精细护理课件

1、精细护理在危重症病人观察中的应用 马艳丽精细护理的意义精细即精密细致之意。危重症患者不论是在哪一科，都存在，并且都是危及生命随时有发生生命危险，需要立即抢救的患者，而此时生命是非常脆弱的，我们稍有疏忽就可能造成患者死亡，通过我们精细的观察和护理，可能会使患者转危为安。护士在思想上应深刻认识100001=0的含义：护理人员的失误可能是万分之一，但对服务对象却是百分之百。这就要求我们的工作要更加具体、更加细致、更加有效，所以我们在观察护理危重患者时更能体现出我们工作的重要和神圣。下面我就以危重症患者需要观察的要点为线索，重点谈谈精细护理在观察中的重要作用。一、一般情况1、发育与体型：病人入室时检查

2、患者皮肤完整性,评估患者发育情况，可以了解有无消瘦、肥胖或发育畸形等出现压疮的危险因素。交接班重点环节工人医院ICU护士工作做得细致严谨，包括手术病人、转科病人入室时护士不是简单查看受压部位，而是将全身皮肤逐个检查，包括会阴、肛门、足跟、耳廓。其他科室护士往ICU转病人时都会犯怵，因为查的太细了。 当然他们在这之前也是有过经验教训的：术后病人没有查看肛周，病人转出ICU时，家属投诉护士工作不到位，认为没有及时清理大小便造成病人肛周红肿，经过了解情况发现是医生在手术中有扩肛行为，一再和家属解释才解决了这次冲突。2、饮食与营养：临床一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养

3、良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。营养状态异常包括营养不良和营养过剩。观察饮食时有时对疾病的诊断、治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。通过观察营养情况了解家庭经济、和睦情况，间接了解护患沟通难易程度和出现纠纷的概率。比如：病人营养不良、卫生状况差，家属对治疗明显不积极，不舍得花钱，这时候护士就更应提高警惕，注意言语、服务，注意与家属沟通，避免家属将费用矛盾转嫁到护士身上，造成不必要纠纷发生。危重病人及时翻身拍背、体位引流在临床护理中是一项重要的操作，但护士要注意个体差异：一位心衰病人刚喂完饭不久赶上翻身了，我们就给他翻到左侧卧位，压迫心脏，造成患者喘息，

4、出现心率加快等症状，如未及时查找护理原因，单纯用药，无形中增加了病人不必要的负担。这时就应注意饭后一小时之内避免翻身动作,如需翻身尽量给予右侧卧位。 4、面容与表情：对于失语或使用人工气道的患者，面容与表情可以让我们得到有效的沟通。作为护士要及时有效地与病人沟通，及时满足病人的需求。具体可准备小白板供病人写字、建立小图片、小卡片供病人选择。有时病人只不过是因面部发痒这些小问题需我们解决,如不及时沟通解决患者会非常痛苦。如一位患者表情痛苦，心率加快，大汗，血压增高，护士未找护理原因，一味地通知医生，降心率、降血压，都无济于事，其实患者只是由于翻身时尿管打折造成憋尿出现的症状，打开尿管后症状就消失

5、了。最后找出原因：入量不足造成无尿。尿道刺激造成病人憋尿感。通过扩容再利尿，病人问题解决，减少了因更换尿管对病人造成感染的机会。5、皮肤粘膜：皮肤颜色：观察有无苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着。皮肤温、湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。注意皮肤弹性、有无水肿。有无皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。有无皮下出血。观察有无皮肤破损或易损因素。对于应用抗凝或溶栓药物的患者应特别注意，因为此类药的最大副作用就是出血，一旦出现脑出血几乎是要命的，但在出现脑出血之前肯定会先有皮肤粘膜的出血点或瘀斑，我们如果能够及时发现，通知医生就可能挽回病人的生命，将病人的损伤降到最低。6、大小便：大便颜色观察：柏油样便

6、提示消化道出血；白陶土色提示胆道梗阻；暗红色血便提示下消化道出血；果酱样便提示肠套叠、阿米巴痢疾；白色米泔水样便提示霍乱、副霍乱；粪便表面有鲜红色血液提示痔疮或肛裂。尿量异常多尿：24小时尿量超过2500毫升。见于尿崩症、糖尿病等。应注意监测血压，以防血容量不足；监测血钾以防低钾。少尿：24小时尿量少于400毫升。见于休克、发热、肝肾功能衰竭。应注意监测血钾防止高血钾症。无尿：24小时尿量少于100毫升或12小时无尿者。应及早进行透析治疗。气味：新鲜尿有氨臭味时，疑有泌尿系感染；糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。我们在接收新病人时，首先应观察患者有无大小便失禁，先在平车上处理完毕如下尿管、擦净皮

7、肤上的大便等，再将病人搬到床上，防止病床污染反复更换床单位，加重病情并且增加护士工作量。7、睡眠：注意观察患者有无睡眠颠倒，以便观察患者的意识。如晚上由于监护室长期照明，定时翻身拍背，不断的有监护仪报警，使患者不能睡眠，等到白天患者极度缺觉，才开始睡觉，这时我们如果单纯认为病人意识加重，盲目通知医生就可能造成病人不必要的检查和增加护士负担。特殊类型的意识障碍 去皮质综合征：病人能无意识的睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔对光反射和角膜反射恢复，但无自发动作，对外界刺激不能产生有意识的反应，大、小便失禁，存在觉醒和睡眠周期，四肢张力增高，病理反射阳性。主要见于缺氧性脑病，其次为皮质损害较为广泛的脑血管病

8、及外伤。无动性缄默症：病人能注视检查者及周围的人，貌似觉醒，但又不能言语，不能活动；病人出现大、小便失禁，肌肉松弛，但无锥体束征，因此，又叫睁眼昏迷。主要见于脑干部或丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传出通路无病变。镇静状态：由于患者应用镇静剂或麻醉未完全清醒时的意识状态，患者表现为呼之不应，似昏睡或昏迷，观察患者生命体征平稳，双侧瞳孔缩小。你注意了吗当烦躁的病人突然安静下来，你应注意什么？ 当病人特别烦躁时你应采取什么措施？涉及：疾病问题，麻醉镇静药物应用问题。躁动的护理引起躁动不安的因素很多，常见原因主要包括：1、脑挫裂伤、颅内血肿、脑水肿2、呼吸道不畅所致的缺氧3、尿储留引起的膀胱过

9、度充盈4、大便干结引起的强烈排便反射5、呕吐物或大小便浸渍衣服6、瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等因素。7、休克早期当病人突然由安静转为躁动，或自躁动转为安静嗜睡状态时，应该提高警惕，观察是否有伤情恶化，特别是应排除呼吸道梗阻和颅内压高所致的躁动。切勿轻率给予镇静剂，以防混淆病情观察。对于躁动病人不能强加约束四肢，以防造成病人过度挣扎使颅内压增高，加重消耗能量。可加床档以防坠床，必要时专人守护。注射镇静剂时，要有人相助，以防断针。另外，要勤剪指甲以防抓伤；加强卫生护理，保持床被平整，以防皮肤擦伤。三、生命体征：1、体温1）体温过高：低热37.3-38，中等热38.1-39，高热39.1-

10、40.9，超高热41 以上。及时行降温处理。2)体温过低：轻度32-35 ，中度30-32 ，重度30 以下，致死温度23-25 。马上行保暖处理及环境升温。2、心率正常60-100次/分。心率小于60次/分，正常时见于运动员、老年人、睡眠时；异常可见于颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。心率大于100次/分，见于发热、血钾低、甲亢、休克、低氧血症、剧烈运动时。动态观察心电图变化，根据病情和其他信息来判断是否存在异常。比如说心率增快，有可能是压迫心脏引起、有可能是尿管不通畅病人憋尿感引起，护士应先排除干扰因素，再通知医生。3、呼吸系统最重要的：及时有效吸痰，保持呼吸道通。正确判断痰色异常：

11、黄脓痰见于化脓性感染。红棕色痰见于肺结核、肺癌、肺梗死出血。铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎。粉红色泡沫痰提示急性左心衰。血样胶冻样痰提示克雷白杆菌肺炎。灰黑色或暗灰色痰见于尘肺或慢性支气管炎。咳嗽与咳痰术后病人常因伤口疼痛不敢咳嗽或无效咳嗽，导致痰液储留诱发或加重肺部感染，护理工作应重点：指导病人有效排痰；辅助做雾化吸入；间断叩背排痰；定时翻身，体位引流；适当增加饮水量。4.血压测量时排除干扰因素：血压袖带太紧测得数值偏低，太松测得数值偏高。袖带过窄测得数值偏高，袖带太宽测得数值偏低。袖带滑到肘正中位置或前臂，造成血压数值不准。翻身、活动、情绪激动、体位都会影响血压数值。作为护士排除了这些干扰因素，

12、才能为医生提供准确的信息。四、瞳孔正常双侧瞳孔直径2-5mm，对光反射灵敏，新生儿和乳幼儿瞳孔比成人小，青春期瞳孔最大，以后随着年龄增大而逐渐缩小。双侧瞳孔散大：见于颅内压增高、濒死状态、癫痫大发作、颅脑损伤、阿托品药物中毒、COCO2中毒。双侧瞳孔缩小：见于有机磷农药中毒等。一侧瞳孔散大1、动眼神经损伤：患侧瞳孔散大，直接和间接反射均消失，患者意识清醒。2、小脑幕切迹疝：早期患侧瞳孔暂时缩小，继而瞳孔散大光反射消失。3、视神经或视网膜损伤：表现为患侧瞳孔散大并失明，对光反射消失。双侧瞳孔缩小1、针尖样瞳孔是桥脑损伤的典型表现。2、蛛网膜下腔出血：血液直接刺激动眼神经致双眼缩瞳肌收缩，引起瞳孔

13、缩小。3、吗啡类或冬眠灵类药物也可使双瞳缩小。通过护士精细的病情观察可以辅助判断患者意识情况。五、各种管路：危重症病人特点之一就是管路多，管路包括外周液路、中心静脉、尿管、胃管、各种引流管、气管插管、气管切开套管等。要求护士保持管路通畅，避免移位、打折、脱出，接收新病人时，将各种管路贴上胶布，注明开始日期，以便更换。建立人工气道时注意：气管插管、气管切开前应将口咽部的分泌物完全吸净。有胃管的病人应给予开放胃管。择时切开的患者避免在饭后立即行手术切开，防止造成返流误吸。鼻饲置管注意鼻饲注意事项有一点就是鼻饲前要观察胃储留量，超过150毫升就不能盲目注食。但我们以往是不是真正去观察胃储留量了？翻身

14、时注意保持管道通畅：（1）评估病情（2）确认管道通畅（3）夹闭引流管，妥善放置（4）实施翻身（5）尽量翻到带管一侧（6）开放引流，确认管道通畅准确观察引流情况注意观察引流液的量、颜色、性状，遇有异常情况先排除干扰因素，再通知医生，比如上面讲到休克病人两小时无尿的情况。六、用药观察：作为药物治疗的执行者和直接监护者，护士在药物治疗的过程中都站在第一线，起着至关重要的作用。1、严格遵守给药时间，充分理解不同给药时间的目的，如：3/日与8小时一次的区别，时间误差不应过多，一般不超过半小时。2、应用脱水药物时，注意观察病人入量是否不足，准确记录尿量，必要时记录每小时尿量，注意与膀胱冲洗避开。3、应用减慢心率药物（氨酰心安、地戈辛、慢心律、倍它乐克等）时监测心率情况，心率低于60次/分，应通知医生减量或停止用药。4、静脉输液时控制好给药速度： 1）最