大学临床见习问诊课教案

1、 PAGE 5大学临床见习课教案首页第 一 临床医学院 临床医学导论第 1 次课 见习时间 2015 年 3 月 09 日第 6 9 节课教案完成时间 2015 年 3 月 7 日课程名称专业层次临床医学导论 临床医学 5 年制本科教员年级2012 级职称主治医师科室班组3学时消化科4教1掌握主诉、现病史、既往史的归纳总结。学2熟悉问诊的方法及注意事项。目标3了解特殊情况的问诊技巧。与要求号区症状体征（诊断学）序病 床号ID 号病人姓名主要诊断诊治要点（疾病类学科）病1B24例2B31选择3B295271491093100722556644肝硬化末端回肠病变结肠息肉食道静脉曲张套扎术后 11

2、月间断腹胀腹痛 1 年余，再发 6 天反复腹痛 8 月，间断便血 5 月教学1.复习问诊的内容、流程，强调问诊的重点及注意事项（20 分钟）。方法2.试教（30 分钟）。与时间3.分组练习问诊（50 分钟）。分配4.分组汇报，并归纳总结（60 分钟）。问诊的主要内容。讨论2主诉如何归纳。问题3如何完整、有序地描述现病史。准备教研室（科室） 主任审阅意见签名：年月日大学临床见习课教案续页病史特点：一、病例 1：肝硬化A，男，26 岁。主诉：诊断肝硬化 1 年，食道静脉曲张套扎术后 11 月余。现病史：患者自诉于 2014 年 1 月活动后出现气促，伴有心悸，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无昏厥、抽

3、搐等不适，气促休息后缓解，就诊当地医院行心电图提示：未见明显异常。 给予药物（具体用药不详）对症处理后缓解，其后活动后仍感心悸、气促；2014-02-13 于劳累、明确精神刺激后出现活动后气促、心悸、昏厥，伴有意识丧失，无胸闷、胸痛、无恶心、呕吐、无大小便失禁、口吐白沫、抽搐等不适，患者就诊于丰都县人民医院，经休息及对症处理，患 者意识恢复，行心肌损伤标志物、肌钙蛋白、甲功后三项、胸片、心脏及颈部超声、头部 MRI 均未见明显异常。今为求进一步诊治，前来我院门诊就诊，门诊行双源CT 冠状动脉成像提示： 1、LAD 主干中段管腔多处狭窄（80%），伴多个软斑块形成。2、LAD 分支小钙化灶。3、

4、右优势型冠状动脉。4、左右冠状动脉开口未见异常。故门诊以“冠心病”收入我科，患者自患病以来，精神食欲好，睡眠尚可，大小便正常，体重无异常变化。见既往史：平素体健，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，习否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认血制品史，否认药物过敏史、无食物过敏史，预防接种按计划进行。内5. 个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，文化程度小学，务农，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史，无容冶游史。月经史：46 天/2030 天/13 岁/43 岁，绝经前经量正常，颜色正常，无痛经，白带正常，

5、 无阴道不规则流血史。婚育史：已婚，适龄结婚，配偶健康状况良好，夫妻关系和睦，育2 女。家族史：父母去世。女儿健康状况良好，家族中无传染病及遗传病史。二、病例 2：冠心病，风心病，高血压B，女，55 岁。主诉：活动后心累、气促 11 年，胸痛 11 天。现病史：患者自诉于 2003 年开始活动后出现心累、气促、乏力，无心悸、胸痛、胸闷， 无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无头昏、头痛、黑矇、晕厥等不适，曾到贵州同仁医院就诊，测血 压，发现血压升高，最高收缩压为 180mmHg，经完善相关检查后诊断为“风湿性心脏瓣膜病、高血压病”，给予对症支持治疗（具体诊治经过不详)后，症状稍缓解出院。院外长期口服“苯磺

6、酸氨氯地平片”控制血压，自诉血压控制尚可，但心累、气促症状反复发作，于2007 年到我院就诊，并行主动脉瓣置换术，术后长期服用“华法林片 1 片/日”抗凝治疗，自觉心累、气促症 状好转。患者于 2014-2-8 无明显诱因开始出现胸痛，疼痛位于心前区，为阵发性闷痛，持续性发作 10 余分钟到 1 小时不等，放射至左肩、颈、枕、背部及左上肢，夜间发作明显，每日发作4-6 次不等，休息后可缓解，偶感心悸，无胸闷、呼吸困难，无咳嗽、咳痰、气促，无畏寒、发热、大汗，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，无头昏、黑朦、晕厥等不适，曾到当地医院就诊，考 虑冠状动脉粥样硬化性心脏病，治疗后（具体诊治经过不详）症状无好转

7、。今为求进一步诊治， 前来我院就诊，门诊以“ 冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛；心脏瓣膜病：主动脉瓣膜置换术后；心功能级 ”收入我科。患病以来精神、食欲尚可，睡眠欠佳 ， 大小便正常 ， 体重无异常变化。既往史：平素体健， 否认“糖尿病、慢性肾病”等病史， 否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，2000 年因“胆囊结石”行胆囊切除术，术后无特殊不适， 2007 年因风湿性心脏瓣膜病行主动脉瓣置换术，术中给予输血治疗（具体不详），否认外伤史 ，否认药物、食物过敏史 ，预防接种按计划进行。个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史 ，文化程度初中，从事无工作， 无疫区居住史， 无疫水、疫源接触史 ，

8、无放射物、毒物接触史 ， 无毒品接触史， 无吸烟史， 无饮酒史， 无冶游史。月经史：46 天/2030 天/13 岁/48 岁，绝经年龄 48 岁,平素经量正常，颜色正常，无痛经， 白带正常，经期规律，绝经后无阴道不规则流血史。婚育史：已婚，25 岁结婚， 配偶健康状况良好，夫妻关系和睦，育有 1 女。家族史：父亲已故（具体死因不详），母亲健在，女儿健康状况良好，家族中无传染病及遗传病史。三、病例 3：冠心病，风心病C，男，53 岁。主诉：阵发性胸痛 1 年余，PCI 术后 1 年。发现血压高 6 年现病史：患者于2012 年 10 月初，无明显诱因出现胸痛，呈钝痛，自诉位于上胸部，伴发凉感，

9、持续约 10 余分钟自行缓解，当时无心悸、胸闷、气短，无肩背部及双上肢放射痛，无发热、大汗，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无头晕、头痛、黑蒙、晕厥，未予重视，此后上述 不适反复发作，均在夜间7、8 点钟出现，2012 年 10 月 16 号中午再次出现上胸部疼痛，疼痛性质同前，未就医，至下午 5 点左右胸痛加重，持续不缓解，伴乏力、头昏，无肩背部及双上肢放射痛，无气短、呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无视物模糊、头痛、黑蒙、晕厥， 未给予特殊处理，至璧ft县中医院就诊，诊断为心肌梗塞，给予相关药物治疗（具体不详），胸痛缓解。今患者于 10 月 17 号至我院就诊，于 2012-10-23

10、行冠状动脉造影示：1 左前降支弥漫性斑块形成、近段重度狭窄，第一对角支起始段重度狭窄；2 回旋支血管边缘不规整、近段轻中度狭窄，中远段轻度狭窄； 3 右冠脉中远段闭塞。术中决定分次干预，于右冠植入支架，于2012-10-25 于前降支近段重度狭窄处行支架植入，手术顺利，术后恢复好，术后长期服用“泰嘉、阿司匹林、倍他乐克、贝那普利、可定”治疗。今患者为再次复查支架入院。2007 年左右，患者体检时发现血压高，当时为140/90 mmHg，后多次测量血压均高于正常值， 平时无明显头晕、头痛表现，间断服用尼群地平，未监测血压，病程中血压最高为 160/110 mmHg。现服用贝那普利、倍他乐克控制血

11、压，血压控制好。患者自患病以来，睡眠欠佳，大便小便正常，食欲尚可，体重无明显减轻。既往史：10 余年前因外伤在璧ft县人民医院行右下肢截肢术；否认糖尿病、冠心病、高血脂等病史。否认结核、伤寒、菌痢等传染病史，对青霉素可疑过敏，否认外伤史，输血1 次， 预防接种不详。个人史：生长于原籍，未到过疫区，否认疫水、疫源接触史；否认 SARS接触史；否认毒物及放射性物质沾染史，吸烟 10 支/日30 余年，戒烟 1 年，无饮酒嗜好。婚育史：已婚，育有 1 子，配偶及儿子体健。家族史：父母已逝，父亲死因不详，母亲死于脑梗赛，否认家族中有遗传病及传染病史。大学临床见习课教案末页问诊的主要内容：一般情况；2）主诉；3）现病史；4）既往史；5）系统回顾；6）个人史，婚姻史，生育史， 月经史；7）家族史。主诉如何归纳。为患者此次就诊的主要症状，主诉应与第一诊断相吻合。主诉应简明扼要，并注明自症状出现至就诊的时间；若症状为间断发作或特定情况下出现 ，可使用“间断”、“发作性”、“劳力性”等词加以限定；若症状随病程加重、增多，可按时间 顺序陈列，体现出病情发展趋势。尽可能以患者症状表述