基于PDCA模式下中医医院质量控制体系构建课件

1、基于PDCA模式下中医医院质量控制体系构建唐长东主要内容质量控制体系的类型和适用范围PDCA模式的特点及案例分析我院质量控制体系的构建及做法一、质量控制体系的类型基于过程进行质量控制 ISO体系：ISO9000、ISO9001建立质控体系，标准起到关键作用基于服务进行质量控制 大多数医院采用的，多部门参与，齐抓共管，管理和责任心起到关键作用基于环节进行质量控制 由不规范到逐步规范；由初级逐步到中级、高级，当前国家中医药管理局正在使用的质量管理体系各种类型的异同点共同特点不同特点过程质控1.制定（目标）标准2.组织实施3.督导检查4.综合分析5.持续改进1.重点在组织实施阶段加强控制；2.对效果

2、分析和结果应用重视程度不够服务质控1.重点在服务效果的控制；2.控制效果取决于督导检查的频率和严格程度环节质控1.重点建立质控环和确立关键节点；2.每阶段都要巩固已取得成果，对未解决的问题采取相应措施，进入下一个循环重点解决三者之间的关系二、PDCA循环PDCA的概念 PDCA又称PDCA循环、戴明环。由美国质量管理专家戴明（W.E.D-eming）于20世纪50年代提出来的，PDCA是在管理活动中为提高医院管理和管理效益所进行的计划、实施、检查和处理的工作循环过程。四个阶段P-PLAN:计划D-DO:执行C-CHECK:检查A-ACTION:对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当

3、推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题防到下一个PDCA循环中解决。大循环套小循环小结： 1.科室内要成立医疗质量控制小组， 开展PDCA要求的科室内部质量持续改进是一个又一个的PDCA循环，直至每一个质控点； 2.院级质量控制部门要求开展的医院质量持续改进 就是一个大的PDCA循环。详解PDCA循环的特点:1.周而复始 2.大环套小环3.持续改进 4.螺旋式（阶梯式） 执行，按措施计划的要求去做； 检查，把执行结果与要求达到的目标进行对比； 标准化，把成功的经验总结出来，制定相应的标准； 把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环中去解决。小结：1. PDCA的循环的四个过程不是

4、运行一次就结束，而是周而复始地进行，一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者新的问题又出现了，再进行下一个PDCA循环，依次类推。持续改进 无止境。2. 大环带小环，类似行星轮系，医院整体运行的体系与其内部职能部门、临床及医技各科室子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组体。 比如，中医医院管理年、等级医院评审到现在的持续改进活动就是典型医疗质量持续改进体系。3. PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是水平上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程。典型案例分析启示：思路决定出路目标决定高度态度决定深度心动不如行动改善后水准目前水准PDCAPDCAPD

5、CA三、我院质量控制体系的构建1、根据现有的医院各项规章制度及流程进行认真执行，在执行过程中发现问题。2、根据问题分析原因（头脑风暴法）3、找出主要的原因4、找出解决问题的方法5、制定目标及计划，设计新的检查表单和流 程，进行落实整改，反馈（原始资料的整理）。6、评价整改后的效果7、把成功的经验总结出来，标准化。8、遗留的问题进入下一个PDCA。PDCA循环如何操作（1）建环定节：按医疗、护理、医技、行政、后勤等工作分别建立质量控制环，每项工作衔接关键点（安全、保障一线）为节点控制。建立标准（目标）：三级甲等中医医院评审标准及实施细则；持续改进活动实施细则。组织创建活动：医院各职能部门之间，院

6、科两级质管部门之间，医技及临床科室之间，临床及后勤之间，门急诊与临床科室之间，要密切协调，制定合理的流程，详细的创建记录，需要一致。PDCA循环如何操作（2）检查发现问题：（院级及科一级例行检查中发现，病人 投诉、医疗纠纷发现）设计检查的表单及合理的流程，做好数据整理及落实。反馈、整改：整改记录，需要协调一致。效果检查：同期对比，或者自身对比进行效果评估，用前后数据对比进行问题说明，也可以制作图表显示。再循环：不能落实或整改的问题放到下一个PDCA循环执行。举例:检验科应急管理的PDCA持续改进检验科应急管理制度如下： 检验科在发现出现上述应急处理时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查

7、结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验应急事件结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。行政、临床、医技联动机制启动临床科室应急事件管理制度如下： 临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。处置环节 分析问题产生的原因；流程不合理? 制度不完善?制度执行不到位?再循环处置（p

8、lan）：召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)，制订新一轮改进目标或标准。进行因果分析进行柏拉图分析解决问题（制订解决时间表）时间2013.01-2013.032013.03-2013.052013.05-2013.082013.08-2013.11P-PLAN发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程D-DO医师培训危机值考核检验科与临床科室定期沟通C-Check设计表单，进行例行的危机值检查，督促工作A-action效果评价，根据效果将流程标准化推广，危机值管理制度的补充。遗留问题放在下一个PDCA循环解决实施行动计划检

9、查督导记录单名称项目分值制度知晓情况处置流程的知晓程度（10分）应急事件的含义和存在原因（10分）登记本情况1.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。效果评估科室内认真组织应急管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分如若因应急管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。整改效果分析注意事项：做给他看：管理者要展示工作流程和要求，让职工观察并回答职工的提

10、问；一起做做看：带领职工一起完成一项任务，并确保职工对工作有了充分的理解；做给我看：让职工根据职责独立开展工作，在需要时给予指点。有效目标的“SMART”原则：明确的（Specific）；可量化的（Measur-able）；切实可行的（Achievable）；注重结果的（Result-oriented）；有时间限制的（Time-limited）。转入下个循环重点解决。最后几句多余的话：一定要有时间观念： 任何事都需要有一个时间的限制，不然再好的计划也只是空谈，所以我们要制定计划，让我们来驾驭时间，而不是任凭时间从我们的指缝中溜走。在实际学习工作中我们应该准备一些小卡片，记下要办的事宜，去做相对

11、应的事，最重要的事。给自己以时间压力。2. 关键看执行力 现代管理学对领导者有三种基本要求，分别是：领导力、管理力、执行力。伟人和空想家的最大差别便是，空想家只懂得想，却从来没有做过。我们作为一名管理者，时刻要注意执行力的培养和践行。 永远不要做：语言的巨人，行动的矮子。3. 专注做好身边的每一件“小事” 很多的事要专心的去做，学会复杂的事简单去做，对主要的事和重要的事优先解决；简单的事要认真去做。要让自己投入其中，学会专注于每件事，将其解决好。当你专注于一件事时，你会发现一切都变得很清晰、很简单，做起来得心应手。 人的思想是了不起的，只要专注于一项事业，就一定会做出是自己感到吃惊的成绩。4. 态度决定一切 在管理学中一直流传着这样一个神奇的公式，假如把二十六个英文字母从AZ分别用数字126来表示，会惊奇的发现： Knowledge=11+、+5=96 Hard work=8+、+11=98