沿髓腔蔓延广泛 明显软组织肿块 骨干 髓腔皮质虫蚀筛孔 葱皮样骨膜反应 应力性骨折 局部骨硬化 骨痂 MRI：骨折线 无:瘤骨/骨破坏/软组织肿块骨转移瘤中老年 乳腺癌 鼻咽癌 肺癌 前列腺癌 甲状腺癌 肾癌 次为消化道生殖系统幼儿 神经母细胞瘤临床 疼痛:?-! 恶液质 血清:Ca P AKP方法 X平片 CT MRI的T1WI和FS T2WI ECT(核素骨显像) 超声病理生理 溶骨 前列腺癌膀胱癌鼻咽癌乳腺癌成骨为主 -多发也有单发表现 脊柱 从椎体-椎弓根 X 椎弓根征:骨破坏轮廓消失 椎体溶骨:破坏塌陷(间隙大多完整) 成骨:

46、斑片状高密度 CT: 1一侧/全体骨质破坏及软组织肿块 2斑点/结节高密度(无软组织肿块) MRI: 骨质破坏 终板断裂 软组织肿块-肿瘤对脊膜囊脊髓神经根 压迫 骨盆 X CT 溶骨:穿凿样虫蚀样边缘不规则 无硬化 少数骨膨胀骨膜反应 成骨:斑点/片状骨密度 边界不清 常无软组织肿块 部分可见明显骨膜反应 成骨区内正常骨小梁消失 骨转移瘤 表现 MRI 瘤灶T1低信号 T2混杂信号 增强明显强化 软组织肿块 脂肪抑制可见高信号肿瘤及瘤周水肿带 颅骨 多见溶骨 X CT 多发穿凿/虫蚀状低密度骨破坏 可见软组织肿块及骨膜反应鉴别 骨髓瘤myeloma 穿凿样破坏间的骨质有疏松(-全身骨质疏松)

47、 嗜酸性肉芽肿:儿童青少年 一般情况可 溶骨破坏 边缘整齐 周围硬化 骨肿瘤样病变 病理影像临床上与骨肿瘤相似 非真性肿瘤 可有肿瘤的复发恶变等特征骨囊肿 临床 10-15岁 病理骨折 长骨干骺端: 肱骨1/2 股胫腓上 短扁骨 病理生理 单/多房 长轴骨干 淡黄清亮液 继发出血 囊壁纤维组织多核巨细胞 表现 X 椭圆膨胀 低密度骨破坏区 边缘锐细薄硬化边 纵向生长骨干 病理骨折 骨膜反应 自愈 CT 较均匀液性囊性肿块 骨壳薄 轮廓完整 MRI 囊肿T1低/等信号 T2高信号 少量分隔 增强:囊壁分隔强化 鉴别 骨纤维异常增殖症fibrous dysplasia 儿童 股粗隆 胫 磨砂玻璃样

48、 嗜酸性肉芽肿 病灶较囊肿小 周围硬化广 骨膜反应明显 临床症状明显 软组织病变软组织炎症 病因多样 影像检查目的:协助临床明确炎症部位范围 有无脓腔 邻近骨关节受累? 临床 原发(发病急 局部红肿热痛全身发热WBC ) 继发(骨) 方法 首选MRI 病理生理 充血水肿炎性细胞浸润 组织坏死 脓肿形成 沿肌间隙扩散 慢性:钙化 病灶被纤维组织包绕 表现 X 表现局限 局部软组织肿胀密度略高 肌间隔模糊皮下脂肪网状影 CT 受累肌肉明显肿胀 片状低密度 肌间隔脂肪层模糊 脓肿:液性区内壁光滑 气泡-产气菌 增强脓壁环形强化 MRI 早期:受累肌肉肿胀 病变边界不清 肌间隔模糊 脓肿:T1低信号T

49、2高信号 增强脓腔- 脓壁环形强化 软组织病变软组织钙化骨化 钙化:密度匀/不匀的致密影 骨化:排列不规则的松质骨 病理过程的不同阶段 组织变性 坏死 出血 外伤 感染 代谢紊乱 肿瘤 骨化性肌炎 临床 外伤 肘 臀 早期 疼痛包块功能障碍 后期 方法 推荐MRI 病理生理 血肿机化 内含新生血管 成纤维细胞 类肉瘤样改变 1月外-内 4-5月骨化 外:致密钙斑骨组织 中:类骨质 病灶可渐缩小-消失-骨块 表现 早期 MRI受累肌肉边界模糊范围较大的水肿 3-4周 X平片 无定形钙化影 邻近骨骼骨膜反应 1月 病灶局限 边界清晰层状钙化 与邻近骨质以透亮间隙相隔 4-5月 除斑片状钙化 有网状致密影 骨化渐明显 条纹-层状 与肌束平行 肿块体积渐缩小 软组织成分渐少 最终骨块 (骨小梁清晰) 鉴别 骨化:条片状 小梁结构 皮质骨 瘤骨:云絮斑片针状 不会成熟为