ICU急救药物应用lu课件

1、ICU中急救药物的应用复旦大学附属儿科医院陆铸今2011.10.25抢救药物的主要用途配合呼吸支持，控制哮喘和喉梗阻心跳复苏，抗休克，抗心律失常抗惊厥，降颅压， 抗高血压纠正水电解质紊乱及酸碱失衡中毒解救药DIC其他：镇痛ICU中危重疾病的病因呼吸衰竭：窒息，喉梗阻，气胸，肺水肿肺出血，ARDS；呼吸骤停心力衰竭：暴发性心肌炎，先天性心脏病心律失常，心肌病；心跳骤停ICU中危重疾病的病因其他病因：各种休克DIC，消化道出血多脏器功能衰竭（MODS）严重酸中毒，电解质紊乱重症抢救处理原则争分夺秒，就地进行抢救同时，争取有关部门支持抢救重点在于恢复机体有效循环纠正缺氧和减轻脑缺氧损害保护重要脏器功

2、能（肾，DIC，消化道）抢救现场医师护士各2 4名，高年医师1名步骤：遵循ABCDEF原则情况好转后立即转送有关医疗部门急救药物在抢救中的地位复苏成功率，生命支持，脑缺氧损害复苏药物的二重性：治疗作用及毒性，脏器功能影响与其他治疗配合应用急救药物不良反应肾上腺素：高血压，严重心律失常异丙肾上腺素：严重心律失常安定：呼吸抑制，血压下降吗啡：呼吸抑制，成瘾肝素：出血加重利多卡因：心肌抑制维库溴铵：呼吸肌抑制硝酸甘油：低血压给药方法对疗效的影响IO 指征严重休克或心跳呼吸骤停前期(如果无法获得 iv时)心跳骤停病人立即进行 可用于存在意识病人的镇静和镇痛IO 禁忌症IO穿刺点附近或近端骨折IO穿刺点

3、附近或近端复合伤骨病 (骨质疏松症)既往同一部位反复穿刺穿刺部位皮下软组织感染药物的选择、剂量及给药速度药物选择：治疗目的（适应症）起效快副作用避开受损脏器（血,消化,肝,肾）剂量及给药时间：根据药物特性决定维持药物给药原则：最低有效量呼吸系统药物1. 机械呼吸辅助用药：镇静催眠药: 安定，氯硝西潘，咪唑安定肌松药：司可林，潘龙，万可松镇痛药：吗啡，芬太尼 用途：协调呼吸，缓解疼痛，镇静 注意：药物相互协同作用，循环影响大剂量可引起自主呼吸抑制2. 呼吸兴奋剂机械呼吸辅助用药镇静，防止躁动不安降低矛盾呼吸，改善通气减轻疼痛3类药合用疗效提高，呼吸抑制亦增加使用中须确保通气状态正常镇静药物安定(

4、Diazepam)0.10.3mg/kg,iv. (10mg/次)速眠安(Dormicum)0.10.2mg/kg,iv (0.5mg/kg) ,维持 0.20.3mg/kg/hr氯硝西泮(Clonazepam)0.040.08mg/kg,iv. q812h (2mg/次)依托咪酯(Etomidate)0.20.6mg/kg,iv苯巴比妥(Phenobabital)首剂1020mg/kg,iv或im; 维持35mg/kg/d注意点: 呼吸抑制，血压波动肌松药物氯化琥珀酰胆碱(Succinylcholine)1溶液12mg/kg, iv或im （避碱） 潘库溴胺(Pancuronium) 0.1

5、0.2mg/kg, iv; 重复0.1mg/kg, iv 维库溴胺(Vecuronium) 0.10.15mg/kg, iv(小剂量开始) 维持0.050.1mg/kg/hr,ivgtt阿曲可宁(Atracurium) 0.30.5mg/kg, iv;（避碱及硫喷妥钠）维持0.51mg/kg/hr, ivgtt阿片类对生理的影响耐受性随着治疗延续，需加大剂量维持治疗效果有关因素：短效，频繁用药，交叉耐受性依赖性（停药综合征）突然停药，戒断症状（停药272h）成瘾性（WHO）一种生理和心理异常状态为获得阿片而产生相关冲动和行为为满足某种心理体验和消除不适非治疗目的用药，可同时有耐受性成 瘾 诊

6、断 标 准 (成人)大量应用阿片类药物病人花费精力获取药物，不惜犯罪因用药而放弃社会活动，职业，劳动非医师指导，非疾病需要而自行用药用药后疾病加重，有明显心理障碍心血管系统药物1. 在呼吸支持下应用, 并注意纠正酸中毒2. 心肺复苏药物: 用途：维持心脏及有效心搏出量 改善循环及维持血压3. 抗心律失常药： 用途：严重心律失常 注意：心肌抑制作用，慎用 应准备DC除颤及心脏起搏设备心血管系统药物肾上腺素(Epinephrine)0.010.02mg/kg,iv; 维持0.11ug/kg/min,ivgtt异丙肾上腺素(Isoproterenol)0.010.05mg/kg,iv; 维持0.10

7、.3ug/kg/min,ivgtt阿拉明(Metaraminol )0.01mg/kg,iv; 维持0.11ug/kg/min米力农(milrinone)25g/kg, iv; 维持0.25.0.75g/kg/min,ivgtt地高辛(Digoxin)饱和0.030.04mg/kg,iv; 维持 5ug/kg, q12h,iv心血管系统药物多巴胺(Dopamine) 25ug/kg开始，max 20ug/kg/min,ivgtt多巴酚丁胺(Dobutamine) 210ug/kg/min,ivgtt; max 20ug/kg/min阿托品(Atropine) 0.010.02mg/kg,iv(

8、2mg); 1020min可重复1次心血管系统药物硝酸甘油(nitroglycerin)0.52g/kg/min,ivgtt (避光)硝普钠(Nitroprusside)0.55ug/kg/min,ivgtt (避光)尼莫地平(Nimodipine)1025g/kg/hr, ivgtt, 从小剂量开始氯化钙(Calcium Chloride)25mg/kg,iv缓注(0.5g)； (1g=Ca 272mg或 13.6mEq)葡萄糖酸钙(Calcium Gluconate)60mg/kg,iv 缓注(1g); (1g = Ca2+ 90mg或4.5 mEq) 其他急救药物1. 抗惊厥：丙戊酸钠2

9、. 肾上腺皮质激素：地塞米松，甲基强的松龙3. 麻醉剂：氯胺酮4. 解毒剂：纳洛酮, 解磷定, 乙酰胺, 阿托品5. 脱水剂：甘露醇，速尿6. 降压药：硝普钠，二氮嗪7. 凝血异常：肝素，鱼精蛋白8. 平喘药：氨茶碱，肾上腺素9. 先心缺氧发作：去氧肾上腺素，心得安其他急救药物地塞米松(Dexamethasone)0.52mg/kg,iv; 维持1mg/kg/d; (喉水肿0.2mg/kg/d)甲基强的松龙(Methylprednisolone) 1030mg/kg,ivgtt,qd35d, 维持1mg/kg/d氯胺酮(Ketamine) 0.52mg/kg,iv; 维持12mg/kg/h纳洛

10、酮(Naloxone) 0.01mg/kg, 重复应用至好转，可加至10mg/次丙戊酸钠 (Valproate)1530mg/kg, 维持1mg/kg/hr, ivgtt其他急救药物甘露醇(Mannitol) 0.252g/kg,iv; q68h 二氮嗪(Diazoxide)25mg/kg,iv; 必要时维持25mg/kg,ivgtt (6h)肝素(Heparin)1015u/kg, H, q68h, 生长抑素(Somatostatin)58g/kg,iv缓注; 维持510g/kg/hr, ivgtt鱼精蛋白(Protamime)1mg/kg,iv (1mg vs肝素100u)其他急救药物氨茶

11、碱(Aminophylline) 26mg/kg,iv缓注；维持0.51mg/kg/h,ivgtt肾上腺素(Epinephrine)0. 10.3mg/次, 皮下（哮喘急性抢救时）去氧肾上腺素(Phenylephrine)520 g/kg,iv; 维持0.15 g/kg/min,ivgtt纠正代谢性酸中毒纠正缺氧，改善循环及代谢5NaHCO3(ml)= BE0.5体重(kg)0.3M THAM(ml)= BE体重(kg) (Tromethamine,三羟甲基氨基甲烷)0.3M 相当于3.6浓度(等渗)1ml 0.3mmol使用时宜用葡萄糖稀释3倍纠正代谢性碱中毒轻度：0.9%氯化钠溶液，纠正低

12、钾血症严重：(1) 25盐酸精氨酸(ml)BE0.3体重(kg)0.8（20克含96 mmol 氯离子） (2) 10氯化铵(ml) (HCO3-22)0.16体重(kg)（1ml含1.6 mmol 氯离子）中毒解救药亚甲蓝（Methylene Blue）12mg/kg,iv缓注 （氰化物中毒10mg/kg）解磷定（Methiodide）1530mg/kg, ivgtt,23次/d阿托品（Atropine）0.010.03mg/kg, iv,q0.51h; 逐渐增加用药间隔乙酰胺（Acetamide）0.1g/kg,im,bid; 57d硫代硫酸钠（Sodium Thiosulfate）0.2

13、50.5g/kg, iv缓注, qdPICU重症细菌感染的治疗儿科感染特点小儿体格及免疫系统处成长阶段解剖弱点：年幼儿问题较多生理及免疫功能尚未完善感染部位：呼吸道，消化道，皮肤，五官深部感染也较常见临床特点：起病快，感染发展快，症状不典型或呈非特异性症状儿科监护室危重病人感染感染仍是ICU面临的主要临床问题之一感染种类：严重感染：深部感染，全身感染院内感染（机会感染）：免疫耐受状态，疾病因素及医疗因素耐药菌感染病原菌特点：细菌种类，耐药菌株PICU常见严重感染性疾病重症肺炎消化道感染，泌尿道感染浆膜腔感染：胸膜炎，脑膜炎，腹膜炎，心包炎脓毒症：原发性，外伤后机会感染：导管相关感染：深静脉，静

14、脉营养血液病粒细胞减少合并感染：化疗后呼吸机相关肺炎感染性心内膜炎免疫耐受状态细菌感染临床诊断方法临床症候：发热，感染部位症状表现急性症状：咳嗽咳痰，胸痛，腹痛，头痛腹泻，嗜睡，神萎，休克实验室检查：血百分，急性相蛋白(CRP, PCT)炎性液检测：浆膜液，脓液，CSF免疫学病原检测细菌学检测：阳性率，特异性ICU各类病原菌分布青岛20052006n=1197（成人）ICU常见病原体G菌：金葡菌，肺炎链球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肠球菌G菌：绿脓假单胞菌，大肠埃希菌肺炎克雷伯菌，鲍曼不动杆菌奈瑟球菌，流感嗜血杆菌单胞菌属，肠杆菌属其他：支原体，真菌，病毒阴沟肠杆菌的敏感性变迁2008 CMSS

15、Data on file铜绿假单胞菌的敏感性变迁2008 CMSS Data on file2008铜绿假单胞菌的敏感性2008 CMSS Data on file洋葱伯克霍尔德菌的敏感性变迁2008 CMSS Data on file鲍曼不动杆菌的敏感性变迁2008 CMSS Data on file各医院不动杆菌对碳青霉烯类敏感率分布2008 CMSS Data on file抗生素降阶梯治疗主要针对致死性严重感染: HAP, VAP等防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性挽救患者生命，减少ICU住院日数有严重的基础疾病合并感染主要病原菌：PA, SA, AB 降阶梯治疗：第一阶段：广谱强效抗生素 第二阶段：相对窄谱的抗生素抗生素联合应用病原菌不明严重感染：一般抗生素无效，病情进展深部感染，重要部位感染抗生素选配：组织药物浓度不良反应避免叠加剂量与疗程动态监测抗感染效果，及时调整治疗消除影响感染控制的因素各种医疗导管：静脉导管（深静脉）相关感染呼吸机相关肺炎（气管插管）导尿管，引流管长期卧床：坠积性肺炎，褥疮，基础疾病：免疫耐受，粒细胞减少，解剖缺陷病灶脓液引流院内交叉感染