精神药理实务训练课件

1、精神药理实务训练（一）抗精神病药的临床应用精神疾病治疗的历史 中世纪：驱魔治疗 1918年：发热疗法 1920年：精神外科 1933年：电休克治疗 1937年：胰岛素休克治疗1951年：抗精神病药物治疗 (里程碑)何谓抗精神病药物?在通常治疗剂量时不影响意识和智能，能有效地控制精神运动性兴奋、幻觉妄想、敌对情绪、思维障碍和奇特行为等精神症状主要用于精神分裂症和其他具有精神病性症状的精神障碍抗精神病药物的分类第一代抗精神病药物D2受体阻断剂代表药物：低效价氯丙嗪、甲硫达嗪等 高效价氟哌啶醇、奋乃静等第二代抗精神病药物代表药物：5HT2/ D2平衡拮抗剂：利培酮、齐拉西酮 多受体作用药物；氯氮平、

2、奥氮平、喹硫平 选择性D2 /D3受体拮抗剂：氨磺必利等第三代抗精神病药物？D2和5HT1A受体部分激动/ 5HT2A阻断：阿立哌唑（WPA2000共识声明）抗精神病药EPS/TD催乳素 疗效第一代(如氟哌啶醇、 氯丙嗪)EPS/TD严重升高仅对阳性症状有效 第二代 (如利培酮、齐拉 西酮)EPS (TD?)与剂量有关升高对阳性和阴性症状均有效 第三代(如氯氮平、奥氮平、奎硫平、阿立哌唑)EPS/TD较少不升高疗效广谱 Maguire G. Journal of Clinical Psychiatry. 2002. 63 (Suppl 4): 56-62.抗精神病药的新分类第一、二代抗精神病药

3、物比较 第一代 第二代镇静作用 较强 较弱(氯氮平除外)受体作用谱 窄，以D2为主 广，5HT2D2疗效 佳 相当或更优靶症状 窄 广 阳性症状 好 好 阴性症状 差 较好 认知症状 差 较好催乳素 常见 少(利培酮、齐拉西酮除外）EPS 明显 轻TD 多见 少或无新型抗精神病药的优点更好的耐受性更好的依从性离开辅助用药成为可能，如:苯托品更少的复发问题讨论？抗精神病药物的分类？抗精神病药物的使用精神分裂症的治疗其他具有精神病性症状的精神障碍的治疗双相障碍急性躁狂的治疗躯体疾病伴发的精神病性症状精神分裂症患者的患病率和死亡率死亡率高于预期*,*,*大约比预期高1.6至2.8倍(每100例预期死

4、亡,精神分裂症患者死亡人数有160到280例)预期寿命: 比普通人群短20%*平均死亡年龄为: 61 vs 76 岁患病情况躯体疾病未被识别和进行治疗贫穷、自知力不足、缺乏医疗服务的获得 *Harris EC, Banaclough B. Br J Psychiatry. 1998: 173:11-53*Newman SC, Bland RC. Can J Psych. 1991: 36:239-245*Brown S et al. Br J Psychiatry. 2000: 177:212-217精神分裂症的症状变迁 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10诊断时间 (年)症状严重程度精

5、神病性症状阴性症状认知缺陷（引自Csernansky, 2002）精神病前期 精神病期 恢复期/残留期前驱症状急性精神病 残留症状全程治疗的理念 逐渐加量 最适有效剂量 酌情减量 维持治疗药量时间病程治疗药物治疗原则一旦确诊，即开始药物治疗以单一用药为宜；严格控制并短期联合用药用药个体化小剂量起始，根据病情和治疗场所掌握药物滴定速度足量、足疗程治疗定期认真评定疗效和不良反应，适时调整治疗方案问题讨论？如果患者有精神病性症状，但不符合精神分裂症的诊断标准，是否给予药物治疗？治疗目标和策略二、恢复（巩固）期治疗目标1、预防症状复燃2、促进回归社会3、控制精神分裂症后抑郁或强迫症状4、预防自杀5、控

6、制和预防长期治疗的药物不良反应： EPS、TD、体重增加、糖脂代谢障碍、 ECG变化等。1、药物治疗为主，有效不更方，疗程3-6个月2、治疗场所：康复病房或基地、社区、家庭 （门诊）3、家庭教育和心理治疗策略三、维持（康复）期治疗目标1、预防复发和恶化，进一步缓解症状2、提高治疗依从性3、恢复社会功能4、增强患者及家属应对躯体、心理应激能力5、逆转或延缓脑器质性改变6、改善认知功能1、酌情调整剂量，把握维持剂量， 尽可能不换药物。2、疗程酌情而定，一般不少于2-5年。3、帮助患者认识疾病及药物的作用，提高依从性4、依从性不好者可选用典型抗精神病药物的长效制剂策略精神分裂症复发的影响因素l 疾病

7、及治疗的相关因素疾病的自然过程：病情波动，自身恶化可能与多巴胺D2受体亲和力的变化有关自知力受损，不愿就诊依从性差，停药或不规则服药l 心理社会因素缺乏社会支持应激环境Gerald Maguire, MD University of California, 2002 APA患者想从医生那里得到什么?持续的关系对什么是错误(Dx)和如何去做(Rx)的解释针对性的治疗症状的适度改进帮助处理副反应不坚持用药的相关因素自知力缺乏和认知功能不足物质滥用病程短出院计划不充分与患者和/或家庭/其他重要人员的治疗联盟脆弱短期和长期副反应疗效不满意依从性的问题CATIE试验的收获抗精神病药物干预疗效的临床试验C

8、ATIECATIE 研究I期 N Eng J Med 2005;353(12):1209-1223.CATIE 研究II期 Am J Psychiatry. 2006 Apr;163(4):600-610 Am J Psychiatry. 2006 Apr;163(4):611-22.CATIE 研究III期仍在进行中我们为何会关注CATIE试验迄今为止最大的政府基金资助的非典型抗精神病药的直接对照研究现实生活中的病人制药公司对药物的使用进行咨询目标:三个第二代抗精神病药与第一代相比,结局如何?第二代抗精神病药相互比较,结局如何?第二代抗精神病药是否有较佳的的成本效益问题讨论？精神分裂症治疗的

9、分期？药物选择理想的抗精神病药物有效地控制或缓解各种精神症状不良反应少而轻神经营养保护作用有利于职业功能及社会功能的恢复选择药物需考虑的因素药物疗效：阴性、阳性、情绪症状，认知功能不良反应：严重程度、持续时间、是否可逆等患者症状特点依从性（compliance）个体差异：种族、性别、年龄、体质、敏感性等患者-社会 - 药物经济学(Pharmaco-Economics, PE)疗 效总体评价-第二代药物的总体疗效较优/非劣-预防复发效果较优-对阴性、认知及心境症状也有一定疗效-不良反应较少且轻微,依从性较好针对不同症状的选药-兴奋：常温冬眠，氟哌啶醇、氯硝西泮注射， 氯氮平，奥氮平，利培酮等-服

10、药依从性差：五氟利多，长效针剂-伴焦虑抑郁：泰尔登，舒必利，奎硫平等-伴躯体疾病： 二代药物，奋乃静，氟哌啶醇-阴性症状：二代药物难治性病例的选药-系统回顾既往用药：剂量、疗程、疗效、不良反应-曾经达到过“临床痊愈”的药-没有用过的、不同类别的药-既往治疗不系统的药-合并用药荟萃分析 疗效Leucht et al, 1999: 利培酮和奥氮平氟哌啶醇, 喹硫平=氟哌啶醇Geddes et al, 2000: FGA=SGALeucht et al, 2002:氨磺必利 氟哌啶醇Davis & Glick, 2003: 氯氮平, 利培酮, 奥氮平, 氨磺必利 氟哌啶醇(而喹硫平, 齐拉西酮,阿立

11、哌唑 =氟哌啶醇)Leucht et al, 2003: SGAFGA, EPS方面低效价FGA=SGALeucht et al, 2003: SGAFGA （复发、治疗失败和脱落方面）影响药物疗效的因素患者本身的因素疾病本身的因素药物方面的因素抗精神病药物的不良反应一、药物不良反应是患者不愿就诊、 依从性差的主要原因二、不良反应繁多1、一般2、严重3、致死性TD性激素相关: - 高催乳素血症 - 性功能障碍糖尿病心脏不良反应猝死严重心律失常恶性综合征EPS体重增加 镇静低血压EPS剂量相关 EPSTD催乳素升高抗胆碱能作用氯丙嗪+ +甲硫达嗪+氟哌啶醇+氯氮平0 00+0利培酮+低+ +奥氮

12、平0 +低0 奎硫平低00常见不良反应的比较 0 = 缺乏; =最小; + =轻度; + =中度; + =重度 低血压镇静体重增加+ + + + + +不良反应可能的生物学基础抗胆碱（Ach-M）能视力模糊、心动过速、便秘、尿潴留、排尿困难、唾液减少、出汗减少、青光眼加剧、谵妄、记忆困难、射精延迟及体温升高等抗DA能EPS、TD、性功能障碍、月经紊乱、高催乳素血症、内分泌紊乱等、恶性综合征抗肾上腺素能（主要1）体位性低血压、反射性心动过速、头晕、射精延迟等抗组织胺能（H1）低血压、镇静、体重增加抗5-HT能（5-HT2）性功能障碍、射精和性高潮障碍多种递质系统或其他因素粒细胞缺乏、心脏传导异常

13、、恶心、呕吐、过敏反应治疗中的换药问题换药指征疗效欠佳/难治不能耐受依从性差特殊人群（躯体疾病等）换药原则换用不同化学结构或不同药理机制的药物换用药物不良反应小的药物换用不同给药途径的药物方法及评价药量时间缓减缓加-重叠缓减缓加-不重叠速减速加抗精神病药物的联用坚持单一用药的原则，必要时可以联用，但最好不多药合用选择作用机制不同，不良反应有差异的药物合用目的是协同药物的疗效，降低药物的不良反应药物相互作用一、抗精神病药物与中枢镇静剂（包括酒精） 增强中枢抑制作用认知功能减退加重Eps引发呼吸抑制低血压肝毒性。二、抗精神病药物与锂盐增加发生意识障碍增加恶性症候群的危险加重EPS降低氯丙嗪、氯氮平

14、的药物浓度三、与卡马西平、TCAs、SSRIs等影响酶活性四、与MAOIs增加恶性症候群的危险增加抗胆碱能样不良反应增加Eps的发生抗精神病药物的主要代谢酶CYP1A2CYP2D6CYP3A4代谢底物氯氮平奥氮平氟哌啶醇奋乃静利培酮奥氮平喹硫平(次要)阿立哌唑氯氮平喹硫平(主要)齐拉西酮阿立哌唑酶活性抑制剂强氟伏沙明西米替汀氟西汀帕罗西汀氟伏沙明奈法唑酮中氟西汀奈法唑酮舍曲林氟西汀弱氟伏沙明文拉法辛西酞普兰舍曲林文拉法辛特殊人群的应用老 年（一）注意事项：1、老年患者生理特点、血流量变化、器官功能的减退影响药物的吸收、分布、代谢和排泄2、老年患者用药，安全性是第一位的3、是否合并躯体疾病和躯体

15、疾病治疗药物，关注药物相互作用4、首选二代药物，如利培酮、奥氮平、奎硫平等；5、第一代药物宜选对器官功能影响较小的药物，如 奋乃静、氟哌啶醇、舒必利等（二）老年用药原则1、单一用药：强调用药个体化2、起始量约为年青患者的1/4，缓慢滴定加量至有效剂量3、慎用长效制剂4、加强不良反应监测过度镇静、意识障碍、EPS、TD、ECG变化、肝功改变、便秘、尿潴留（注意前列腺肥大）、视力模糊、吞咽困难等儿 童1、宜采用药物、心理、家庭、环境等综合治疗2、小剂量开始、缓慢加到有效剂量，病情缓解 后可缓慢减量，重视巩固维持治疗3、疗程可能需2-3年以上4、不宜不规律用药、避免骤加骤减药量5、首选疗效肯定、不良

16、反应轻的药物妊娠和哺乳1、风险目前没有证据表明抗精神病药物对孕妇是安全的2、不宜妊娠者 精神病性症状严重或慢性、衰退型患者 服用大剂量药物的患者3、药物选择与使用 权衡风险收益后可选择奋乃静、利培酮、奥氮平、奎硫平等药，以最小有效量治疗。但第1-3个月须完全停药。 精神分裂症伴发躯体疾病在治疗精神疾病的同时积极治疗躯体疾病，相关器官和系统的损害，可能加重抗精神病药物引发的不良反应。原则：1、 尽可能选用对器官损害小而疗效肯定的药物 如奋乃静、氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、奎硫平等2、 注意药物间的相互作用3、 降低剂量4、避免使用强抗胆碱能、肾上腺素能作用的药物躯体疾病伴发精神病性障碍常见于综合医

17、院，在原发躯体疾病的基础上出现精神症状，可见幻觉、妄想、紧张综合征、行为紊乱、意识障碍（谵妄状态）等在积极治疗原发疾病的基础上控制精神症状短期小剂量使用抗精神病药物首选药物不良反应小的抗精神病药物抗精神病药物的其他应用双相障碍急性躁狂 奥氮平 - 双盲对照 利培酮 - 双盲对照 奎硫平 - 开放和双盲对照 齐拉西酮 双盲对照 阿立哌唑 双盲对照 氯氮平 - 开放试验Ahlfors UG et al., Acta Psychiatr Scand 64:226-37, 1981第一代抗精神病药和双相障碍治疗对于急性期的躁狂是有效的在双相障碍的维持治疗期没有显示疗效维持治疗不如锂盐可能促使抑郁发作抗

18、精神病药物导致的 EPS双相障碍精神分裂症抗精神病药物的使用技巧选药要讲出理由，以科学指导用药寻找疗效与不良反应之间的平衡关注个体差异探索经验、注重总结药物自身并不能解决患者所有的问题 “药物患者社会”（二）抑郁障碍治疗的思考全球疾病负担：伴残生命年(YLD)* 排序病名 % 1抑郁症 11.9 2耳聋 4.6 3缺铁性贫血 4.5 4慢性阻塞性肺病 3.3 5酒依赖 3.1 6骨关节炎 3.0 7精神分裂症 2.8 8跌伤 2.8 9双相情感疾病 2.5 10 哮喘 2.1*（WHO 2001年年报）抑郁的负担 437亿(90年美国) $117亿旷工(26.8%)$83 亿住院治疗(19.0

19、%)$121 亿生产力降低(27.7%)$75 亿自杀死亡(17.1%)$12 亿药物(2.8%)$29 亿院外治疗(6.6%)Andrews & Nemeroff, Am. J. Med., 1994几个问题抑郁障碍患者就诊治疗 药物治疗？心理治疗？ 缓解未缓解 维持治疗？方案？ 难治性抑郁？治疗？ 特殊人群的治疗？孕/产妇、老年人、儿童 药物的选择？ 治疗方案的选择 依从性 医生 患者 药物治疗?心理治疗?严重程度、类型、年龄、妊娠、患者需求 重症抑郁患者（入组时HRSD 20 ）治疗后的HRSD分数 DeRubeis et al., 1999, Am J of Psychiatry药物治

20、疗?心理治疗? 抗抑郁药物的种类选择性单胺氧化酶抑制剂（MAOI）三环类抗抑郁剂(TCAs)选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）去甲肾上腺素和特异性五羟色胺抑制剂（NaSSA） 作用位点（受体） 效 应阻断组胺（H1、H2） 镇静、嗜睡、体重增加；阻断乙酰胆碱 口干、视力模糊、窦速、尿潴留；阻断NE摄取 抗抑郁？震颤、出汗、勃起障碍；阻断5-HT摄取 抗抑郁？恶心、厌食、乏力、失眠、 EPS、焦虑+/-、性功能障碍；阻断5-HT2 抗抑郁？减轻焦虑？射精障碍；阻断a1-肾上腺素能 体位性低血压；阻断a2-肾上腺素能 阴茎异常勃起； 阻断快速钠

21、通道 复极化作用减慢、室内传导延缓、 心率失常、癫痫发作。 Can J Psychiatry 2004;49:303-309如何选择药物？经典的、新型的抗抑郁药品种很多，该选择谁呢？临床治愈 (remission)许多病人经过抗抑郁治疗并未达到。通过对有关难治性抑郁症定义和流行病学的文献综述发现，约29%46%的抑郁症病人对抗抑郁治疗部分有效，19%34%为无效。在医学结果研究（Medical Outcome Study, MOS）中，523例抑郁症病人被筛选确定，并随访2年，结果发现24%最初为恶劣心境的病人在随访期间发生重症抑郁发作，而最初为亚临床症状的病人在随访期间重症抑郁发作的出现率也

22、高达25%。 规范流程和治疗指南是总结现有资料和研究为临床医师提供必要的定式换用策略，提供决策支持，最大限度地选用有效药物。我国已出版的中国抑郁障碍防治指南中也已考虑到这一点，提出了常用抗抑郁药的概念。 治疗规范流程的发展 按照医学处理决策树模型来制定，针对原发疾病提供有关适当药物的选择，剂量和合并药物或替换药物。决策的关键点在于确保在治疗过程中及时、恰当地评价疗效，包括合适的剂量、相关症状的治疗以及副作用。强调长期疗效、安全性和耐受性；对每种药物进行有关安全性和疗效的评估以保证“最佳实践”治疗结果的取得。在具体的治疗方法或药物推荐选择原则上是首选已经证实或公认为疗效肯定、耐受性好的治疗方法或

23、药物，其目的是达到长期临床治愈和完全康复，而不是症状的减轻或部分有效。 循证步骤 首先是采用循证医学的方法对每一种治疗方法或药物进行文献检索和筛选。证据分3级：A级为肯定的，即研究证据来自多项随机对照研究，并且结果强烈支持；B级为部分支持，即证据来自部分研究，其中至少有一项随机对照研究；C级为个别临床报道。对于抑郁症病人，在初次治疗中，原则上病人接受单一药物治疗，推荐A级证据支持的药物。如果缺乏A级证据的资料研究，则根据专家建议的“下一步”最佳方案，但仍旧提倡单一药物治疗。目前主要有2种抑郁症的治疗规范流程，即美国得克萨斯州医学规范流程方案（TMAP）和国立精神卫生研究所（NIMH）资助的“改

24、善抑郁症的后续可变治疗（STAR*D）。前者需要临床医师定期评估病人的疗效水平，决定是否维持原有药量、增加药量、合并用药、换药，或进入规范流程的其他步骤，是针对具体的疾病制定的一系列治疗流程，内容包括病人的教育和对临床医师的支持帮助；后者则是项目，在全美14个研究中心前瞻性研究非精神病性抑郁障碍病人对现有抗抑郁治疗不能达到临床治愈拟考虑下一步的恰当治疗 STAR*DSTAR*方案是从另外一个角度来编制的一个治疗规范流程，随机将经过选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）治疗未达临床治愈的病人分组到6个治疗方案中，进行前瞻性研究，一般需经过3个步骤来达到临床治愈（表1）。无论治疗是否合适，病人

25、均将随机接受一种治疗方案，至少完成12周的急性期治疗，然后随访12个月，期间包括给予病人及家属的教育。定期评估的内容包括症状严重程度、功能水平、副反应、病人满意度/生活质量、医疗保健的使用及费用。检查者为双盲，并不知道治疗的阶段和治疗的分组。 对一种抗抑郁药治疗无效的病人可安排其进入下述6种治疗方案的任何一种：1. 在原有抗抑郁药治疗基础上加用其他药物或心理治疗2. 更改用不同抗抑郁药或心理治疗3. 加用心理治疗或停用抗抑郁药改用心理治疗4. 换另一种抗抑郁药5. 与其他药物合用6. 与其他药物合用或换用另一种抗抑郁药换用其他抗抑郁药一项对全美402名精神科医师的调查显示，经过为期8周的SSR

26、Is治疗无效的病人，最常采用的方法是增加药量（80%），其次为换用非SSRIs药物（44%）。换药较合并用药更易使病人接受，因为方便病人记忆，提高依从性，并且节省费用；尤其是病人有严重副反应时，则换用不同副反应的药物更易使病人接受。SSRIs各自的药代动力学不完全相同，因此副反应、药物相互作用亦不同。在1项106例抑郁症病人对舍曲林不能耐受（N=34例）或无效（N=72例）而换用氟西汀治疗6周的研究中，以HAM-D（28项）减分率50%为有效来制定疗效，结果氟西汀治疗有效率为63%，抑郁症状和社会功能有显著改善。换用双重作用机理的药物在对8项抑郁障碍双盲研究的荟萃分析中，Thase发现，文拉法

27、辛的总体临床治愈率为45%，而SSRIs为35%，安慰剂为25%。有一项文拉法辛治疗难治性抑郁症的研究报道，将病人分为二组：完全难治性或相对难治组。最初8周的治疗药物包括三环类（TCAs）, SSRIs和单胺氧化酶抑制剂（MAOIs），然后对149例病人随访10个月，经过开始的8周治疗，有效率（减分率50%）为69%，至随访结束，对文拉法辛的有效率为73%。对SSRIs（如氟西汀、帕罗西汀或左洛复）无效的103例病人给予米氮平治疗8周，以HAMD-17减分率50%为区分值，有效率为48%。因此，文拉法辛和米氮平可作为换用候选药物。换用抗抑郁药的缺点各种新型抗抑郁药的不良反应虽然会有所不同，但也

28、有可能与原用抗抑郁药一样的难以耐受；换用新药会使得病人对原用抗抑郁药有部分疗效也失去了；部分抗抑郁药会因为停用而出现停药不良反应；要求其放弃某种治疗药物或方法会使病人感到治疗无希望等。合用不同类型的药物一方面能快速起效并且继续保持原有药物治疗的疗效，并且一般不需要递减原药剂量；另一方面，合用药物会较单一用药更易出现并发症会出现药物相互作用、新的副反应，以及治疗费用的增加。文献研究已不同程度地支持有许多药物可以与抗抑郁药合用，有学者提出将那些与抗抑郁药合用并能提高抗抑郁药疗效的非抗抑郁剂称为“抗抑郁增效剂” (augmentation)，例如，甲状腺素（T3或T4）、锂盐和丁螺环酮等。近来有1项

29、设计很好的双盲对照研究证实奥氮平合用氟西汀有较满意的疗效，但仍未确定是否将非典型抗精神病药作为抑郁症治疗的合用药物。与其他抗抑郁药或心理治疗联合治疗二种抗抑郁药作用机理不同，联合治疗可以叠加抗抑郁的疗效。根据最近对有关难治性抑郁症联合治疗的文献复习，A级证据仍较缺乏，需有更多研究证实。抗抑郁药物合并心理治疗可有效治疗对单一药物治疗无效或部分有效的抑郁症。Keller及其同事分析了奈法唑酮、认知行为治疗，以及两者联合治疗681例慢性、非精神病性重症抑郁障碍病人的疗效，随机分组治疗12周。519例样本完成研究，有效率（临床治愈+显著有效）分别为55%（奈法唑酮）、52%（心理治疗）和85%（联合治

30、疗），P. 001，提示心理治疗对抗抑郁药治疗有叠加作用 结果的评估临床医师或病人评定。自我报告问卷是病人与临床医师沟通的一个途径，但病人所叙述的有关问题、症状或副反应有时很难进一步区分。例如性功能障碍。不过，自我报告问卷提供了一个途径，使他们容易叙述这些症状。另外，会让病人感到更积极地参与到治疗之中。评定量表：汉密顿抑郁量表被公认为抑郁症研究中的金标准。另外，抑郁症状问卷（BDI）也是常用的临床医师评定量表，其特点是它包含了想象和自我表现评价内容。其他有关功能状态的检查工具有：SF-36、社会适应量表、生活质量满意度问卷等。药物选择的依据 既往的药物治疗史药物的安全性、副作用和其他药物的相互

31、作用患者的躯体疾病合并症状费用问题个体化群体如何选择药物？70%80%抑郁复发的可能性050100再发的可能性（%）无一次两次90%50%三次既往抑郁发作史维持治疗的必要性Target Depression. London; ABPI; 1999维持治疗必要？抑郁的负担主要在于其慢性病程 (Angst1992;Kupfer1991)反复发作慢性、严重、难治(Keller1998)多次发作和慢性病程损害大脑海马体积缩小（Sheline1999；Bremner2003）维持治疗的必要性缓解期服药加重负担？ 维持治疗方案时间 剂量 三个月 六个月 一年 23年 更久 治疗量 减量 首次发作 二次复发

32、 多次复发 维持治疗的方案难治性抑郁症药理学机制不同的两种药物分别足量足疗程 (至少六周)的规范治疗(Ann Clin Psychiatry. 2003 Mar) 医生：诊断、治疗 患者：依从性、躯体状况 疾病：严重程度、共病、生物性 原因 难治性抑郁的治疗难治性抑郁症调整治疗方案 加大剂量延长疗程 难治性抑郁的治疗电休克治疗 心理治疗睡眠剥夺光疗迷走神经刺激 经颅磁刺激 5-HT综合症替换药物 联合用药 联合治疗 两种合用加心境稳定剂加非典型抗精神病药孕/产妇抑郁症治疗的利弊孕/产妇抑郁的治疗不治疗 治疗 疾病慢性化产后抑郁症自杀行为社会功能受损 母婴关系不良母婴营养不良生产条件不佳 影响认

33、知发展社会功能发展受损 情感行为发展受阻 扩大自杀药物致畸作用？药物损害神经发育？乳汁中药物的含量？抗抑郁药物和妊娠的关系孕/产妇抑郁的治疗SSRI类药物没有致畸作用。(1-5)胎儿期暴露于TCA或者SSRI药物，对婴儿的神经发育没有影响。(6)胎儿期暴露于SSRI类药物，婴儿的精神运动和神经行为功能均受损。(7)McElhatton， Reprod Toxicol 1996Cohen， J Clin Psychiatry 1998Chambers， N Engl J Med 1996Nulman， N Engl J Med 1997Kulin， JAMA 1998Am. J. Psychia

34、try 15911:1889-95, 2002J. Pediatr. 1424:402-08, 2003孕妇 产妇 前三个月 后六个月 不哺乳 哺乳 心理治疗 ECT、心理治疗 药物、心理、ECT治疗 仅有一次抑郁发作完全缓解达6个月以上 停药后怀孕，加用心理治疗 孕/产妇抑郁的治疗Expert Consensus Guideline Series，March 2001治疗老年抑郁应注意的问题 推荐用药： 西酞普兰(Andersen,1994) 舍曲林(Glassman,2002)躯体疾病药物的相互作用更易出现药物副作用记忆问题导致依从性差老年抑郁的治疗抑郁 躯体疾病Gonzalez,Depr

35、ession1996 Lehto,Scand Cardiovasc J 2000 Rasmussen,2002Goodnick,Psychopharmacol Bull 1997 Abdel-Nasser,Brit J Rheumatology1998 老年抑郁的治疗共病？ 冠心病（尤其是急性心梗）、中风、糖尿病和关节炎中抑郁障碍的发生率都很高抑郁症增高冠心病、中风、糖尿病和关节炎发生的风险，且可能降低骨密度Hippisley-Cox. BMJ, 1998, 316:1714-1719Pratt. Circulation, 1996, 94:3123-3129Barefoot. Circula

36、tion, 1996, 93:1976-1980Hemmingway. BMJ, 1999, 318:1460-7Jonas. Psychosom Med, Jul-Aug 2000, 62(4):463-71Ostir. Psychosom Med, Mar-Apr 2001, 63(2):210-215 Michelson. N Engl J Med, 1996, 335:1176-1181 Turner. West J Med, 2000, 172:124-128Reference:Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341(18):1329-1335

37、. Depression the physical presentationIn primary care, physical symptoms are often the chief complaint in depressed patientsN = 1146 Primary care patients with major depression In a New England Journal of Medicine study, 69% of diagnosed depressed patients reported unexplained physical symptoms as t

38、heir chief compliant1抗抑郁药物和安慰剂SSRI类药物效果优于安慰剂(Emslie et al 1997,2002;Keller et al2001;Wagner et al 2003) 和成人治疗一致？自杀相关事件 SSRI组明显高于安慰剂组(Sood,Current Psychiatry, 2004;Whittington,Lancet,363:1341-45,2004) 儿童和青少年抑郁的治疗儿童和青少年抑郁的治疗氟西汀FDA唯一认可可以用于儿童和青少年重症抑郁的SSRI;MHRA(12/10/2003) 提出的唯一治疗儿科抑郁益处大于风险的SSRI药物 (没有升高自

39、我伤害和自杀思维和行为的发生率)。建议：心理治疗为主，必要时加用氟西汀 儿童和青少年抑郁的治疗药品说明书：增加自杀风险！对照研究氟西汀61；认知行为治疗43；合并 治疗71，并且自杀。 (JAMA 2004;922(7):807-20) ；但最近也有新的报道，认为儿童期使用抗抑郁药有严重副作用抑郁治疗的期待？发展新的治疗方法（更快和更有效）寻找易感基因评估风险因子降低自杀和物质滥用减少和躯体疾病的共病率（三）抗焦虑药-药物相互作用及停换药物焦虑障碍GAD-广泛性焦虑障碍SAD-社交焦虑障碍OCD-强迫症PTSD-创伤后应激障碍PD-惊恐障碍广场恐怖症其他焦虑障碍Kessler et al. A

40、rch Gen Psychiatry. 1995;52:1048.Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8.焦虑障碍的发病情况焦虑障碍的治疗焦虑障碍药物治疗心理治疗GADBuspirone, SSRIs, TCAs, SNRIs, BZD, -Blockers支持;咨询;放松;应激处理训练;认知-行为治疗PDSSRIs, TCAs, BZD, SNRIs认知-行为治疗集体治疗SADSSRIs, -Blockers, Moclobemide行为治疗(暴露疗法)认知-行为治疗OCDSSRIs, SNRIs,Clomipramine认知-行为治疗PT

41、SDSSRIs, TCAs, BZD认知-行为治疗集体治疗精神动力学治疗Norman TR, et al. MJA Practice Essentials焦虑障碍的治疗 个体化治疗排除躯体症状引起的焦虑多数焦虑障碍采用认知-行为治疗有效药物治疗对特异性恐惧症疗效甚微在药物治疗中,SSRIs已被广泛应用,但在开始使用时,易导致焦虑症状BZD仍应用多而广,尤其见于GADBZD长期应用时,易引起依赖,停药方法重要治疗焦虑障碍的药物5-HT1A激动剂苯二氮卓类药物抗抑郁药-选择性5-HT再摄取抑制剂Serotonin Selective Reuptake Inhibitors (SSRIs)-5-HT

42、和NE再摄取抑制剂Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SNRIs)-非典型抗抑郁药（Atypical Antidepressants）-三环类抗抑郁药Tricyclic Antidepressants (TCAs)-单胺氧化酶抑制剂Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs)其他药物：Azaspirones 阻滞剂 抗惊厥药 非典型抗精神病药SSRIs的应用Fluoxetine (Prozac), 20-80 mg/d起始剂量 5-10 mg/dSertraline (Zoloft), 50-200 mg/d起

43、始剂量 25-50 mg/dParoxetine (Paxil), 20-50 mg/d起始剂量 10mg/dFluvoxamine (Luvox), 50-300 mg/d起始剂量 25 mg/dCitalopram (Celexa)-起始剂量 10-20 mg/d 从较低剂量开始有助于使药物产生焦虑最轻 可辅以 BZD 和阻滞剂SSRI 不良反应:GI 不适, 神经过敏jitteriness, 头痛, 睡眠障碍, 性功能障碍焦虑障碍的停药BZD的撤药反应/症状反跳比其他药物治疗更多见复发: 停药后复发是一很常见且明显的难题，许多病人需长期维持治疗Bzd abuse is rare in n

44、on-predisposed individuals临床问题：在停药困难而需要维持治疗的患者中，需平衡舒适/依从性/共病的情况抗焦虑药的停药策略缓慢递减药物换用作用持续更长的药物，以便逐渐减少剂量认知-行为治疗辅助治疗抗抑郁药抗惊厥药?可乐定, ?-阻滞剂, ?丁螺环酮SNRI文拉法辛 (Effexor-XR) 75-300 mg/d起始剂量 37.5 mg/d治疗GAD; 惊恐障碍, 社交障碍, PTSD, OCD等常见不良反应GI 不适, 紧张，头痛, 性功能障碍 非典型抗抑郁药奈法唑酮 (300-500 mg/d)5-HT 再摄取抑制剂5-HT2 拮抗剂起始剂量 50 mg bid米氮平

45、非典型抗抑郁药 (续)安非他酮(bupropion)惊恐障碍社交焦虑障碍PTSD曲唑酮（Trazodone）资料有限TCAs丙米嗪Imipramine (Tofranil)阿米替林Amitriptyline (Elavil)多虑平Doxepin (Sinequan)丙米嗪对惊恐障碍起始剂量 2.25 mg/kg/d 焦虑症状治疗起始剂量 10 mg/d )TCA(续)常见不良反应抗胆碱能作用 (口干, 视物模糊, 便秘)直立性低血压心脏传导阻滞体重增加性功能障碍过量时易致命体重增加和镇静作用影响依从性并成为影响治疗的问题惊恐障碍, GAD, PTSD苯二氮卓类（BDZ）惊恐障碍Alprazol

46、am (Xanax)Clonazepam (Klonopin) +/- Lorazepam (Ativan)diazepam几乎所有BDZ对GAD有效BDZ 治疗的益处 有效起效快耐受好易剂量调整可 “prn” 应用BDZ治疗的缺点镇静作用（尤其在开始使用时）停药困难滥用可能性大对共病的抑郁效果不明显BZD的选择起效时间活性代谢产物作用持续时间消除半衰期BZD相互作用相互作用药物机制临床表现酒精,其他CNS抑制剂协同作用增强镇静抗酸药,抗胆碱能药减少吸收延长起效时间口服避孕药减少代谢延长T1/2和作用西米替丁抑制代谢血药浓度升高,增加毒性作用L-多巴UK帕金森症状恶化地高辛改变蛋白结合率增高地

47、高辛浓度BZD的撤药症状焦虑情绪抑郁睡眠障碍震颤,发抖头痛痉挛焦虑躯体化症状人格解体,现实解体触觉敏感,疼痛偏执肌肉痛,抽搐阿普唑仑Alprazolam治疗惊恐障碍的疗效同抗抑郁药益处:快速起效, 无抗抑郁药的不良反应缺点:作用时间短 (i.e., multiple dosing, interdose rebound), 撤药症状, 复发早, 滥用可能剂量: 2-10 mg/d (4-6 mg/d usual) (QID dosing)氯硝安定Clonazepam治疗惊恐障碍与阿普唑仑同样有效优点: 作用时间长，起效时间相对慢，引起滥用的可能性相对较小缺点: 头痛多见剂量:初始剂量0.25-0

48、.5 mg)范围: 1-5 mg/d (BID)抗抑郁药和BZD合用起效加快减少因用抗抑郁药引起的焦虑抗抑郁药治疗残留焦虑症状防止和治疗BZD引起的抑郁丁螺环酮Buspirone非BZD抗焦虑药无镇静作用，肌肉松弛作用和抗惊厥作用作用于5-HT和DA受体用于 GAD; 弱抗抑郁作用用于SSRI 治疗惊恐障碍，社交焦虑障碍，抑郁和性功能障碍时的增效剂剂量: 30-60 mg/d阻滞剂可用于GAD治疗的辅助用药普萘洛尔Propranolol 10-60 mg/d; 阿替洛尔Atenolol 50-150 mg/d抗惊厥药AnticonvulsantsValproate Gabapentin：社交焦虑障碍？Gabapentin (600-5400 mg/d) 同BZD的作用？Valproate, Carbamazepine, Gabapentin, Topiramate and Lamotrigine for PTSD难治性焦虑障碍的治疗增加剂量联合用药：