急性胸痛的诊断及鉴别诊断-LC课件

1、急性胸痛的诊断及鉴别诊断吴铿广东医学院附属医院心血管内科概述 急性胸痛 急性胸痛是临床上最常见的主诉之一，患者主诉多表现为胸骨后、单侧或双侧胸部的疼痛。急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在较大的差别。因此，充分认识胸痛病人的临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫及重要的课题。内容非心血管源性胸痛心血管源性胸痛非心血管性胸痛年龄部位性质持续时间影响因素青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、肺炎；中老年人：退行性改变造成的消化道疾病、胸部肿瘤消化系统 神经骨骼系统： 呼吸系统：精神因素引起：带状疱疹：刀割样，剧 烈难忍。消化道

2、疾病：烧灼感为主。胸膜炎：剧烈尖锐刺痛及撕裂感。焦虑、抑郁症患者及神经官能症：缺乏特异性。肋软骨炎和带状疱疹：自限性，可以从数小时到数月不等。炎症、肿瘤：持续性，病因解除后方能缓解。消化道疾病：疼痛大多规律，呈阵发性发作。消化系统疾病：与进食具有相关性呼吸系统疾病：与其呼吸运动相关胃食管返流：在患者坐位或者站立位时可以缓解。肋软骨炎及带状疱疹：与皮肤接触能够加重胸痛症状。部分神经官能症：突发事件可诱发胸痛。伴随症状体格检查呼吸系统疾病：如气胸时患侧呼吸音的降低，肺炎时听诊可闻及呼吸音变粗、肺部啰音 胸膜炎时听诊可闻及胸膜摩擦音等。消化系统疾病：则大多可在腹部体查时伴有腹部的压痛、反跳痛等阳性体

3、征。此外，对于怀疑消化道溃疡出血的患者，应注意睑结膜是否苍白，需注意有无消化道出血可能。带状疱疹：可见单侧胸壁沿肋间神经分布的皮疹，伴有触痛的表现肋软骨炎：在肋骨关节触诊时伴有明显疼痛表现。常见的辅助检查心血管源性胸痛诊断思路诊断流程常见心血管病因与症状诊断思维1、临床状况评估2、初始诊断评估3、询问既往史4、体格检查5、心电图检查6、放射性检查（X线胸片是一个常规的检查手段）7、心肌标记（最有价值为cTnI、cTnT，其次为 CK-MB）8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声 心动图检查、胸痛三联CT成像）急性胸痛鉴别诊断流程评估致命性危险征象查12导联心电图和X线胸片急性ST段抬高

4、性心肌梗死、大面积肺栓塞主动脉夹层、心包填塞心电图检查阳性发现节段性ST段抬高ST段下移/T波倒置广泛ST段抬高、PR下移X线胸片阳性发现急性ST段抬高型心肌梗死根据心肌坏死标记判断急性ST段抬高型心肌梗死或不稳定型心绞痛急性心包炎稳定不稳定无有（见下页）常见心血管原因与症状1、心绞痛2、急性心肌梗死3、主动脉夹层4、肺栓塞5、肥厚型心肌病6、主动脉瓣狭窄7、心包炎心绞痛 好发于40岁以上的男性，多于劳累、情绪激动、急性循环衰竭的情况下发病。70岁以上老年人中，即使原来没有冠心病，仍有1/3的男性和1/4的女性会发生冠心病引起的心绞痛、猝死和心肌梗死。 胸痛表现为心前区压迫感、疼痛感或窒息感，

5、部分也可表现为不典型的消化道症状。其位置通常位于胸骨后或胸骨后中下部，可向周围放射，也可向颈部、下额、肩膀、左上肢内侧或左手指放射，范围约有一个拳头大小，或局限于放射部位。疼痛通常持续2-3分钟，有时持续5-10分钟，去除诱发因素后，症状较快缓解。多数情况下，舌下含服硝酸甘油有效。 不稳定型心绞痛的胸痛性质同上，不过程度更重，通常持续时间不超过20分钟，活动耐力下降。急性心肌梗死胸痛的性质同心绞痛，但程度更重，呈压榨样。特征性的表现是突然发作，持续时间不少于30分钟，常伴有呼吸困难、喘憋。胸痛的部位与心绞痛相似，但持续时间更长。好发于早上6点至中午12点之间，由体力活动或情绪因素所诱发的心肌梗

6、死，多发生于既往伴有心绞痛病史的患者，含服硝酸甘油通常无明显的胸痛缓解效果。主动脉夹层好发于50-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展，疼痛可以转移。升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降主动脉夹层导致肩胛间或肩胛下疼痛；腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作时常伴有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋间动脉，可导致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣反流或胸腔积液等症状。肺栓塞突发胸痛、呼吸困难，伴有呼吸急促、心动过速右心衰竭的表现。肺高压者胸骨后压榨感，劳累后加重，疼痛伴

7、随着呼吸困难或者肺动脉高压表现。主动脉瓣狭窄 成人主动脉瓣狭窄多由瓣膜退行性钙化引起，心绞痛症状发生于50岁以后，2/3患者合并冠心病，胸痛表现类似于冠心病，可有放射痛，并有运动诱发、休息缓解的特点，可伴随晕厥、心衰。由于潜伏期长，患者可长时间无症状，但是一旦出现症状，平均生存期只有5年左右。心包炎由于各种原因引起的心包炎症反应性疾病，病程通常为1-2周。心包炎胸痛性质表现多样，有刺痛、钝痛、酸痛及闷痛等，最常见的表现为胸膜性刺痛。起病急，疼痛位于胸骨后、左胸前区、上腹部，可放射至斜方肌脊、咽部或上腹部。心包炎表现为心前区点片状分布的疼痛，约手掌大小，疼痛时间从30分钟至24小时不等，呈持续性发作的表现。坐起或身体前倾缓解，平躺、深呼吸或咳嗽加重。最具特征性的诊断要点为心包摩擦音，并于胸骨左缘下段、前倾位、呼气末最易听见。谢 谢 必谋定而后战医者人之司命如大将提兵非心源性胸痛的部位消化系统：大多位于剑突下及胸骨后，部分患者可伴有相关腹部脏器部位的疼痛，消化道溃疡或急性胰腺炎疼痛可放射至背部。神经骨骼系统：与病变的解剖结构相关