新增制度学习

1、护理电子病历管理制度护理电子病历书写必须遵守卫生部颁发的病历书写基本规范 和电子病历基本规范的规定。一、护理电子病历使用平安1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历 录入。3、录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记 录系统可自动签名，护理文书录入需单击右键点击“签名”，书写完 毕即时提交，方便保存和防止误删。4、体温单满一星期打印。电子病历满页打印，必须审核签名方 为有效。护理记录首页审核签名可为本人或质控护士、护士长；护理记录单审核签名必须为护士长或报护理部、质控办备案的质控护士。 审核签名必须在一周内完成。5、

2、如遇患者需复印病历，必须经医务科同意方可打印护理记录， 护士长或质控护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录，可以续写。6、护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长须保管好本人 工号密码，防止泄露。二、护理电子病历中各类记录单使用规范1、护理记录首页：以反映病人入院基本信息为主，调取首页模 块，填写时配有备用选项供选择。除Braden压疮风险评分、跌倒/ 坠床风险评分，新增加病情变化风险评估内容。专科情况、护理措2、科室的重点环节的应急管理应该以预防为主，护士在工作中 应严格遵守规章制度和操作流程。3、要加强平安教育，提高护士平安意识，重视护

3、士应急能力的 培训。4、科室出现突发事件时，应立即报告科主任及护士长，立即组 织人员对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施。5、出现突发事件要按流程在规定时间上报，不得隐瞒不报或缓 报。对发 生的事件及时组织人员进行分析、讨论，总结。护士管理规定及执业准入制度1、护士管理规定(1)本规定所称护士，是指经执业注册取得中华人民共和国 护士执业证书，依照护士条例规定从事护理活动，履行保护生 命、减轻痛苦、增进健康职责的本院护理专业技术人员。(2)凡在本院工作的护士，必须通过卫生部统一执业考试，取 得中华人民共和国护士执业证书。未经护士执业注册者不得从事 护士工作。(3)从业护士必须按期注册

4、，护士执业注册有效期为5年。(4)助理护士必须在护士的指导下协助护士从事临床生活护理 和局部基础护理工作。(5)护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态， 对病人进行科学的管理，遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医 生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。(6)护士有承当预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复 指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。(7)护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及 技术规范。(8)护士在执业中不得泄露就医者的隐私，但法律另有规定者 除外。(9)遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严 重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从

5、卫生行政部门的调遣, 参加医疗救护和预防保健工作。(10)护士依法履行职责的权利受法律保护，单位和个人不得侵 犯。(11)护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护 理部门视情节予以警告、责令改正、中止在本院执业，并上报卫生行 政部门中止其注册直至取消其注册。2、护理执业人员准入制度(1)从事临床护理工作的人员，必须遵守中华人民共和国护 土条例。(2)护理人员必须持有效护士执业注册证上岗。(3)护理人员必须按规定每5年注册一次。(4)凡无注册证者，不允许单独从事临床护理工作。(5)特殊护理岗位专业护士准入制度。急诊专业护士准入制度a经过院前急救及急诊专科培训合格的注册护士，并有2年以上

6、 临床护理工作经验。b已经过院内重点科室轮转，能够正确、迅速、平安有效地从事 各项护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症病人应急处理能 力。c具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好院前 急救工作。d掌握急诊室工作制度，急诊科护士工作职责；熟练掌握各种急 救仪器及急救药物品的放置、使用和保养方法；掌握常见急症的护 理常规。e熟悉各抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法、 使用后的消毒、保养以及使用抢救仪器时相关的护理内容。f掌握徒手心肺复苏术、简易呼吸器操作、吸痰术、洗胃术等急 救技术及止血、包扎、止血带的使用、复合伤的处理等专科急救技能。g每年获得规定的专科继续教育

7、学分数。h遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。ICU专业护士准入制度a接受36个月ICU专业培训合格的注册护士，并有2年以上 临床护理工作经验。b掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专 科护理知识和实践经验，具有一定的病情综合分析能力。c熟练掌握心肺脑复苏、血流动力学监测、人工气道的应用及管 理、常用急救与监护仪器的使用和管理，包括除颤仪、呼吸机、心电 监护仪、降温机、血气分析仪、各种微量输液泵等。d掌握常见急危重症病人的抢救与护理、休克病人的观察及护理、 器官移植术后监护、危重病人的营养支持。e每年获得规定的专科继续教育学分数。f遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。血

8、液净化专业护士准入制度a接受36个月血液净化专业培训或经过血液净化的基本治疗 操作培训并考试合格的注册护士，并有5年以上临床护理工作经验。b掌握肾病及血液透析理论知识，血液透析机的基本性能，完全 掌握透析治疗流程及应急措施。c每年获得规定的专科继续教育学分数。d遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。手术室专业护士准入制度a在上级护士的指导下，有1年手术室护理工作经验，经过不少 于3个月的手术室专业培训合格的注册护士，有较强的综合业务技术 能力、敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病 人的交流，并会对自我情绪进行调节和自控。b掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。

9、掌 握感染手术器械的处理。c能根据要求调节手术间的温度、湿度。熟悉手术室环境、布局 及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。d熟练掌握手术时各项基本操作（包括展开无菌台、穿脱无菌手 术衣和手套、洗手方法等）及专科手术的配合。e掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确地 填写各类护理记录单（手术病人交接记录、术中物品清点记录单）。f每年获得规定的专业继续教育学分数。g遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。产科助产士准入制度a取得助产专业中专以上学历；取得护士执业证书并经注册。b参加产科专业技术培训合格，取得省级卫生行政主管部门认可的助 产士证书。c掌握围产期助产技术、围

10、产期解剖生理学基础、正常及异常产 程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识。d每年获得规定的专业继续教育学分数。e遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。附：执业守那么1、护士应当奉行救死扶伤的人道主义精神，履行保护生命、减 轻痛苦、增进健康的专业职责。2、护士应当对患者一视同仁，尊重患者，维护患者的健康权益。3、护士应当为患者提供医学照顾，协助完成诊疗计划，开展健 康指导，提供心理支持。4、护士应当履行岗位职责，工作严谨、慎独，对个人护理判断及执 业行为负责。5、护士应当关心保护患者，保护患者的隐私。6、护士发现患者的生命平安受到威胁时，应当积极采取保护措 施。7、护士应当积极参与公共卫生和

11、健康促进活动，参与突发事件时的 医疗救护。8、护士应当加强学习，提高执业能力，适应医学科学和护理专 业的开展。9、护士应当积极加入护理专业团体，参与促进护理专业开展的 活动。10、护士应当与其他医务工作者建立良好关系，密切配合、团结 协作。模糊不清、有疑问的医嘱澄清制度模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误 （包括医学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规那么、医 嘱内容与平常医嘱内容有较大差异、医嘱有其他错误或者疑问。护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须 查清后方可执行。首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系 到那么寻找其上级医生，上级医生不

12、在的情况下联系值班医师；核实后 重新下达医嘱电脑班护士重新打印医嘱执行单，执行护士认真查对, 严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反响，必要时进行记录并及 时与医生反响。如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱，护士可立即联 系在科室就近的任何医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相 应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系 到时应寻找其上级医师，必要时直接汇报科室主任或副主任，抢救结 束应做好相关的记录。在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情 况和造成的后果将给予严厉的处分。附件:模糊医嘱的澄清流程模糊不清有疑问医嘱

13、抢救病人时护士询问开医嘱者开医嘱不在或无法联系到时，询问上级医师联系科室就近 任一医师上级医师不在时，联系 值班医师核实后重新下达，并打,印医嘱执行单严格按医嘱内容，时 间，准确执行7执行后认真观察疗效 和不良反响医院患者自带药品使用管理制度1、自带药品是指：患者从其他正规的医院或正规的医药公司等 地方购买，并附有有效购销凭证的药品。患者由于慢性疾病等原因需 要长期服用而从家中或随身带入院的药品。2、原那么上临床医师不建议患者自带药品或者患者使用自带药品, 除非是本院没有或者非中标药品，因患者病情特殊，本院无法提供该 药品满足治疗时，可考虑使用自带药品。3、自带药品应在患者或被授权人签署医院患

14、者自带药品使用 知情同意书、临床医师开具文字处方（医嘱）后才可使用。临床医 师在开具处方（医嘱）前应仔细阅读药品说明书，了解是否有禁忌、 药品相互作用、疗效等相关内容，在科主任（或副主任医师以上）审 批同意后方可开具处方（医嘱）。4、无药品购买发票证明和药品说明书者，所带药品标签不清、 过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证 号以及可疑、来路不明的药品等，抗精神病类药品、麻醉药品、精神 药品、毒性药品等特殊药品一律由医院发放，不使用患者自带药品, 此类自带药品由护士催促家属带回，一律不得使用。5、对使用自带药品的患者，医护人员应做好教育指导工作，严 密观察病情，发现异常情

15、况应及时予以处置并汇报医务科以及药剂 科。6、假设因应用该药出现不良反响，责任由患方承当。但如果输液 过程中出现意外，医院应秉持人道主义原那么，维护患者健康，即用药 中执行三查八对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救并及 时处理。施各病区可维护护理知识库进行调取，根据患者实际情况修改有关内 容。如系复制医生病历内容，注意医生书写内容有无修改，防止盲目 复制。2、体温单：以反映病人的生命体征、疼痛强度、体重、出入量、 引流量、过敏史等信息为主。录入界面有单人录入和整体录入，配有快速录入功能和查询提醒功能。外出图章显示在42c以上，体温 不升图章显示在35处，其他图章均显示在4042之间，疼

16、痛在 体温单最下方，以蓝色“X”和蓝色线相连。其他栏可以根据各病区 情况填写相关内容。3、一般护理记录单：采用表格式书写，常用工程备有选项元素 供选择，病情观察及护理措施栏按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。允许护士自行维护本病区的常用模块，录入时调用模块。其 中“记录时间”应为书写护理记录的时间，具体病情或事件发生的时 间应反映在病情一栏中。但记录时间不得早于病情变化或事件发生的 时间。4、危重患者护理记录单：同一般护理记录单。有病情变化随时记 录，每班至少评估一次。需记录出入量时：加入多种药物的在入量工程栏输入如“5%GS八针剂”，量的栏目录入“50010”,针剂的具体名 称、剂量录在

17、病情观察、护理措施栏；药物单一的在工程栏录入如 “5%GS7itC2.0，量的栏目录入“50010”；也可从医嘱写回到工程 栏，然后将不需要的内容删除，注意系统默认的量是ml,对于以克、 毫克为单位或粉剂药物，在入量栏修改数量。总计时间设定为“7时”， 小计时间设定为“17时”，数量录入的格式如果错误或有空格，系统 将不能进行数量累计。5、各病区可根据专科需要设计电子病历表格，如生命体征监测 单、血糖监测单、产程记录单等。6、病区在正式运行之前应组织讨论和制订相关的电子病历输入 和打印的岗位分配，并落实到各班职责中。三、转床、转科护理单使用规范1、遇转床、转科时，体温单、护理记录续页等的信息栏

18、上显示 原来的科室、床号和转后的科室、床号，如“34床一 12床二2、转科患者各项记录单由原病区完成后打印，并在审核签名处 签名，方可转入下一科；转入科室首次记录时，在新增各类记录单下 方勾选新增页，标上与转出病区护理记录相衔接的页码。四、护理电子病历质控规范1、患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后 病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历,方可修改。2、护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸 张浪费。3、护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。1）手工修改：在已打印的护理记录需修改处以红色双划线和红 色字以示区别，修改后护士长签名和修改

19、时间确认，并存档。手工修 改完成后，护士长还需在电脑内相应处修改完成后保存。2）电脑修改：在电脑直接修改护理电子病历，修改后的电子病 历会在电脑上显示修改内容、修改时间和修改者。电子医嘱执行管理制度1、护士需经过培训合格后，方可凭用户名和密码进入医嘱系统 处理医嘱，禁止使用他人的用户名和密码。2、所有的医嘱均由医生下达，提交后由护士执行。3、护士要正确执行医嘱，不得随意修改医嘱或无故不执行医嘱。 如有疑问应及时与医生联系。4、护士处理、确认医嘱后，须由另一位护士核对、确认后执行。5、护士执行医嘱后，及时在电脑上确认签名。6、病历归档前，所有医嘱均需有手工加签名。危重患者风险评估、平安护理制度1

20、、病情危重的住院患者必须进行风险评估，并采取相应的预防 措施。2、危重患者风险评估包括：生命体征、病情变化、压疮、意外 拔管、误吸、深静脉血栓、跌倒坠床、用具器械、意外伤害、感染、 外出转运等风险。3、危重患者的护理应由工作能力强，临床经验丰富的护士负责， 密切观察病情变化并通知医生，按照危重患者护理常规落实相应护理 措施，并做好护理记录。4、护士应指导患者及家属配合医疗、护理的需要，采取必要防 范措施，包括床挡、约束、翻身、管道的固定等。5、护士长每日督查、评估危重患者的护理风险及护理措施的落 实，对特殊的护理个案及时组织讨论分析，必要时申请护理会诊，保 证危重患者的护理平安。病区药品管理制度（新增）1、药品应指定专人负责领取及保管，药品柜保持清洁整齐。2、科室按需设定药品基数，药品的品种及数量（大输液相对固 定数量）不宜过多。并按药品种类、规格及性质分类（内