全科医学概论12课件

1、全科医学概论河南省全科医学培训中心 曹继轩0371-6997558615036131186caojx99全科医生？骨干全科医生全科医师专科执业医师临床护士社区护士公共卫生执业医师药剂师全科医学概论课程内容全科医学绪论以人为中心的卫生服务以家庭为单位的卫生服务以社区为基础的卫生服务以预防为导向的医疗照顾全科医疗中的临床思维全科医疗服务管理全科医疗的组织建设与团队服务政策解读第一节 医疗卫生改革与CHS为什么要改？目标是什么？改哪些内容？如何改？困难哪些？一、医疗卫生改革基本医疗保障制度基层医疗卫生机构改革基本公共卫生服务逐步均等化国家基本药物制度公立医院改革中国：世界排名大滑坡！2000年WHO

2、年度报告：191个成员国医疗照顾水平 第188位健康水平 101效能 144卫生系统的反应性 105人均卫生支出 139基层保健跨国比较1990年代初，美国Barbara Starfield进行的西方十个主要国家基层保健跨国比较显示，美国的基层保健工作得分最低，年人均卫生费用最高，而取得的服务效果却落后于其他国家，国民的满意度最低。与大多数国家不同，美国由于崇尚市场竞争和专科服务，基层卫生保健得不到应有的重视，只有部分健康维持组织（HMO）聘用全科医生做守门人，致使全科医疗的功能定位不确定，阻碍了家庭医生队伍的发展。 2000年，美国卫生保健支出费用占GDP的143 %, 人均卫生保健费用46

3、11美元（1980年时只有1052美元）2005年月日国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告中国医疗卫生体制改革 指出：“改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展，但暴露的问题亦不少。从总体上讲，改革患了“美国病”报告指出，当前的医疗卫生服务公平性问题很突出。有数据还显示，每年有接近的人应该到门诊看病、的人应该住院，但他们却因各种原因得不到救治。 中国卫生总费用情况省级地市级县区级次均费用人数总费用乡镇卫生院/社区卫生服务中心1028132135700县医院/区医院3657224819082地市医院628640251420省级医院273899246500住院患者费用情况两周患

4、病人群治疗情况 世界全科医生组织著名专家Dixon教授总结说：任何国家的医疗保健系统若不是以受过良好培训、采用现代方法的全科医生为基础，便注定要付出高昂的失败代价。中国的现实看病难、看病贵农村PHC城市CHS如何解决？（一）社区德国学者汤尼斯： 社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。费孝通： 社区是若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相关联的大集体。 WHO： 一个有代表性的社区，人口数大约在10万30万人之间，面积在500050000平方公里之间。 社区五个要素人口；地域；生活服务设施；特有的文化背景、生活方式的认同；

5、一定的生活制度和管理机构。城市社区(urban Community)农村社区(rural community)社区：1) 提出2）国内3）WHO4) 构成要素5）分类社区卫生服务概念服务对象任务政府领导、社区参与、上级卫生机构指导，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术；以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向；以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点；以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的；融预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导等服务为一体的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。政府主导基本公共卫生和常见病多发病的诊

6、疗是社区服务中一种最基本的、普遍的服务，是由全科医生(general Practitioner，GP)为主的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫生服务。健康人群亚健康人群高危人群重点保健人群病人提高人群健康水平、延长寿命、改善生活质量创建健康社区保证区域卫生规划的实 施、保证医疗卫生体制 改革和城镇职工基本医 疗保险制度改革的实施1、 CHS服务内容 基本公共卫生服务 基本医疗服务 专科医疗服务基本公共卫生服务卫生信息管理与收集健康教育疾病预防、控制与管理重点人群保健社区康复服务计划生育技术咨询服务基本医疗服务常见病、多发病诊疗、护理诊断明确的慢性病治疗现场应急救护家庭出诊、家庭护理、家庭病

7、床等家庭医疗服务转诊服务康复医疗服务卫生行政部门批准的适宜医疗服务专科医疗服务民族医学科口腔医学科2. CHS的方式门诊服务上门服务住院服务契约制服务社会服务3. CHS组织机构CHS中心护理康复中心临终关怀院私人营业诊所CHS中心、站CDC妇幼保健所1. 运行机制人财物信息质量马太效应：一个国王三个奴仆8000金子新约马太福音中的一则寓言： “凡有的，还要加给他叫他多余；没有的，连他所有的也要夺过来。”“马太效应”与“平衡之道”相悖，与“二八定则”有相类之处，是十分重要的自然法则。 2. 管理模式社区卫生服务管理中心行业分散管理中心、站一体化管理委托经营管理（集团化）1）社区卫生服务管理中心

8、中心直属（收支两条线、0差价、理事会、三级管理）隶属于卫生局某一级科室管理隶属于街道社区服务管理中心管理2）分散管理医院自行管理卫生行政部门负责监督、业务指导等享受国家优惠政策政府不承担公共卫生等投入市场化运作、经济收入为主医疗、专科特色服务为主，公共卫生淡化3）中心、站一体化管理中心可设置若干站中心对站实行统一管理适合于城市化较低的地区4）委托经营（管理）招标机构或组织经营管理2002.5顾邻康 国内首家社区卫生管理公司日前在京城亮相。这家公司名叫北京顾邻康社区卫生管理顾问有限公司，意思是照顾邻居的健康。 北京顾邻康社区卫生管理顾问有限公司是国内首家专门从事社区卫生管理的公司，今年5月在国家

9、工商管理部门正式注册，从事社区卫生服务管理、培训及其相关产品开发、经营。公司由曾昭耆q教授等一批在国内长期从事社区卫生服务和全科医学专家组成，主要发起人是国内最早探索社区卫生服务的顾湲教授。 该公司日前与北京东城区社区卫生服务协调管理中心签订了合作协议书。合作内容主要包括：共同进行社区卫生服务体制创新和采取多元化经营管理模式的研究和试验；共同进行社区卫生服务各类人力资源开发与培训、咨询及科研项目的开发和成果推广等。 另外，顾邻康社区卫生管理顾问有限公司日前还与北京建国门医院下属的两个社区卫生服务站签订协议，负责管理这两个社区卫生服务站，并具有自主管理权、人事权等。第二节 全科医学什么是全科医学

10、有哪些特点？国内外的发展历程全科医学的基本原则全科医学与CHS之间有何关系一、全科医学 全科医学是一门整合临床医学、预防医学、康复医学以及社会行为科学相关内容于一体的综合性临床二级学科。 其他临床医学学科内科外科妇科儿科全科医学的新观念、新知识、新技术全科医学（广度上的专科）来自其他学科知识和技能的整合（深度上的专科）知识来源通科实践积累的经验其他领域移植的知识、方法和技术全科医学的专科研究二发展起来的新观念、新方法、新技术全科医学的核心内容基层医疗全科医生（家庭医师）医患关系疾病的自然史生物心理社会模式家庭对健康的影响行为科学国际合作研究二、全科医学的特征整体医学观现代的服务模式独特的方法和

11、技术独特的服务内容高度的重视服务艺术三、国内外发展历程1969年1993年1997.1.15 关于卫生改革与发展的决定指出，要加快发展全科医学、大力培养全科医生。我国全科医学产生的基础哲学基础社会学基础医学基础哲学基础医学从经验领域走向科学领域医学既是自然科学又是社会科学医学服务既是技术性的服务又是艺术性的服务医学是整体医学，病人是完整的人无病不等于健康，健康是全方位的社会学基础人口老龄化基本的卫生国情1）经济发展水平与卫生需求之间的矛盾2）卫生事业呈现投入不足与资源浪费并存的现象3）医疗资源利用效率下降4）卫生费用增长过快，个人医疗负担水平上升迅速5）卫生人力资源配置不合理6）医学教育体制落

12、后人们的卫生需求不断提高卫生管理体制的制约医学基础“预防为主”方针的建立疾病谱的变化医疗体制的转变及重组医疗服务质量观念的转变四、全科医学的基本原则以人为本家庭为单位社区为基础预防为导向团队合作人格化服务综合性服务连续性服务协调性服务可及性服务1. 人格化照顾注重人胜于病注重伦理胜于病理注重生命质量胜于数注重预防胜于治病2.综合性服务 全方位立体性服务对象：所有的人 服务内容：防治保康教一体化医 疗预 防健康促进个 人家 庭社 区 社 会 心 理 生 物服务层面： 生物心理社会服务单位： 个人家庭社区3. 连续性服务从生到死 生命周期 健康-疾病-康复 疾病周期（三级预防） 持续责任 任何时间

13、地点生命的孕育-诞生-生长发育a. 合同，固定医患关系 b. 预约，保证下次见面c. 长期随访，不失控 d. 急诊或夜间电话值班e. 建立完整的健康档案(病历)连续性服务的实现途径：4. 协调性服务外部协调政府社区家庭2. 内部协调转诊会诊5、可及性服务地理：接近使用：方便关系：亲切价格：合理结果：有效中心站步行15分钟地理：接近使用：方便15分钟的距离上门服务预约服务24h服务等关系：亲切医患关系主动服务人格化照顾邻里关系价格：经济药品的选择：价廉质优辅助检查的选择：简单基本的间接费用：结果上：是否有效？服务的质量问题：全科医生培训需求得不到满足：加强社区卫生服务的投入价廉与质优之间的矛盾观

14、念的转变：重医疗轻预防- 家庭结构/功能 家庭成员健康6.以家庭为单位- 家庭生活周期中 的健康问题管理- 家庭干预7、以社区为基础倡导： 基本医疗生存空间：构成社会卫生的基本单位关键问题：走向社区、立足社区发展形式：PHC、CHS、COPD8. 以预防为导向 一级预防：健康教育、计免 二级预防：体检、慢病管理 三级预防：康复基本公共卫生基本医疗9. 团队合作 (team work) 门诊工作团队 社区工作团队（出诊） 医疗-社会团队 医疗-康复团队 不同层次机构间：- 国外社区卫生服务人力包括:社区网络本身：双向转诊；CME 全科医师、医师助理、社区-家庭护士、 公卫护士、营养师、康复医师/

15、技师、 心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、 社会工作者、接诊员、护工、志愿者全科医生社区护士公卫护士接诊员门诊护士专科医师社会工作者门诊家访社会协调团队合作如何做好“团队服务”倾倒试验拉车的故事老鼠偷油第三节 全科医疗一、全科医疗的定义与基本特征二、全科医疗的服务对象三、全科医疗与专科医疗的区别和联系一、全科医疗的定义与基本特征定义： 是将全科医学的理论应用于病人、家庭和社区照顾的、主要由全科医生提供的、以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗。2.内涵 理解全科医疗的“全”字，至少包括五个方面：服务对象，全体居民整合内外妇儿等临床专科的服务开展生物心理社会服务模式的照顾兼顾个人、家庭和

16、社区防治保康教计一体化服务3.基本特征是一种基层医疗服务实践形式实践形式以门诊服务为主全科为主、兼顾专科构建的理论基础是全科医学基层医疗服务80 - 90%双向转诊结束诊治后医疗保健系统功能分化:“守门人” :1）医疗保健（健康保障） 2）医疗保险（费用控制）3）医疗系统（服务利用）健康人群高危人群常见问题基层医疗其他病人二级医疗疑难问题三级医疗首诊负责制双向转诊二、全科医疗的服务对象社区区域规划、兼并、区域统筹家庭健康档案、家庭参保、家庭合同人群妇女、儿童、老年、慢病专科服务口腔、中医、心理咨询、手术、药品提供等三、全科医疗与专科医疗的区别和联系区别特性全科医疗专科医疗服务人口少而稳定大，流

17、动性强照顾范围宽（生物心理社会）窄（系统/器官/细胞）疾患类型常见问题疑难重症技术基本技术，不昂贵高新技术，昂贵方法综合分科责任持续性间断性服务内容六位一体医疗为主态度/宗旨以人为本，健康为中心以疾病为中心，病人被动服从2.联系各司其职互补互利二级医疗基层医疗三级医疗疑难病症须专科诊治问题常见健康问题理想中的医疗保健体系第四节 全科医生一、全科医生的定义与性质二、全科医生的素质、角色与任务三、全科医生与其他专科医生的区别四、全科医生的教育培训一、全科医生的定义与性质定义： 又称家庭医生，是接受过全科医学专门训练的新型医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者，是对个人、家庭和社区提供一体化的保健服务

18、，进行生命、健康与疾病全方位负责式管理的医生。2.性质现代的临床医生 诊疗能力最为重要高素质的医生新型的医生 适应社会的需要独特的专科医生 各有所长医德善于交流先进技术和知识二、全科医生的素质、角色与任务全科医生的素质人文情感：高度的同情心和责任感出色的管理能力执著的科学精神2.全科医生的角色首诊医生个人及其家庭的朋友医疗保健系统的协调者健康保险系统的最佳守门人有效的病例管理者3.全科医生的任务对病人与家庭医生健康监护人咨询者教育者卫生服务协调者对医疗保健与保险体系守门人团队管理与教育者对社会健康问题的监测双脚：社交能力 社区 家庭右手：预防心：对病人的同情心、爱心、事业心、上进心嘴：敏捷的交

19、谈者和终身学习者耳：耐心的倾听者眼：细心的观察者脑：整体医学观鼻：敏锐的发现者 脊柱：诊疗能力左手：保健和康复全科医生画像左腿右腿综合起来，能胜任以下工作：社区常见病、多发病的诊疗急危重病人的院前急救、转诊社区重点人群的保健、管理社区慢性病人的系统管理提供家庭病床健康教育基本的精神卫生服务社区康复计划生育技术指导信息系统的建立与管理通过团队合作进行卫生防疫、PHC等三、全科医生与其他专科医生的区别角度全科医生专科医生服务基础现代医学模式生物医学模式服务模式以人为中心的合作型，主动提供服务疾病为中心的权威型，坐诊服务服务对象全体居民只为就诊的病人服务服务范围个人、家庭、社区个人服务内容六位一体，

20、基层医疗为主医疗为主，疑难重症医患关系连续、负责、稳定、亲密间断、疏远业务要求经过全科医学的专门训练，知识面广经过医院病房的教学训练四、全科医生的教育培训世界流行的模式： 4+4+3 获得全科/家庭医师的资格考试我国： 现阶段以现有的医师转型培训为主，逐步向本科毕业后教育过渡社区卫生服务与全科医学、全科医疗、全科医生有何联系？全科医学是一个专业学科、一种理论，全科医疗是她的实践形式，全科医生是实施者。社区卫生服务是政府解决问题的一个策略目前的CHS的策略基础是全科医学CHS是以全科医生为实施主体、以提供全科医疗服务为主、以全科医学理论为基础的一种卫生改革的行动工作职责性质人群健康保护人群疾病预

21、防个体疾病防治个体病症诊治工作内容范围传染病与地方病防控、环境卫生与工程、食品与药品安全、劳动与职业卫生、放射卫生、卫生检验与检疫、公共健康安全、卫生监督与执法、国民健康监测、卫生规划、卫生信息管理、禁毒、卫生法律法规与政策开发传染病与地方病防治、职业病防治、慢性病人群防治、疾病人群筛检、健康教育、计划免疫、精神卫生、妇幼卫生、学校卫生、计划生育、社区预防与安全防护、社区营养、控烟酒临床预防与疾病筛检、门诊医疗诊治、家庭病床服务、家庭照顾、长期照顾（护理院的服务）、康复预防与治疗、临终关怀服务重症、疑难病症的诊治、住院病人的服务、高新医疗技术服务、复杂的费用高的医疗辅助检查主要承担者政府、社会

22、各部门、专职预防机构专职防保机构、防保人员、全科医生、其他医护人员全科医生基层医护人员大医院专科医生服务领域界定 公共卫生 准公共卫生（社区卫生） 全科医疗专科医疗 社区卫生服务 初级卫生保健（限定于基本的保护与服务层面上）预防中心 医疗中心 社区卫生服务中心 社区卫生服务与全科医疗关系全科医疗（GP）社区卫生服务公共卫生等其他保健服务社区卫生服务机构人力资源 解决5个问题： 编制 培训 资格认证 人员聘用 队伍建设一、编制问题国家只核定政府举办的社区卫生服务中心的编制，站的不核定每万名居民2-3名全科医师、1名公卫医师，全科医师与护士的比例1：1配备，其他人员不超过总编制的5%；主要在现有的

23、机构内解决，充分利用退休资源省卫生厅根据人员设置标准提出编制的审核意见，机构编制部门和财政部门核定定编不定人，实行公开招聘制度，但不得超编，且具备资质条件二、培训问题岗位培训：由省一级举办，参加统一考试规范化培训：由相应的医疗卫生机构举办，考核合格继续医学教育：能力培养：人才培训示范基地建设加强职业道德建设完善全科医学、社区护理学教育和学科建设（高校）二、培训的具体实施（一）培训对象（二）工作目标（三）人数计算（四）组织管理（五）培训内容（六）培训方式（七）培训时间及经费（八）监督考核1. 主要是城市社区卫生服务中心和社区卫生服务站工作的在岗医生、护士2. 其他卫生技术人员及管理干部培训的人数

24、计算：按照城市人口每万人6名社区卫生人员通过5年的培训（2007-2011年），将社区卫生服务人员全部轮训一遍，使其达到岗位需要的基本要求，全面提高社区卫生服务人员的素质 统一规划、分级实施卫生部负责组织专家制定培训工作规划与实施方案、培训大纲，组织编写制作适用教材（包括视听教材），提供培训合格证书样式，开展检查督导省级卫生行政部门负责本地区培训工作。包括制定年度培训计划、选择适用教材、落实培训机构、实施检查监督、组织理论知识考试和实践技能考核、颁发省级培训合格证书 省级卫生部门须明确职能部门负责社区卫生人员岗位培训工作 每年11月30日前向卫生部报告培训工作开展情况及各类社区卫生服务人员通过

25、培训考核合格的人数 公共卫生与基本医疗服务功能包括全科医学基本理论知识，相关法律法规、社区卫生服务的工作方式和特点，传染病预防控制，高血压、糖尿病等慢性病的预防控制，精神卫生服务，妇女保健，儿童保健，老年保健，计划生育技术指导，健康教育，现场救护，家庭医疗服务，转诊服务，康复医疗，卫生信息管理，以及培训大纲规定其他内容 一般采取集中培训方式。包括讲授、讨论、临床实践和社区卫生实践。根据条件采取脱产与半脱产方式 适当运用现代远程教育技术开展全科医学理论知识的培训 全科医师骨干培训采取集中培训加临床进修的培训方式 中西部地区：由中央财政通过转移支付给予必要的经费支持。按照总体每人1500元核拨其中

26、社区医师培训时间480学时每人1,800元；骨干医师培训时间为10个月，培训经费5,000元；社区护士及其他卫生技术人员培训时间为240学时，培训经费每人900元 骨干培训属于岗位培训 东部地区：由省级财政提供培训经费，培训时间及经费应不低于中西部地区的标准 卫生部组织专家对各地的培训工作开展多种形式的检查监督和指导。通过检查监督，发现培训工作中存在的问题，提出改进和处理意见，并向相关单位提供反馈 各省级卫生卫生行政部门对本地区的培训工作实施监督检查，确保培训计划的圆满完成 省级卫生、中医药行政部门统一组织考试、考核，并与岗位聘用相结合三、资格认证问题社区卫生专业技术人员以全科医学为主体，包括中医、西医、公共卫生、护理、药学等卫生专业技术人员全科医生参加全国临床类别、中医类别全科医学专业中级考试，取得相应类别的全科主治医师资格。非全科医学专业的主治、副主任及主任医师经过有针对性的全科医师转岗培训，经考核合格，并由卫生、中医药、人事部门认定后，可转为相应资格的全科医师，按照卫生部、国家中医药管理局有关规定变更执业范围后，在社区从事全科医学工作。在晋升上一级资格时，其转前与转后年限合并计算。护理人员初级任职资格通过参加全国卫生专业技术资格考试的护理学专业考试获得；中