急诊讲课课件

1、 广州市南沙中心医院 急诊科小讲课 廖银燕2013年4月27日 胸 痛 急性胸痛的诊断和处理流程1.概述胸 痛主 要 内 容2.胸痛的来源（闭合性胸痛）3.急诊常见的胸痛及处理流程概 述 (非创伤性)胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。 急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命。问题：有哪些疾病会导致胸痛呢？皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胆

2、道系统疾病神经官能症引起胸痛的病因胸痛的来源胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等 胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，主动脉夹层，胸膜炎，肺动脉栓塞，气胸等 腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等急诊常见的高危胸痛High-risk Chest Pain1.高危心源性疼痛cardiogenic pain：急性冠脉综合征（UAP、AMI)2.高危非心源性疼痛 Non cardiogenic pain：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、食道破裂 急性胸痛处理原则1.快速识别高危患者2.迅速进入快速救治绿色通道3.剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者4.对不能明确诊断的病人应常规留

3、院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件5.国外建立疼痛中心（CPC）建立一系列胸痛诊疗程序胸痛病人来了！胸痛病人的处理流程3. 询问病史，查体，迅速做好相应检查。(1) 10min内完成第一份ECG(2)体查（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征）(3)了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史）(4)尽快完善血常规、心肌标志物（TNT、TNI、心肌酶谱）、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查4.若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛 询问病史应该注意1.起病缓急，过去有无类似的胸痛出现2.有无外伤，诱发、加重及缓解的

4、因素3.胸痛的部位、性质4.伴随情况：发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、恶心、呕吐、进行性消瘦等查体应该注意1.体征2.生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率3.皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿4.颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置5.胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛6.肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音7.心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音8.腹部：压痛(剑突下 胆囊区)9.下肢：单侧肿胀皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胆道系统疾病神经官能症

5、血、尿、便常规CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾功能等化验检查 最可能的疾病 最需要排除的疾病 最能明确诊断的检查 最便捷的检查 如何检查对病人最安全生命体征的检测是最基本的决定检查的顺序时要考虑急性胸痛辅助检查的顺序 心电图 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、 血气分析、电解质； 放射检查 二维超声及彩色多普勒 急性胸痛救治流程急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120）EMS：12导联ECG；吸氧，监测血压；建立静脉通路；嚼服ASP300mg，明确ACS嚼服氯吡格雷300mg按照STEMI流程处理是否濒死急诊室：吸氧；心电、血压

6、监护；12导联ECG；心肌标志物、血气、血常规、肾功能、凝血象测定生命体征稳定症状提示为ACSST抬高或新发LBBB否心肺复苏是是否高级生命支持是否ACS救治流程非ACS胸痛流程心源性胸痛急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状， 包括ST段抬高急性心肌梗塞与非ST段抬高急性心肌梗塞（ acute myocardial infarction，AMI，Q波与非Q波）以及不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）。 急性冠状动脉综合征

7、的分型：1.心电图有两种形式，ST段抬高，ST段不抬高。2.ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗（STEMI）3.ST段不抬高的ACS分为非ST段抬高心梗 （NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UAP）本综合征临床的突出表现1.缺血性胸痛（突发性） 胸骨后、压榨性、时间20min 排除主动脉夹层、肺动脉栓塞、胆石症 2.无痛型AMI3.症状不典型的AMI（如突发呼吸困难 ）评价初始18导联心电图明确诊断（十分钟内完成）加作 V7、V8、V9导联加作V3R、V4R、V5R猝死不稳定性心绞痛急性心肌梗死ST段抬高的ACS（Q波AMI）非ST段抬高的ACS（非Q波AMI）不稳定性心绞痛平卧位、松解衣

8、扣裤带吸氧硝酸甘油片0.5毫克舌下含化35分钟后可重复一次观察血压、开通静脉通道严重者可用 5毫克硝酸甘油注射液加入10%葡萄糖液250ml中缓慢静滴（浓度从10微克/分开始）急性心肌梗死明确诊断至少具备三条标准中两条一、缺血性胸痛二、心电图的动态演变三、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变肌酸激酶（CK）、同功酶（CK-MB）、天冬氨酸转氨酶（AST）、肌钙蛋白（cTnT）等等急性心肌梗死处理平卧位、吸氧硝酸甘油片0.5mg舌下含服阿斯匹林150300毫克 嚼服明确诊断ACS者的处理STEMI的诊治目标是尽可能降低再灌注治疗时间,挽救生命,改善预后早期再灌注是AMI救治成功的关键,1小时成

9、功再灌注死亡率1.6%,6小时死亡率6%UA/NSTEMI的诊治关键是早期诊断,准确危险分层,早期识别高危病人,按危险分层给予不同的治疗方案 明确的ACS救治流程胸痛或心前区不适疑似ACS呼叫EMS或直接急诊就诊10分钟完成12导联ECG,心肌标志物检查；监测血压,心率；吸氧,建立静脉通路；嚼服ASP300mg,明确ACS嚼服氯吡格雷300mgST抬高或新发LBBB,心肌标志物阳性,确诊STEMIST下移或T倒置,持续胸痛,肌钙蛋白阳性或血流动力学异常,确诊UA/NSTEMI收入院,按UA/NSTEMI处理不能做PCI医院溶栓,Door to needle30min能做PCI医院,且D2B5分

10、钟或含NTG1片无效否是预计D2B90min,首选能行PCI医院,否则就近选择医院患者具高危特征*, 胸痛发作3小时后就诊,出血高危者,预计转院90min具有高危特征*,溶栓后即刻转院PCI STEMI的急诊处理吸氧（SaO294%）镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp42mm,内膜撕裂片 经食道超声心动图 主动脉造影 增强螺旋CT扫描 磁共振成像 金标准?主动脉夹层的处理 镇静、镇痛： 吗啡 控制血压： 硝普钠 控制心率： 受体阻滞剂 介入与外科治疗：主动脉近端（Debakey 型和型）：手术Debakey 型：介入主动脉夹

11、层急诊处理第一步处理镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道第二步处理控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）抑制心肌收缩（受体阻滞剂）进一步处理介入(支架)、外科手术肺栓塞Pulmonary Embolism 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤Pulmonary Embolism肺栓塞呼吸困难 最常见的症状，尤以活动后明显 胸痛 可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛 晕厥 可为肺栓塞的唯一或首发症状 咯血 常为小量咯血，大咯血少见 咳嗽 非特异症状呼吸急促 心动过速 颈静脉充盈或

12、搏动 血压下降甚至休克 P2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音急性肺栓塞的实验室检查动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影急性肺栓塞的治疗原则 动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影急性肺栓塞的治疗原则溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周。呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克静脉用抗凝剂，抗凝必须充分溶栓治疗栓塞溶栓治疗的具体实施：溶栓前必须确定诊断。溶栓时间窗：越早溶栓效果越好

13、，最初溶栓时间限在5天之内，但现在已将溶栓时间窗延长至14天。慎重考虑适应症与禁忌症。溶栓前查血型和备血，输血时滤出血块。溶栓前用一套管针做静脉穿刺，保留到第二天。此间避免动、静脉穿刺和有创检查。 定义：当胸膜因病变或外伤破裂时，胸膜腔与大气沟通，气流进入胸腔，形成胸膜腔积气，称为气胸（Pneumothorax） 气胸 病史及分类：（一）人工气胸（二）创伤性气胸（三）自发性气胸，分两型：1.原发性气胸： 又称为特发性气胸，X线未发现明显病变时的健康者所发生的气胸。多见于20-40岁青壮年，男性多。2.继发性气胸：继发于肺脏各种病变，常见于40岁以上。 临床表现： 取决于发生的快慢、肺萎缩的程度

14、 常有咳嗽、剧烈运动等诱因，不少在正常活动或休息时发病 典型症状呈突发胸痛、锐痛，常位于气胸同侧。继之出现呼吸困难和刺激性干咳，气急显著，紫绀、不能平卧胸廓膨隆，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，心、肝浊音界消失，语颤、呼吸音均减弱或消失，心脏、气管移位X线检查： 典型表现为肺向肺门萎陷呈圆球形阴影，气体常聚集于胸腔外侧或肺尖，局部透光度增加，无肺纹理临床类型：（一）闭合性气胸: 脏层胸膜裂口随肺脏萎缩而关闭，空气不再进入胸腔，胸内压接近或稍超过大气压。抽气后胸内压下降，留针1-2分钟压力不再上升 (二) 开放性气胸： 支气管胸膜瘘持续开放，空气自由进出，胸内压接近大气压在0上下，抽气后压力不变 （三）

15、张力性气胸： 由于裂孔呈单向活瓣作用，吸气时空气进入胸膜腔；呼气时空气滞积于胸膜腔内，胸内压急骤上升，肺脏大面积受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循环受阻，抽气后胸内压下降，片刻又迅速上升为正压诊断：突发的剧烈胸痛和呼吸困难，可做X线检查明确血气胸：胸膜粘连带的血管撕裂，发病急骤，除胸闷气短外，胸痛呈持续性加重，伴有头晕、苍白、脉细速、低血压、液气平面，穿刺为全血治疗：（一）一般治疗： 卧床、少言 ，肺压缩20%以下不伴有呼吸困难者，每日吸收1.25 %，高流量吸氧3L/分，可使气体吸收加快到4.2% （二）排气疗法：1.气胸箱穿刺抽气：坐位或仰卧位，患者第二前肋锁中线外或第四肋腋前线处，消毒、铺

16、巾、局麻、进针、测压 抽气至呼吸困难缓解胸内压在-2-4cmH2o，留针3分钟，压力不增加，出针 2.胸腔闭式引流： 肺压缩30%以上或复发性气胸、或张力性气胸、血气胸 自发性食道破裂多发生在腹内压骤然升高的情况下剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽或呼吸时疼痛加重。常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。胸腔穿刺一旦确诊应立即手术。 非ACS胸痛诊治流程危及生命的胸痛（HR100,BP90/60,晕厥或呼吸困难,全身湿冷)胸痛中心观察6-8小时高血压,撕裂样痛,血压不对称心脏超声,主动脉

17、CT或MRI降压,控制心率,入院,介入或手术呼吸困难,顽固低氧血症,低血压,右心负荷重,晕厥心脏超声,肺动脉CT或肺灌注显像抗凝血,评估溶栓指征,收入院呼吸困难,一侧肺呼吸音低或消失,胸片示气胸胸腔闭式引流收入院症状体征提示心包填塞超声心动图示大量心包积液心包穿剌引流,收入院带状疱疹;肋间神经炎,胸大肌纤维炎,肋软骨炎,压缩性骨折;胸膜炎,肺炎;胃食管反流,胆囊炎,急性胰腺炎,胃出血穿孔,食管癌;惊恐发作相关科室会诊转诊或出院是否怀疑ACS患者的救治流程胸痛（未发现其他引起胸痛的病因），10分钟内完成ECG和心肌标志物检查ECG和心肌标志物正常，可能ACS进入胸痛中心观察到胸痛发作后10-12小时或