临床基本技术操作规范

1、胸膜腔穿刺术【适应症】1.胸腔积液性质不明者，进行诊断性穿刺。2.大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环功能障碍。3.结核性胸膜炎合并胸腔积液。4.脓胸、脓气胸。5.肺炎并发渗出性胸膜炎胸腔积液较多者。6.外伤性血气胸。7.脓胸或恶性胸腔积液须胸腔注入药物者。8.其他为了诊治目的需要穿刺抽液者。【相对适应症】病情危重，但需要进行胸膜腔穿刺以明确诊断或环节症状者。【禁忌症】1.有严重出血倾向。2.大咯血。3.穿刺部位皮肤有炎性病灶，如可能应更换穿刺部位。胸腔积液量少者，胸腔穿刺应慎重。【操作方法】1.嘱患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患者前臂置于枕部

2、。2.穿刺前应进行物理检查，核实胸腔积液部位，一般情况下，穿刺点选在胸部叩诊实音最明显的部位进行，通常取肩胛下角线或腋后线第7-9肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。除大量胸腔积液外，包囊性积液或胸腔积液量少时，可于超声定位后，进行穿刺，可结合X线或超声检查结果确定，穿刺点可用甲紫棉签在皮肤上标记。3.术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，于穿刺部位常规消毒皮肤，覆盖消毒洞巾。4.用1%普鲁卡因和2%利多卡因在下一肋上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部逐层浸润麻醉。5.跟均麻醉注射针估测穿刺针进针深度。6.术者以一手固定穿刺部位的皮肤，另一手持穿刺针，将穿刺针的三通活

3、栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失，转动三通活栓使其与胸腔相通进行抽液，助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。用注射器缓慢抽液后，转动三通活栓使其与外界相通，将注射器内液体排出。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用止血钳夹闭胶管，取下注射器，将液体注入容器或试管，计量或送检。7.抽液结束后，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。嘱患者静卧，观察有无不适反应。【注意事项】1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑，取得配

4、合。对精神紧张者，术前可口服地西泮（安定）等镇静药物。2.应尽量避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌，损伤腹腔脏器。3.穿刺针应沿肋骨伤员垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。4.术中助手用止血钳固定穿刺针，防止针头摆动而损伤肺组织。5.穿刺中患者应避免咳嗽、打喷嚏、深呼吸及转动身体，以免穿刺针损伤肺组织。6.一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液，首次不超过800ml，以后每次不超过1000ml。但积液量大时，可在控制抽液速度的前提下，适当增加抽液总量。如为脓胸，每次尽量抽净。微生物血检查应采用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏

5、试验。细胞学检查应立即送检，以免细胞自溶。7.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔。8.恶性胸腔积液，在尽量抽液后，可注射抗肿瘤药或硬化剂，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。注药后嘱患者卧床2-4h，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀分布。如注入的药物刺激性强，可致胸痛，可在注药前给布桂嗪（强痛定）或哌替啶等镇痛药。9.当出现胸膜反应、复张性肺水肿或剧烈咳嗽，立即停止抽液。【并发症】1.气胸、血胸。2.胸膜反应：头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等。3.复张性肺水肿：连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰、两肺湿性罗音或哮鸣音等。 腹腔穿刺术【适应证】1.诊断性穿刺腹部

6、创伤：疑有肝、脾等实质性脏器或胃肠等空腔脏器破裂者，特别是对受伤史不明或伤后昏迷者以及休克难以用其他部位创伤解释者具鉴别诊断价值；非损伤性腹部急症：疑为胃、十二指肠溃疡急性穿孔，坏疽性阑尾炎穿孔，急性重型胰腺炎，绞窄性肠梗阻，肝癌破裂，宫外孕等诊断不清时；慢性腹腔积液、腹腔积脓需明确其性质及细胞成分者；2.治疗性穿刺：膈下、盆腔及肠间积液或积脓的反复穿刺抽出；3.经腹腔给药：经腹腔穿刺向腹腔注入抗生素、抗癌药及防止肠管粘连药物。【禁忌证】1.腹内广泛粘连。2.重度臌肠。【操作方法及程序】1.局部麻醉；2.以脐上与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外处最为常用，对出血量不多的肝、脾破裂选择脐与腋

7、前线相交处穿刺，女性以阴道后穹窿为腹腔最低部位，以此处做盆腔穿刺最为理想；3.视腹壁厚薄选用普通79号注射针，或Potter针及套管针；4.向穿刺侧侧卧5min，手法要稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层，获落空感后回抽，无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度、或变换体位后再次穿刺，仍为阴性时，可更换穿刺点或另换一侧穿刺，一般以双侧三处穿刺为限。【注意事项】1.腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术。2.穿刺前排空膀胱。3.如为闭合性损伤包膜下出血或腹腔内出血量少时，腹腔穿刺诊断可能有困难。4.结果为假阴性，可能由于腹腔内积血不到200500ml，也可能因伴有膈肌破裂，致破裂的肝脏疝入

8、胸内之故。5.参照此项检查结果时，必须密切结合临床及其他辅助检查进行综合分析。6.怀疑有假阴性结果时，可进一步做诊断性腹腔灌洗术。骨髓穿刺术【适应症】1.各种白血病诊断。2.有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等快血液病的诊断。3.诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。4.寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体等。5.骨髓液的细菌培养。【禁忌症】血友病患者禁作骨髓穿刺。有出血倾向患者，应作凝血方面检查，操作时特别注意。【准备工作】器械准备：骨髓穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等），需作细菌培养者准备培养基。【操作方法】1.穿刺

9、部位：髂前上棘后1-2cm处；髂后上棘（位于骶椎两侧，臂部上方突出的部位）。2.病人仰卧或俯卧，根据穿刺点选择适宜体位。3.消毒穿刺区皮肤。解开穿刺包。戴无菌手套。检查穿刺包内器械。铺无菌孔巾。4.在穿刺点用1%普鲁卡因作皮肤、皮下、骨膜麻醉。5.将骨髓穿刺针的固定器固定在离针尖1-1.5cm处。用左手的拇指和食指将髂嵴两旁的皮肤拉紧并固定。以右手持针向骨面垂直刺入。当针头接触骨质后，将穿刺针左右转动，缓缓钻入骨质。当感到阻力减少且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止。6.拔出针心，接上无菌干燥的10ml或20ml注射器，适当用力抽吸，即有少量红色骨髓液进入注射器。吸取0.2ml左右骨髓液，作涂片

10、用。如作骨髓液细菌培养则可抽取1.5ml。若抽不出骨髓液，可放回针心，稍加旋转或继续钻入少许，再行抽取。7.取得骨髓液后，插上针心，将穿刺针迅速拔出。在穿刺位置盖以消毒纱布，按压1-2分钟后胶布固定。迅速将取出的骨髓液滴于载玻片上作涂片。如作细菌培养，则将骨髓液注入培养基中。腰椎穿刺术【适应证】1、诊断性穿刺（1）测定颅内压力。（2）脑脊液检查。（3）脑脊液动力学检查，通过测定颅内压力，确定蛛网膜下隙有无梗阻。（4）进行脑或脊髓造影检查。2、治病性穿刺（1）腰麻、鞘内注射药物或气体。（2）颅内压过低者椎管内注射生理盐水。【禁忌证】（1）严重颅内高压症有脑疝先兆或已发生脑疝，或由颅后窝占位性病变

11、引起的颅内高压症。（2）穿刺部位有感染性病灶，包括皮肤、皮下组织炎症、脊柱化脓性炎症、脊髓结核或其他脊髓炎症。（3）不稳定性精神疾病患者。（4）病情危重不宜搬动者。【操作方法及流程】1、术前准备工作（1）向患者或及家属讲明穿刺的目的、必要性、过程及可能出现的不良反应和意外情况，征得同意，并在手术同意书上签字。（2）询问药物过敏史，是否为过敏体质。（3）详细了解病情、术前应全面体格检查，根据具体条件和病情对颅脑进行各项辅助检查。（4）对躁动不安等不能合作的患者，可酌情给予适量镇静剂。2、操作方法（1）准备清洁治疗盘，腰椎穿刺包，清洁试管和无菌试管数支，麻醉药、鞘内注射药。（2）患者取侧卧位，背部

12、与床边成垂直平面，脊椎棘突成一直线，头向胸部弯曲，双膝向腹壁弯曲，使脊椎间隙增宽，以便于穿刺。（3）常规选择第3、4腰椎间隙为穿刺点（双侧髂嵴连线与脊柱交叉点）。局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉深达韧带。（4）术者左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱 呈垂直方向慢慢刺入，切忌上下偏斜。穿过嵴间韧带及硬脊膜时，常有落空感（成人刺入深度为46cm，儿童为24cm），拔出针芯，即可见脑脊液流出。（5）接测压管，待管内液页波动相对平稳后，记录压力数值，此为初压。测压后分别压迫颈静脉（不超过10s），以了解蛛网膜下隙有否阻塞，颅内压明显增高者忌用。（6）移去测压管，留取脑脊液16ml，依需

13、要送常规、生化、细菌学及血清学等检验。（7）脑脊液取后，再接测压管测试脑脊液压力，此为终压。测压完毕，移去测压管，如不进行椎管内注药，则插入针芯拔出穿刺针；如行鞘内注药，则将抽有药物的无菌注射器接上，将药物推入，药物推入后，将穿刺针连同注射器一并拔出，用拇指压迫穿刺点12min，碘酊、乙醇消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，胶布固定。【注意事项】1、对疑有颅压过高者，应采用细针穿刺，缓慢拔出针芯，缓慢放出脑脊液，不可放液过多。术后及时予脱水、降压治疗。2、如穿刺中出现脑疝症状，应立即停止放液，并推入生理盐水1020ml。3、术后去枕平卧46h，颅内压增高明显者，卧床12d，密切观察生命征。4、椎管内注药

14、时，为避免大剂量、高浓度药物引起不良反应和损伤，不可一次性快速推入，应在抽有药物的注射器与穿刺针始终接通的情况下，缓慢抽取一定量脑脊液稀释，然后推玫一定量稀释药液，再抽取，再推入，重复45次后推完。5、留取化验标本时，最初留取的脑脊液不宜作为常规检查用，因穿刺时所造成的损伤，可影响细胞计数的准确性。心肺复苏（BLS-CPR）【适应症】1.呼吸停止：溺水、卒中、气道异物、烟熏、会厌炎、药物过量、电击、创伤、心肌梗塞、昏迷等2.心脏停搏：室颤、室速、心脏静止、电机械分离【操作程序】（一）基本步骤：1.评估意识状态、面色苍白、颈动脉搏动消失（心跳呼吸停止）、瞳孔散大。有条件时：心电图：心室颤动、心室

15、静止 、无脉心电活动2.启动急症医疗服务系统（EMSS）3.基础心肺复苏的ABCD A: Assessment Airway 判断+开放气道 B: Breathing 人工呼吸 C: Circulation 胸外按压（人工循环） D：defibrillator 除颤（二）操作方法A：Assessment Airway判断意识、迅速呼救、适当体位、畅通气道1.判断患者反应：当目击者如非医务人员，患者没有呼吸、不咳嗽、对刺激无任何反应(如眨眼或肢体移动等)，即可判定呼吸心跳停止，并立即开始CPR。轻拍肩部：“喂！你怎么啦？”。2.启动EMSS：拔打急救电话后立即开始CPR。对溺水、严重创伤、中毒应

16、先CPR再电话呼救，并由医生在电话里提供初步的救治指导。如果有多人在场，启动EMSS与CPR应同时进行。呼叫：“来人啊！救命啊！”拨打“120”或“5616999”，启动EMSS系统。3.患者的体位（CPR体位）使患者仰卧在坚固的平(地)面上，如要将患者翻转，颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上，如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，只有在绝对必要时才能移动患者，对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫。将双上肢放置身体两侧，这种体位更适于CPR。4.开放气道：注意开放气道前先清除口腔异物：(1)仰头抬颏法：救护人用一手的小鱼际肌部位置于病人的前额并稍用力使头后仰，另一手的食指、中指置于下颏，

17、将下颌骨上提。(2)仰头抬颈法：救护人用一只手的小鱼际部位放在病人的前额，向下稍用力使头后仰，另一只手置于颈部并将颈部上托。(3)双下颌上提法：疑有颈椎损伤者救护人双手手指放在病人的下颌角，向上或向后方提起下颌。B：Breathing ：人工呼吸1.判断及评价时间不得超过10秒钟。检查时保持气道开放位置。一听（耳）：听口鼻有无呼吸音二看（眼）：侧头看胸廓有无起伏三感觉（面）：面部感觉患者口腔内有无气流呼出2.口对口呼吸气量和时间：为减少胃胀气的发生，对大多数成人吹气时间1.5-2秒钟，给予约700 1000 m1潮气量可提供足够的氧合。吹气不可用力过猛，气流不宜过大！方法：捏闭鼻翼下端，深吸气

18、后包住患者口唇，使气道密闭，平稳吹气700-1000ml，吹气结束后，松开口唇和捏住鼻腔的手指，胸廓自动回复，此时有气体从患者口鼻呼出；操作者侧头深吸气后重复上述操作一次。再行胸外心脏按压。3.其他人工呼吸方法：口对鼻、口对面罩呼吸、球囊面罩装置等。C:Circulation：人工循环胸外心脏挤压1.脉搏检查：触摸颈动脉（判断脉搏）喉结旁移23cm力度适中，时间小于10S。国际心肺复苏指南2005建议在行CPR前不再要求非专业急救人员将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤，只检查循环体征。但对于专业急救人员，仍要求检查脉搏，以确认循环状态，而且检查颈动脉所需时间应在10秒钟以内。触摸颈动脉（判断脉搏

19、）喉结旁移23cm2.胸外按压（1）按压频率：100次分，国际心肺复苏指南2005不管单人或双人复苏，按压：呼吸之比均为30:2。（2）按压部位：胸骨中下13交界处，胸骨上，两乳线之间。快速测定方法：中指沿肋弓上滑到双侧肋弓的汇合点，二指上方两手掌根重叠，十指相扣，手心翘起手指离开胸壁。（3）按压姿势：双臂绷直，双肩垂直连线垂直于按压部位，以髋关节为支点，垂直向下按压，频率平稳而规律，放松时不能移位（4）按压深度：成人：45CM；儿童：2.54CM；婴儿：1.52.5CM四、总结CPR流程：判定：确定患者是否无反应(拍或轻摇晃患者并大声呼唤)；根据当地实际情况，及时启动EMSS；气道：将患者安

20、放在适当的位置，清理呼吸道后，判断有无自主呼吸，若没有则采用仰头抬颏法或托颌法开放气道；呼吸：有呼吸，又无脊椎损伤时，将患者置于侧卧体位，保持气道通畅。如患者无呼吸，即开始两次人工呼吸；缓慢吹气2次，每次通气时间为2 秒钟，潮气量约7001000ml； 循环：检查大动脉波动判断循环体征，不超过10秒钟，如无循环征象，立即开始胸外按压30次；然后重新开放气道，人工呼吸2次，然后继续心脏按压；完成5个302的按压通气周期；重新评价：行5个按压通气周期后，再检查循环体征，如仍无循环体征，重新行CPR。五、心肺复苏有效指标1、.颈动脉搏动:按压有效时,每一次按压可以摸到一次搏动,如若停止按压搏动亦消失

21、,此时应继续进行胸外按压,如若停止按压后脉搏仍然跳动,则说明复苏无效;2、.瞳孔:复苏有效时,可见瞳孔由大变小,并有对光反射;如瞳孔由小变大、固定,则说明复苏无效.3、面色(口唇):复苏有效时.可见面色由紫绀转为红润;如病人面色变为灰白,则说明复苏无效;4、大脑活动复苏迹象:神志:复苏有效时,可见病人有眼球活动,甚至手脚开始活动;5、出现自主呼吸:自主呼吸出现,并不意味可以停止人工呼吸,如果自主呼吸微弱,仍应坚持口对口呼吸;【说明】2005指南中强调早除颤，这里重点介绍基础CPR，除颤内容另外介绍。股静脉穿刺术【目的】常用于急救时作加压输液、输血或采血标本等。【部位】静脉位于股三角区的股鞘内，

22、在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧。【准备工怍】 治疗盘内放皮肤消毒剂、无菌持物钳、棉签、弯盘、无菌干燥注射器10ml及7-8号针头、试管、输血或输液用物。【操作步骤】1携用具至床旁，做好解释取得合作。病员仰卧将一侧大腿外旋。小腿屈曲成90度角穿刺侧臀下垫一小沙袋或小枕。2常规消毒穿刺部位皮肤及操作者左手食指。3用左手食指在腹股沟韧带中部，扪准股动脉最明显处并固定。右手持注射器。使针头和皮肤呈直角或45。角，在股动脉内侧0.5cm处刺入，然后缓缓将空针上提并抽吸活塞，见抽出血液后即固定针头位置抽取需要的血量或输入液体。4注射完毕后局部用无菌纱布加压止血至不出血为止。5采血则取下针头，将血顺标本管壁

23、缓慢注入，贴标签送检。胃插管术及胃肠减压术一、胃插管术【适应症】1.胃扩张、幽门狭窄及食物中毒等。 2.钡剂检查或手术治疗前的准备。3.昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。 4.口腔及喉手术须保持手术部位清洁者。5.胃液检查，【禁忌症】严重的食道静脉曲张、腐蚀性胃炎、鼻腔阻塞、食管或贲门狭窄或梗阻严重呼吸困难。【准备工作】1.训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。2.器械准备：备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。3.检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。4.插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。【操作方法】1、病人取坐位

24、或半卧位。2、用石蜡油润滑胃管前段左手持纱布托住胃管，右手持镊予夹住胄管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部(1416cm)，嘱病人怍吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为4555cm(相当于病人发际到剑突的长度)然后用胶布固定胃管于鼻翼处。3、检查胃管是否在胃内：(1)抽：胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。(2)听：用注射器从胃管内注入少量空气，同时置听诊器于胃部听诊如有气过水声，表示胃管已插入胃内。(3)看：将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出若有气泡连续逸出且与呼吸相一致表示误入气管内。4证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。二、胃肠减压术【适

25、应症】l急性胃扩张。2胃、十二指肠穿孔。3腹部较大型手术后。4机械性及麻痹性肠梗阻。【禁忌症】1食道狭窄。2严重的食道静脉曲张。3严重的心肺功能不全，支气管哮喘。4食道和胃腐蚀性损伤。【准备工作】1检查胃、十二指肠引流管是否通畅。2备减压抽吸装置：手提式或电动低压抽吸器。如无上述装置，可用注射器代替。3其他：治疗盘、弯盘、纱布、胶布、注射器、液体石蜡、生理盐水、治疗巾、止血钳或镊子等。【操作方法】1病人取坐位或卧位，胸前铺塑料布或治疗巾。2接常规方法插胃管。插入深度为5075cm。3将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。导尿术【适应症】1.各种原因引起的尿潴留。2.膀胱容量、残余尿量测

26、定。3.尿动力学检查、膀胱测压。4.膀胱、尿道造影检查。5.膀胱药物灌注。6.无菌法尿标本收集及尿细菌培养标本的收集。7.尿道长度测定。8.膀胱注水测漏试验，了解有无膀胱破裂存在。9.危重患者尿量监测。10.产科手术前留置尿管。11.大型手术前导尿，方便术中尿量观察，防止术中膀胱过度充盈。【禁忌症】急性尿道炎。急性前列腺炎、急性副睾炎。月经期。骨盆骨折、尿道损伤试插尿管失败者。【操作方法】l.患者取平卧位，女性患者应屈髋屈膝，大腿外展及外旋。2.术者严格按无菌操作要求，先打开导尿包，无无菌镊子取0.2%碘伏棉球，以尿道口为中心进行常规外阴部消毒，铺无菌孔巾。3.选择口径适当的尿管，前端涂以消毒

27、液状石蜡，对男性患者，用左手垫以无菌纱布夹持阴茎，拇指和食指分开尿道口（对女性患者，以左手拇指和食指分开小阴唇充分显露尿道口），右手持另一把无菌镊子夹住尿道前端，顺尿道轻轻插入膀胱。件尿液流出后，将尿管缓缓向外拉至尿流突然中断时，再将导尿管向膀胱内插入2-3cm，又见尿液引流通畅，表示尿管留置深度合适，直至尿液引流完毕后，再将尿管缓缓抽出。若需要留置尿管，最好选用气囊尿管，水囊注适量无菌生理盐水固定，若为普通尿管可用胶布固定妥当。【注意事项】1.严格遵守无菌操作规范。2.动作宜轻柔，避免出现不必要的尿道损伤。3.包皮口狭窄者，导尿后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成。4.膀胱过度充盈的患者，应反复

28、分次放尿，避免膀胱出血或患者出现虚脱。5.长期留置尿管的患者，应加强尿道口护理，定期更换尿管，并适当应用抗生素预防尿路感染。6.应用气囊尿管时，应将尿管充分置入膀胱内，再向水囊注水固定，无菌尿袋应固定于膀胱水平以下位置，防止尿液反流。手术人员洗手法【适应症】凡进入手术室直接参加手术的医护人员都必须洗手。【禁忌症】手臂皮肤破损或有化脓性感染。【准备工作】1、洗手前必须更换手术室专用衣、裤、鞋，戴好消毒口罩、帽子。口罩必须遮住口与鼻孔，帽子应完全遮住头发。修剪指甲，除去甲缘下积垢。2、将双侧衣袖卷至上臂上l3处，上衣的下摆塞在裤腰内。【操作方法】手臂消毒法很多，现介绍五种方法供手术人员选择应用。1

29、、肥皂洗刷酒精浸泡法：将双手及臂部先用肥皂擦洗一遍再用自来水冲洗干净。取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按顺序交替刷洗双侧指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm。应特别注意刷洗甲缘、指蹼、掌纹及腕部的皱褶处。刷洗动作要稍用力并稍快刷完一遍后用自来水冲洗干净。在刷洗和冲洗过程中应保持手指在上，手部高于肘部，使污水顺肘部流下。以免流水污染手部。另换一个毛刷，按上法再洗刷两遍。刷洗三遍时间共计10分钟。用无菌干毛巾自手指向上臂方向依次拭干巳刷洗过的部位。将手和臂部浸泡于7075%酒精中5分钟，浸泡范围到肘上6cm。在刷洗过程中，如不慎污染已刷洗的部位则必须重新刷洗。如经消毒液浸泡处理后不慎被污染必须

30、重新刷洗5分钟拭干。并重新在7075酒精中浸泡5分钟。浸泡手臂时手在酒精中手指要张开、悬空并时时移动。浸泡5分钟后悬空举起双手前臂，使手上酒精沿肘流入浸泡桶中，双手上举胸前呈拱手姿势进入手术间内待手臂上消毒液干后再穿无菌手术衣和戴无菌手套。担任消毒病人皮肤者，应在替病人消毒皮肤后再在酒精内泡手13分钟，方可穿无菌手术衣和戴无菌手套。2、碘伏洗手法：肥皂水刷洗双手、前臂至肘上10cm ，洗刷两遍，共3分钟（洗手方法同上），清水冲净，用无菌毛巾擦干。然后用浸透碘伏的海棉涂擦手和前臂至肘上6cm，反复进行3分钟，用无菌毛巾擦干后穿手术衣、戴手套。3、连续手术洗手法：如有两个手术需连续进行，手套与手术

31、衣的更换，以及洗、泡手的方法如下：(1)手术后洗净手套上的血迹，先脱手术衣，后脱手套。脱手术衣时，将手术衣自背部向前反折脱去。此时，手套的腕部就随之翻转于手上。先用仍戴手套的右手脱去左手手套，注意右手手套不能接触左手的皮肤；然唇以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其他各指协助提起右手手套的翻转部将右手手套脱下。(2)在7075酒精(或其它消毒液)内浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂待干，然后再穿手术衣戴手套。(3)进行第一个手术时，如双手已被污染或第一个手术为有菌手术，则在做第二个手术之前，必须重新洗手、泡手。4、急诊手术洗手法：在情况十分紧急的情况下，来不及作常规手臂消毒准备，偶可按下列步骤于2

32、3分钟内完成，即可参加手术。(1)更换手术室的洗手衣、裤及鞋子，戴好口罩帽子。(2)用肥皂洗手臂只要求一般清洁，不用毛刷，也不用酒精等消毒液浸泡。(3)戴干手套。将手套上端翻转部展开盖于腕部，然后穿无菌手术衣，将衣袖留在手套腕部外面，由手术室洗手护士用无菌纱布条将衣袖口扎紧，然后在第一双手套外面再戴一双无菌手套，并使手套翻转部将手术衣袖口盖住。5、除上述方法外，在紧急情况下也可用253碘酒涂擦手及前臂一次再用75酒精擦净碘酊，接着戴手套和穿手术衣(如上法)，但不用纱布条扎紧衣袖口。穿无菌手术衣、戴无菌手套【适用范围】任何一种洗手方法，都不能完全消灭皮肤深处的细菌，这些细菌在手术过程中逐渐移行到

33、皮肤表面并迅速繁殖生长，故洗手之后必须穿上无菌手术衣，戴上无菌手套，方可进行手术，【准备工作】1、在穿无菌手术衣与戴无菌手套前，手术人员必须洗手并经消毒液泡手和晾干。2、无菌手术衣包事先由巡回护士打开，无菌手套亦由巡回护士备好。【操作方法】1、穿无菌手术衣方法(1)从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间内找一较空旷的地方穿衣。先认准衣领，用双手提起衣领的两角，充分抖开手术衣，注意勿将手术衣的外面对着自己。(2)看准袖筒的入口，将衣服轻轻抛起，双手迅速同时伸人袖筒内，两臂向前平举伸直，此时由巡回护士在后面拉紧衣带，双手即可伸出袖口。(3)双手在身前交叉提起腰带，由巡回护士在背后接过腰带

34、并协助系好腰带和后面的衣带。2、戴无菌手套方法(1)穿好手术衣后，取出手套包(或盒)内的无菌滑石粉小纸包，将滑石粉撤在手心，然后均匀地抹在手指、手掌和手背上，再取无菌手套一副。(2)取手套时只能捏住手套口的翻折部，不能用手接触手套外面。(3)对好两只手套，使两只手套的拇指对向前方并靠拢。右手提起手套，左手插入手套内，并使各手指尽量深地插入相应指简末端。再将巳戴手套的左手指插入右手手套口翻折部之下，将右侧手套拿稳，然后再将右手插入右侧手套内最后将手套套口翻折部翻转包盖于手术衣的袖口上。(4)用消毒外用生理盐水冲洗净手套外面的滑石粉。静脉切开术【适应症】1、急需输液、输血，而静脉穿刺有困难。2、需

35、要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久。3、作某些特殊检查，如心导管、中心静脉压测定以及静脉高营养治疗等。【禁忌症】1、下腔静脉及下肢静脉栓塞。 2、下肢有感染灶。【准备工作】器械准备；静脉切开包、剪刀、刀片、手套、治疗盘(碘酒、酒精、棉签、局麻药、胶布)。【操作方法】1、病人仰卧选好切开部位。临床上，多采用内踝上方的大隐静脉。2、用碘酒、酒精消毒局部皮肤；打开静脉切开包戴无菌手套；检查包内器械；铺无菌巾。3、以2普鲁卡因2mI作局部浸润麻醉，在所选择的静脉切开处作横形皮肤切口约152cm。用小弯钳沿血管方向分离皮下组织，将静脉分离显露12cm。用小弯钳在静脉下面引两根丝线，并将静脉远端丝线结

36、扎静脉，而近端丝线暂不结扎。牵引提起远端结扎线用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口，将已接好注射器(内有注射盐水)、排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽见血后再缓慢注入盐水；后结扎静脉近端丝线，并固定在插入的塑料管或针头上，观察输液是否通畅，局部有无肿胀及血管有无穿破等现象，如有漏液，应加线结扎。切口用丝线缝合，并将缝合线固定在插入的塑料管上防止拉脱。覆盖无菌纱布，胶布固定必要时用绷带及夹板固定肢体。【注意事项】1、切口不宜过深，以免切断血管。2、剪开静脉时斜面应向近心端，小于45角度，剪开12管壁。3、插入的塑料管口应剪成斜面但不能过于锐利，以免刺破静脉。4、静脉切开一般保留35天，硅

37、胶管可保留10天，时间太长易发生静脉炎或形成血栓。清创、换药术一、清创缝合术【适应症】新鲜创伤伤口。【禁忌症】F化脓感染伤口不宜缝合。【准备工作】1器械准备：消毒钳、持针器、镊子(有齿及无齿镊)、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫，绷带、胶布、75酒精等。2手术者洗手，戴手套。【操作方法】1清洗去污：用无菌纱布覆盖伤口；剪去毛发除去伤口周围的污垢油腻(用肥皂水、松节油)，用外用生理盐水清洗伤口周围皮肤。2伤口的处理：常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣；检查伤口，清除血凝块和异物；切除失去活力的组织；必要时可扩大伤口，以便处理深部

38、创伤组织；伤口内彻底止血；最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。3缝合伤口：更换手术单、器械和手术者手套；按组织层次缝合创缘；污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。4伤口覆盖无菌纱布或棉垫以胶布固定。二、换药术【目的】检查伤口，清除伤口分泌物去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。【适应症】1、手术后无菌的伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线张力大的伤口，一般在术后79天拆线。2、感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。3、新鲜肉芽创面，隔12天换药1次。4、严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多

39、少决定换药的次数。5、烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除。6、橡皮管引流伤口术后23天换药引流37天更换或拔除。【准备工作】1、换药前半小时内不要扫地避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况，穿工作服，洗净双手。2、物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘1个(放污染敷料)；镊子2把；剪刀l把；备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水，攸锁或氯亚明棉球，胶布等。3、让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。【操作方法】1、用手取下外层敷料(勿用镊子)，再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水

40、浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。2、用两把镊子操作一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。3、分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗如坏死组织较多，可用攸锁或其它消毒溶液冲洗。4、高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75酒精中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。5、一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。【注意事项】1、严格遵守无菌外科技术，换药者

41、如已接触伤口的绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌的换药碗。需要物件时可由护士供给或洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器取出后，不得放回原容器内。污染的敷料须立即放入污物盘或敷料桶内。2、换药者应先换清洁的伤口，如拆线等，然后再换感染伤口，最后为严重感染的伤口换药。3、换药时应注意取去伤口内的异物，如线头、死骨、弹片、腐肉等，并核对引流物的数目是否正确。4、换药动作应轻柔，保护健康组织。5、每次换药完毕，须将一切用具放回指定的位置，认真洗净双手后方可给另一患者换药。急救止血法【适应症】1、周围血管创伤性出血2、某些特殊部位创伤或病理血管破裂出血。如肝破裂、食道静脉曲张破裂等。3、减少手术区域内的

42、出血。【禁忌症】1、需要施行断肢(指)再植者不用止血带。2、特殊感染截肢不用止血带如气性坏疽截肢。3、凡有动脉硬化症、糖尿病、慢性肾病肾功能不全者，慎用止血带或休克裤。【准备工作】1、急救包、纱布垫、纱布、三角巾、四头带或绷带。2、橡皮管、弹性橡皮带、空气止血带、休克裤等。3、气囊导尿管、三腔二囊管、注射器。4、生理盐水及必要的止血药。如凝血酶、去甲肾上腺素等。【操作方法】1、手压止血法：用手指、手掌或拳头压迫出血区域近侧动脉干，暂时性控制出血。压迫点应放在易于找到的动脉径路上，压向骨骼方能有效。例如，头、颈部出血，可指压颞动脉颌动脉、椎动脉；上肢出血，可指压锁骨下动脉、肱动脉、肘动脉、足、桡

43、动脉；下肢出血，常可指压股动脉、腘动脉、胫动脉。2、加压包扎止血法：用厚敷料覆盖伤口后，外加绷带缠绕，略施压力，以能适度控制出血而不影响伤部血运为度。四肢的小动脉或静脉出血、头皮下出血多数患者均可获得止血目的。3、强屈关节止血法：前臂和小腿动脉出血不能制止时，如无合并骨折或脱位时，立即强屈肘关节或膝关节，并用绷带固定，即可控制出血，以利迅速转送医院。4、填塞止血法：广泛而深层软组织创伤，腹股沟或腋窝等部位活动性出血以及内脏实质性脏器破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用灭菌纱布或子宫垫填塞伤口，外加包扎固定。在作好彻底止血的准备之前，不得将填入的纱布抽出以免发生大出血时措手不及。5、止血带法：止血带的

44、使用一般适用于四肢大动脉的出血，并常常在采用加压包扎不能有效止血的情况下，才选用止血带。常用的止血带有以下各种类型；(1)橡皮管止血带：常用弹性较大的橡皮管，便于急救时使甩。(2)弹性橡皮带(驱血带)：用宽约5cm的弹性橡皮带，抬高患肢，在肢体上重迭加压，包绕几圈，以达到止血目的。(3)充气止血带：压迫面宽而软，压力均匀，还有压力表测定压力，比较安全，常用于四肢活动性大出血或四肢手术时采用。【止血带使用方法和注意事项】(1)止血带绕扎部位：扎止血带的标准位置在上肢为上臂上13，下肢为股中、下13交界处。目前有人主张把止血带扎在紧靠伤口近侧的健康部位，有利于最大限度地保存肢体。上臂中、下1/3部

45、扎止血带容易损伤桡神经，应视为禁区。(2)上止血带的松紧要合适；压力是使用止血带的关键问题之一。止血带的松紧，应该以出血停止、远端以不能摸到脉搏为度。过松时常只压住静脉使静脉血液回流受阻，反而加重出血。使用充气止血带，成人上肢需维持在40kPa(300mmHg)，下肢以667kPa(500mmHg)为宜。(3)持续时间：原则上应尽量缩短使用上止血带的时间，通常可允许1小时左右，最长不宜超过3小时。(4)止血带的解除：要在输液、输血和准备好有效的止血手段后，在密切观察下放松止血带。若止血带缠扎过久，组织已发生明显广泛坏死时，在截肢前不宜放松止血带。(5)止血带不可直接缠在皮肤上，上止血带的相应部

46、位要有衬垫，如三角巾、毛巾、衣服等均可。(6)要求有明显标志，说明上止血带的时间和部位。6、食管及胃底气囊压迫术。手术进行中的无菌原则在手术过程中，虽然器械和物品都已灭菌、消毒，手术人员也已洗手、消毒、穿戴无菌手术衣和手套，手术区又已消毒和铺无菌布单，为手术提供了一个无菌操作环境。但是，在手术进行中，如果没有一定的规章来保持这种无菌环境，则已经灭菌和消毒的物品或手术区域仍有受到污染，引起伤口感染的可能，有时可使手术失败，甚至影响病人的生命。这个所有参加手术人员必须认真执行的规章，即称为无菌操作规则。如发现有人违反时，必须立即纠正。无菌操作规则包括：1.手术人员一经“洗手”，手臂即不准再接触未经

47、消毒的物品。穿无菌手术衣和戴无菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都应认为是有菌地带，不能接触；同样，手术台边缘以下的布单，也不能接触。2.不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。3.手术中如手套破裂或接触到有菌处，应另换无菌手套。前臂或肘部碰触有菌处，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。无菌巾、布单等，如已湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌单。4.在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，应先后退一步，转过身，背对背地转到另一位置，以防止污染。5.切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。6.作皮肤切口以及缝

48、合皮肤之前，需用70%酒精或0.1%新洁尔灭溶液，再涂搽消毒皮肤一次。7.切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。8.参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，不得大声说话，以减少污染的机会。【注意事项】手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，核对器械、敷料无误后，才能关闭切口，以免异物遗留腔内，产生严重后果。中心静脉压(cVP)测定术【适应症】1测量中心静脉压。(1)区别低血容量性循环障碍和非低血容量性循环障碍。(2)血压正常鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足，还是肾功能衰竭。(3)作为指导输液量和速度的参考指标。2紧急情况下，可利用其静脉通道进行输液用。【禁忌症】 1出血素质 2穿刺或切开部位