三级医院解读课件

1、以JCI认证为抓手 打造高品质三甲医院镇江市第一人民医院朱夫2013、05大纲医院简介介绍JCI为何选择JCI认证评审历程体会与成效展望未来医院简介始建于1922年，原为美国长老会基督院三级甲等综合性医院江苏大学附属人民医院核定床位1500张2012年门诊量1400000人次2012年出院病人50000人次卫生部公立医院改革试点单位卫生部优质护理服务示范工程重点联系医院经过90年的发展1、JCI标准是什么？JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会 (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 简称JCAHO)，是用于

2、对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。1、JCI标准是什么？JCI标准是全世界公认的医疗服务标准代表了医院服务和医院管理的最高水平也是世界卫生组织认可的认证模式2、JCI认证是一个严谨的体系JCI标准的理念是患者安全和质量持续改进建立相应的政策、制度和流程最大限度地实现可达到的标准鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。3、JCI标准（第四版） 分为两大部分 第一部分：病人服务篇 第二部分：医院管理篇 共有十四个章节，涵盖320个标准，每个标准之下又包含几个衡量要素，共有1233要素，主要针对医疗、护理过程中最重要的环节。4、JCI标准的原则是要求医院的管理制度要建立在标准之上医生，护士，管

3、理者要有授权，所有员工要有 岗位考核与绩效评价，要求医院的管理达到相 应的水平，尤其看重医院质量的评价依据，专 家评价，4、JCI标准的原则是考核医院的重点与国内的方式有不同，对于医院的文件，台帐，硬件建设不做为重点，而重点是对于医院的制度建设医疗流程质量的持续改进医疗安全。尽管JCI质量标准为国际统一标准，但也考虑了特定国家的国情，他的大部分标准都是只提供了行动的框架，而将建立质量目标与指标的工作留给了医院。5、JCI的医院目标 为病人提供满足其健康需求的服务协调各服务流程提高病人的治疗效果最大限度的利用医疗资源三、为何选择JCI认证？1、JCI与中国目前，中国共有二十余家医院通过了JCI认

4、证，主要有：北京和睦家医院 广州祈福医院复旦大学附属华山医院 郑州市人民医院南京华世佳宝妇产医院 河南省洛阳正骨医院上海儿童医学中心 上海和睦家医院杭州邵逸夫医院 天津泰达国际心血医院北京燕化医院 浙大医学院第一附属医院浙大医学院第二附属医院 镇江市第一人民医院 2、医院管理理念的转变JCI带个我们的核心理念患者安全与质量持续改进医院管理核心理念的转变救死扶伤，实行革命的人道主义计划经济时代的管理模式以医疗为中心，提高医疗质量改革开放后强调提高医疗技术和医院基础建设以病人为中心，提高客户满意度主要是便民、惠民举措患者安全和质量持续改进以患者的安全和利益作为核心，这是今后医院努力方向1、国际病人

5、安全六大目标 准确确认病人身份促进有效交流促进高危药物安全管理确保正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术减低医源性感染的风险减低因病人跌倒/坠床所致的伤害2、六大安全计划安全与保卫计划有害物质管理计划紧急事件管理计划消防安全计划公共设施计划医疗设备管理计划 2、六大安全计划上述安全目标和安全计划能够确保患者安全员工安全物品安全环境安全3、JCI与等级医院标准要求医院与科室都要建立健全质量与安全 监控机制，及时发现缺陷与潜在的问题。更加关注患者就医感受。这些与JCI的核心理念和原则是高度一致！4、寻求新的发展策略2008年我院高分通过了三级甲等综合医院评审医院领导层进一步思考并寻求新的发展策略

6、以病人为中心、加强医院管理、保障患者安全创高品质三甲医院、提升医院管理水平！4、寻求新的发展策略3年前，JCI的概念还刚刚才被大家粗略知晓，对其是否符合中国医院还存在广泛的争议，在中国大陆，只有“浙江邵逸夫医院、上海华山医院”2家三级综合性公立医院通过了JCI评审医院领导层通过对JCI的发展历史、核心理念、认证过程以及认证意义的研究，敏锐的意识到JCI评 审的理念、方法的先进性，将会被越来越多的医疗机构认同和接受。 领导层达成共识 选择了“以JCI认证为抓手，打造高品质三甲医院”发展策略，毅然选择了政府规定动作以外的自选动作。申请JCI认证 2011年1月邀请美国JCI总部评审专家对医院进行了

7、为期五天的基线调查。四、JCI评审历程JCI评审历程1、启动阶段2、学习标准3、梳理制度4、全员培训5、全面实施6、中期评审7、落实整改8、最后冲刺1、启动阶段2011年1月邀请美国JCI总部进行基线调查 调查显示：我院对照JCI标准，存在400多条问题2011年5月成立JCI办公室由院领导挂帅担任JCI办公室主任全员动员对全院员工进行不同层面的动员（科主任、中层干部、基层员工）统一思想统一认识全员参与2、学习JCI标准及衡量要素组织员工学习JCI标准及衡量要素对JCI标准的十四个章节、320条、及1233衡量要素组织中层干部、科主任、护士长、JCI联络员以及不同层次的员工进行标准的学习与解读

8、2、学习JCI标准及衡量要素对医院安全管理进行风险评估，依据风险评估 的结果制定了六大安全计划。 安全与保卫计划 有害物质管理计划紧急事件管理计划 消防安全计划 公共设施计划 医疗设备管理计划风险评估表镇江市第一人民医院 科室灾害风险评估表填表日期： 科室负责人： 填表人： 序号危机项目发生频率（F）事 故 严 重 性 (S)S HS+CS+SE+FL+ER 风险积分 合计 风险等级 员工安全(HS) 访客安全(CS) 服务影响(SE) 财物损失(FL) 环境影响(ER) FSRW 1-4级 1232、学习JCI标准及衡量要素进一步优化诊疗流程，建立了急诊服务时限流程 （急性心肌梗死、脑卒中）

9、对所有岗位职责进行梳理，使之更加符合岗位描述重新制定和完善紧急事件预案，使之更具可操作性3、对照标准梳理制度 对照JCI标准及衡量要素对医院的 工作制度、流程、岗位职责、紧急事件预案进行梳理工作制度要建立在标准之上并体现了衡量要素4、制度培训组织多层次、多场次制度要点、流程、安全计 划、应急预案操作流程进行培训，以提高员工 知晓率和执行率对国际病人六大安全目标培训做到全员覆盖 CPR理论和操作培训全员培训 包括临床、医技、后勤、行政机关、保洁员及 外包人员。制度培训与考试5、质量管理工具培训为培养一支现代医院管理干部队伍，组织质量管理工具培训培训内容：PDCA（戴明环）、TMHA（追踪方法学）

10、QCC（品管圈） RCA（根源分析）、FMEA（失效模式与效果分析）培训对象：科主任、护士长、职能科室负责人5、质量管理工具培训培训效果：科主任及中层干部运用PDCA进行品质管理医院自发建立了20多个QCC（品管圈）对医院运 行中存在的问题进行质量控制活动，体现了 全员质量意识，营造了医院质量和安全文化氛围管理干部掌握了质管工具，能熟练运用质量管理方法。调查表、分层法、柏拉图、鱼骨图、直方图等6、追踪法培训追踪检查是JCI的独特效能！追踪检查的形式 1、病人个案追踪 2、系统追踪 3、个案追踪+系统追踪病人个案追踪1、在住院病人中选择一名患者，追踪患者的就诊经历、 治疗该患者的医务人员、患者已

11、接受或计划诊疗的 活动。2、与被追踪患者提供治疗活动和服务的医务人员进行 面谈。3、评估优先焦点区域（PFAs）， 至少4个焦点区域。病人个案追踪4、评估环境。5、评阅医疗活动的知情同意文书。6、与患者及家属进行交谈。7、确认如何随着病人的需求变化协同工作来提供无缝、连续服务的。 （医、护、非临床工作人员、药剂师、营养师、 物理治疗师、和宣教人员）系统追踪 系统追踪包括1、药事追踪2、院感追踪3、数据追踪 4、设施设备追踪（环境）系统追踪系统追踪包括1、整个组织的流程2、风险点的识别和管理3、关键活动的整合、工作人员之间的交流、流程 相关的其他事务；系统追踪4、流程要点、可能采取改善的行动；5

12、、在其他调查活动中需要进一步探索的事项；6、评价标准符合程度性的基本评估；7、评价者的培训。病人个案追踪地图JCI专家现场追踪追踪手术室院领导参加现场追踪7、建立质量与安全监测数据库1、临床质量建立了11项监测指标2、医院管理建立了8项监测指标3、国际病人安全目标建立了6项监测指标4、国际数据库建立了5项监测指标5、品管圈建立了20余项监测指标8、全面实施2011年完成对制度、流程、预案的修订善。 2011年底全面实施全面实施期间：组织多个项目组对制度实施过程中存在的问题进行再修订、再完善。9、中期评审2012年5月邀请JCI总部进行中期评审JCI总部派出3名专家对我院进行了为期5天的模拟评审

13、。此时：已经由基线调查时存在的400+条问题降至200+条。9、中期评审专家10、制定行动计划、落实整改措施1、院领导会同美国专家对中期评审存在问题共同制定行动计划，落实整改措施2、对整改措施作目标分解，将每一条问题及整改 措施落实责任人，并限期整改。3、组织自查，对落实整改情况进行督查、再培训、 再整改。JCI专家与院领导在共同制定行动计划图片11、最后冲刺2013年4月2226日美国JCI总部派出4名评审专家对我院进行了为期5天终期评审2013年5月2日美国JCI总部复函：热烈祝贺我院高分通过JCI评审！此时：我院存在问题已由200+条降至35条正式评审图片2013年5月2日收到JCI国际

14、评审中心正式通知五、体会与成效JCI认证给医院带来了什么？1、JCI认证给医院带来了什么？医院的核心竞争力将得到全面的升， 医院管理水平不断提高JCI论证过程被设计成为在医院内 创建了一种安全和质量文化注重细节管理 制度落到实处1、JCI认证给医院带来了什么？对医院患者安全和医疗质量 增强公众信任度实施患者安全目标和医院六大安全计划提高了 患者安全、员工安全、物品安全、环境安全建立了质量与安全监测 数据库 1、JCI认证给医院带来了什么？7）提供的工作环境 安全高效8）改善病人和员工的 满意度 9）培养了一支具有现代医院管理水平的 干部队伍10）设定工作重点对各级质量与患者安全持续的领导 建立

15、合作型领导层几点体会1、标准和衡量要素是医院质量持续改进的基本依据第四版JCI评审标准包含320条标准和1233条测量要素，是对于国际上医疗机构实际工作中经常出现的患者安全和质量问题的总结和提炼。涵盖从国际患者安全目标到医疗实践中的各个环节，以及领导管理、员工资质和信息管理等各方面的要素。1、标准和衡量要素是医院质量持续改进的基本依据对JCI标准的理解很重要，理念变革才能带来行为变革。通过开展JCI评审准备工作，让职工清醒地看到医院与国际先进标准之间的差距。通过沟通、交流、培训，让全体员工从内心接受JCI的理念和要求，并让新的改变成为习惯，贯彻在临床实践工作中。通过建立制度和流程等系统改进，使医院的各项工作更好的适应JCI标准/衡量要素以及新版等级医院评审标准。2、制度和流程是保持医院质量持续改进的基本条件制度和流程的修订，注重整体性、连贯性和可 操作性，有利于从系统上发现问题和解决问题。采用PDCA、RCA（根源分析）、FMEA（前瞻性分 析）和追踪法等管理工具有利于提高医院管理 水平。根据临床和管理工作的可测量目标建立 质量安全监测目标数据库，并进行数据监测、 原因分析和持续改进，不断提升医院管理品质。3、全体职工的共识和参与是完成医院质量持续改进的必要基础JCI是一项系统工