基础学习班讲义呼吸

1、肺结核本章重要考点提示：结核概述（结核传染源，临床表现（症状，体征）途径，机制）3.（PPD 试验；痰找结核菌；胸片）4.结核分型（重点：，血播，继发）5.治疗（一线化疗药的中英文；化疗药各自特点；化疗方案-初治涂阴/初治涂阳/复治涂阳）认识结核菌病因和发病机制生长慢，抵抗力强1.传染源：排菌主要是排菌的肺结核+飞沫（开放性肺结核）。2.途径：主要途径：呼吸道飞沫传染。次要途径：消化道。其它途径：皮肤、泌尿生殖道。3.易感人群：生活贫困、居住拥挤、体弱，免疫力低染色涂片抗酸染色（+）分型分枝杆菌有人、牛、鼠、非洲型，致病主要人型，少数牛、非洲型培养生长缓慢，培养需 28长出菌落抵抗力对外界环境

2、抵抗力强-干燥环境可存活数月至数年结核病的传染源主要是（ ）排菌的所有活动性肺结核C.肺内有空洞变的患者D.血行播散型肺结核患者E.对抗结核化疗效果不明显的患者答疑【正确700354080101】A结核病的发病机制结核病免疫保护机制 细胞免疫巨噬细胞吞噬、杀灭结核菌变成类上皮细胞和朗罕（Langhans）巨细胞结核结节病限化细胞免疫：保护结核结节反应（过敏反应）结核菌侵入反应破坏+迟发后 48 周，对菌体及代谢物的敏感反应属型（迟发型）：反应反应表现：局部病灶：渗出、干酪样坏死全身反应：发热、乏力、食欲下降等，PPD 皮试阳性（皮肤红肿硬结破溃）肺外表现：皮肤结节性红斑、泡性结膜炎、多发性关节

3、炎（Poncet 病）小结免疫反应：对起保护作用反应：常伴有组织破坏结核病的发生与发展（性肺结核）：（常见于小儿）初次肺内发生渗出变（病灶 ）结核菌沿着肺内淋巴管肺门淋综合征综合征：三要素（哑铃状病灶、淋巴管炎和肿大的肺门淋）继发性肺结核内源性、外源性结核的结局继发性肺结核：局部反应剧烈 浸润性肺结核空洞（最常见）临床表现症状全身结核不调或症状：低热（持续不退提示播散）、盗汗、乏力、食欲缺乏和体重减轻等，育龄女性可。有呼吸道症状：咳嗽、咳痰和咳。多为少量，少数为大（窒息）。体征范围小无体征干酪样实变征空洞者闻及支气管呼吸音，空瓮音大范围条索者气管移向患侧 移向患侧牵拉常考的气管移位压力；牵拉小

4、结移向健侧：胸腔积液，气胸移向患侧：肺不张，慢性空洞肺结核胸片痰找结核菌PPD 试验痰结核分枝杆菌检查包括痰涂片（抗酸染色）和痰结核分枝杆菌培养等重要意义：最可靠依据。判定传染性。指导治疗，判断疗效。+传染+治疗肺结核最可靠的依据是（ ）A.结核症状及明显的呼吸道局部症状B.胸片：锁骨上下浸润灶及空洞形成C.5结素试验强阳性D.痰中找到结核菌E.血沉明显增快答疑【正确700354080102】D肺结核在接受抗结核治疗时，对疗效的考核首先要看（）A.痰菌阴转 B.症状C.X 线空洞闭合，炎性阴影D.血沉正常E.结核抗体答疑【正确700354080103】A判断肺结核患者有无传染性的主要方法是（A

5、.做结核菌素试验 B.查痰结核菌）C.询问D.检查有无有无发热E.拍胸片检查有无空洞答疑【正确700354080104】B结核菌素试验试剂：结核菌素为纯蛋白衍化物（PPD）。方法：PPD 0.1ml（5U）于左或右前臂内侧行皮内注射，4872 小时观察局部反应结果。阳性：对结核菌的特异性反应（型反应）阳性本质：曾经被过现在如何？成人由阳性程度决定成人体内有活动性结核PPD 阳性 常考临床意义小结阳性做题方法先看成人复杂；儿童单纯成人看程度成人复杂；儿童单纯强阳性-正在弱阳、阳性-曾经成人曾经结核染（城市居民率达 80%），不能为结核病成人体内有活动性结核或淋结核和结核性胸膜炎，具有价值3 岁以

6、下婴幼儿均表示活动性结核病女性，30 岁，咳嗽 2 周，结核菌素试验 1：2000 阳性，你认为（ ）A.可排除结核杆菌 B.曾有结核杆菌C.现正患活动性结核病 D.需用抗结核药物治疗E.需做胸 CT答疑【正确700354080105】B做题方法：先看；再看阳性程度阳性阳性人：曾经有过；现在待定-（强阳性确诊）儿童：单纯女性，30 岁，咳嗽 2 周，结核菌素试验 1：2000 强阳性，你认为（）A.可排除结核杆菌C.现正患活动性结核病 E.需做胸 CTB.曾有结核杆菌D.不能确定是否患结核答疑【正确700354080106】C做题方法：先看；再看阳性程度阳性阳性成人：曾经有过；现在待定-（强阳

7、性确诊）儿童：单纯做题方法：先看；再看阳性程度，2.5 岁，咳嗽 2 周，结核菌素试验 1：2000 阳性，你认为（）A.可排除结核杆菌C.现正患活动性结核病 E.需做胸 CT答疑700354080107【正确】C阳性B.曾有结核杆菌D.做支气管镜检查 人：曾经有过；现在待定-（强阳性确诊）儿童：单纯的意义没有过结核菌（多见于儿童或少数交通闭塞区成年人）虽有结核菌重症结核、，但时间不到 48 周，反应还未建立。，使用过免疫抑制剂体质衰弱者。关于结核菌素试验，下述哪项是不正确的（ ）A.就没有结核病B.HIV后可以C.反应时间不到 4D.极重度肺结核可以为以为E.对外来物质的特异性反应答疑700

8、354080108【正确】A：间不够体力不够重要考点小结：两陷阱时间不够体弱阳性：先看；再看阳性程度成人：曾经有过；现在待定-（强阳性确诊）儿童：单纯与鉴别（一）要点病史：有肺结核病的接触史临床表现：有结核病全身或呼吸道症状X 线征象发现早期肺结核痰结核杆菌阳性（确诊）结核菌素试验：成人强阳性可确诊抗结核治疗：有效发现早期肺结核的主要方法是（ ）A.查痰抗酸杆菌 B.胸X 线检查C.胸 CT 检查D.血沉检查E.特异性抗体的检查答疑700354080201【正确】B结核分类1.血行播散（急性；亚急性/慢性）继发（浸润，空洞，结核球，干酪样，空洞）结核性胸膜炎肺外结核6.菌肺结核肺结核分类标准和

9、要点一、肺结核1.包含综合征及淋结核。多见于少年儿童结核菌素试验多为强阳性，4.X 线片呈哑铃形阴影，即病灶、淋巴管炎和肿大的肺门淋。若胸部 X 线片仅见肺门淋巴结肿大，则淋结核。综合征女性，16 岁。低热、盗汗、咳嗽 1 个月。查体：消瘦，右颈部可触及数个绿豆大小淋，稍硬、活动、无压痛，右肺呼吸音稍减弱，胸片见右上钙化灶，右肺门淋肿大。首先考虑的是（ ）A.型肺结核B.继发型肺结核C.颈部淋炎D.右肺癌淋巴转移E.结节病答疑【正确700354080202】A二、血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核急性多见于婴幼儿和青少年起病急，持续高热，多合并结核性脑膜炎。全身浅表淋肿大，肝和脾大，可发现皮肤淡

10、红色粟粒疹X 线胸片和 CT 检查：呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径 2mm 左右。特点小结：急重高热淋、皮肤粟粒状影急性粟粒型肺结核大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影女性，发热一周，体温 38.539.5,周身不适，近两天轻微咳嗽,无痰，体征：肝大右肋下 2cm。脾大左肋下 1cm，WBC7.0 x109/L，中性 60%，淋巴 40%，ESR 70mm/h，痰结核菌涂片（-），胸片两肺可见细小等大均匀分布的粟粒样阴影，A.伤寒 B.败血症C.急性血行播散型肺结核 D.细支气管一肺泡细胞癌E.以上都不是最可能是（ ）答疑【正确700354080203】C亚急性、慢性血行

11、播散型肺结核起病较缓，症状较轻，大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。粟粒不均匀三、继发型肺结核：多发生在成人，病程长，易反复。早期渗出变，多发生干酪样坏死、液化、空洞形成；出现病变周围组织增生痰结核分枝杆菌检查常为阳性。润性肺结核：渗出变（最常见）靠上浸润性肺结核的好发部位是（ ）A.上叶尖后段 B.上叶前段 C.右中叶D.左舌叶E.下叶基底段答疑【正确700354080204】A好发部位：上叶尖后段、下叶背段下列类型中，哪一项为最常见的继发型肺结核（A.结核球 B.干酪样C.浸润型肺结核）D.空洞性肺结核E.空洞性肺结核答疑【正确7003540

12、80205】C，28 岁，吸烟患者。因低热、咳嗽 2 个月，痰中带血 1门诊。查体：T37.5，双侧颈部可触及多个淋，可活动，右上肺可闻及少许，胸片示右上肺云雾状阴影。最可能的是（ ）型肺结核右继发型肺结核 D.支气管肺癌E.颈淋答疑【正确炎700354080206】C关于 肺癌 肺结核支扩空洞性肺结核：临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和等。空洞性肺结核患者常痰中排菌；结核球：多由干酪样病变吸收和周边膜或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时 80%以上结核球有灶；干酪样：多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌的患者磨玻璃大量结核分枝杆菌,胸片可见磨玻璃

13、状改变的是A.型肺结核B.血行播散型肺结核C.干酪样D.空洞性肺结核E.结核球答疑【正确700354080207】C空洞性肺结核：空洞性肺结核的特点是病程长，反复进展，广泛的条索肺功能严重受损，结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药。纵膈气管牵拉至患侧垂柳状胸片可见环形透亮区、肺门上提、肺纹呈垂柳状改变的多为（ ）A.型肺结核B.血行播散型肺结核C.干酪样D.空洞性肺结核E.结核球答疑【正确700354080208】D四、结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。五、肺外结核以命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）。六、菌阴肺结核指三次痰涂片（-）及一次培养（-）的肺结核。其标准

14、：典型结核症状及 X 线表现；抗结核治疗有效；临床排除其他非结核疾病；PPD 强（）、结核抗体（）；痰结核菌 PCR 和探针检测（）；肺外组织病理证实结核病变；探针检测 BALF 检出抗酸菌； 支气管或肺组织病检（）。具备 16 中三项，或 78 中一项可确诊菌阴肺结核。小结：各型肺结核考核重点：青少年；症状轻；x 线靠中间继发：已成年；症状多；x 线靠肺尖急性粟粒性肺结核：起病急；症状重；x 线有粟粒小结：各型继发性肺结核常考点浸润性：最多见；部位（上刀尖，下刀背）空洞性：菌多干酪样：磨玻璃结核球：上肺，灶慢性空洞性：垂柳征，多肺结核方式鉴别1.大都起病急伴有发热、咳嗽、咳痰明显。胸片表现为

15、密度较淡且均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降。痰菌不同2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺功能检查为阻塞性通能，胸部影像学检查有助于鉴别。阻塞性通能3.支气管扩张症慢性咳嗽、大量脓痰、反复。X 线表现为粗乱肺纹中有多个不规则的环状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影。高分辨 CT 能发现支气管腔扩大。影像学肺癌痰脱落细胞和痰细菌检查及病灶组织活检是鉴别的重要方法。肺脓肿高热、咳大量脓臭痰，胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。并发症常见并发症有结核性脓胸、自发性气胸、支气管扩张、肺气肿、肺心病等治疗化疗控制肺结核主要，凡活动性肺结核均应化疗。原则：早期、规律、全程、适量、联合。D

16、OTS 是全程督导短程化学治疗全，督，短，化DOTS 是下列哪一项的英文缩写（A.全球肺结核防治规则 B.肺结核治疗原则C.全程督导短程化学治疗 D.卡介苗接种E.结核菌素试验）答疑【正确700354080301】C抗结核药物杀菌a.异烟肼（isoniazid H）b.（rifin R）c.链霉素（streptomycin S）d.吡嗪酰胺（pyrazinamide Z）e.乙胺丁醇（e抑菌药物mbutol E）异烟肼（INH，H）：对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有作用。周围神经炎，偶有肝功能损害考点要求：杀菌（细胞内外）副作用：周围神经炎3.H -异烟肼（象形）烟向四周飘散（RFP，R）r

17、ificin杀菌作用，特别是对 C 菌群有独特的杀灭菌作用。及其代谢物为橘红色，服后大小便、眼泪等为橘红色用药后如出现一过性转氨酶上升可继续用药，加保肝治疗观察，如出现黄疸应立即停药。红利考点：1.杀菌；2.橘红色 3.R链霉素（SM，S）（谐音）链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用不良反应主要为耳毒性、考点：S链霉素（象形）肾毒性，耳毒性 SH肾功能损害和肾毒性等乙胺丁醇（EMB，E）抑菌不良反应为视神经炎，应在治疗前测定视力与视野，治疗中密切观察鉴于儿童无症状判断能力，故不用。考点：1.E乙胺丁醇（谐音）抑菌（谐音）视神经炎儿童不用吡嗪酰胺（PZA，Z）主要是杀灭巨噬细胞内

18、酸性环境中的 B 菌群。在 6 个月标准短程化疗中，PZA 与 INH 和 RFP 联合用药是第三个不可缺的重要药物。常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲缺乏、关节痛和考点：1.Z吡嗪酰胺（串音痞子）联用 INH,RFP副作用：高尿酸，肝损表 1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应。小结：抗结核药五种一线药名称及英文缩写谐音：R；E乙胺丁醇象形：S链霉素；H异烟肼串音联想：吡嗪酰胺Z（痞子）掌握副作用 链霉素肾，耳乙胺丁醇视神经橘红； 异烟肼周围神经均有肝损只有乙胺丁醇抑菌，其他均为杀菌一肺结核患者抗结核治疗 3 个月，出现视力减退，视野缩小，应考虑停用下列哪种药物（A.异烟肼 B.C.吡

19、嗪酰胺 D.乙胺丁醇E.链霉素）答疑【正确700354080302】D以下哪种抗结核药物应用于儿童和青少年时，应特别注意严密观察其副作用（A.异烟肼 B.C.乙胺丁醇 D.毗嗪酰胺E.链霉素）答疑【正确700354080303】E关于抗结核药物副作用下列哪条是错误的（A.异烟肼：肝功损害）B.：肝功损害C.吡嗪酰胺：肝功损害、肾功损害 D.链霉素：耳鸣耳聋E.乙胺丁醇：视神经炎答疑【正确700354080304】C肾功损害链霉素标准化学治疗方案（1）初治涂阴肺结核治疗方案：用药方案：强化期：异烟肼、顿服，4 个月。简写为：2HRZ4HR。间歇用药方案：强化期：异烟肼、吡嗪酰胺，顿服，2 个月。

20、巩固期：异烟肼、,、毗嗪酰胺，隔日一次或每周 3 次，2 个月。巩固期：异烟肼、,隔日一次或每周 3 次，4 个月。简写为：2H3R3Z34H3R3。（2）初治涂阳肺结核治疗方案：用药方案：强化期：异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2 个月；巩固期：异烟肼、，顿服，4 个月。简写为：2HRZE4HR。间歇用药方案：强化期：异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周 3 次，2 个月。巩固期：异烟肼、，隔日一次或每周 3 次，4 个月。简写为：2H3R3Z3E34H3R3（3）复治涂阳肺结核治疗方案：用药方案：强化期：异烟胼、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，顿服，2 个月；巩固期：异烟肼、和乙胺丁醇

21、，顿服，46 个月。巩固期治疗 4 个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期 2个月。简写为：2HRZSE46HRE。间歇用药方案：强化期：异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周 3 次，2个月。巩固期：异烟肼和乙胺丁醇，隔日一次或每周 3 次，6 个月。简写为：2H3R3Z3S3E36H3R3E3女 26 岁，右上肺结核治愈后 1 年半，出现右结核性渗出性胸膜炎，治疗应选（异烟肼、链霉素异烟肼、链霉素、对氨水杨酸 C.异烟肼、链霉素、青霉素）D.E.、对氨水杨酸、异烟肼、乙胺丁醇700354080305】E答疑【正确关于化疗方案做题原则选药：一线药（R,H,S,Z,E）必选项：以时间

22、：2+4和异烟肼为（利益）强化期用药数量：3、 4、 5女 26 岁，右上肺结核治愈后 1 年半，出现右结核性渗出性胸膜炎，治疗应选（异烟肼、链霉素异烟肼、链霉素、对氨水杨酸）C.异烟肼、链霉素、青霉素D.E.、对氨水杨酸、异烟肼、乙胺丁醇700354080306】E答疑【正确左上继发型肺结核患者，痰结核菌阳性，初治可选（ ）异烟肼 300mg/d，顿服待药物试验结果出来后选用药物 C.尽早手术D.对氨水杨酸、乙胺丁醇、氧氟沙星E.异烟肼、链霉素、答疑【正确700354080307】E女性，29 岁，咳嗽、伴有发热 2 周，痰抗酸杆菌涂片（+），首选哪项治疗方案（）异烟肼异烟肼+乙胺丁醇 9

23、个月+乙胺丁醇+吡嗪酰胺 2 个月，继续异烟肼+4 个月4 个月C.对氨基水杨酸+链霉素+2 个月，继续异烟肼+D.异烟肼+链霉素+对氨水杨酸 18 个月E.异烟肼+答疑【正确+乙胺丁醇 6 个月700354080308】B，30 岁，3 月前患胸膜炎。经抽液，异烟肼加、吡嗪酰胺治疗 2 个月胸腔积液吸收。2发热、咳嗽、痰血。X 线检查示右上肺浸润性阴影，痰抗酸杆菌阳性。宜用哪种抗结核方案（ ）A.异烟肼、链霉素、乙胺丁醇B.异烟肼、 C.异烟肼、 D.异烟肼、 E.异烟肼、答疑【正确、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、乙胺丁醇、吡嗪酰胺（继续原来方案）、吡嗪酰胺、氧氟沙星700354080309】

24、B最精华口诀利益、异烟肼3,4,5 初治涂阴；初治涂阳；复治涂阳（4）耐药肺结核：至少 23 种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期最好由 5 种药物组成,巩固期至少有 3 种药物。供耐药病例选择的药物有氧氟沙星（OFLX），左氧氟沙星（LVFX），对氨基水杨酸（PAS），AK，卷曲霉素（CPM）等。一般在痰菌阴转后，继续治疗 18 24 个月。长时间+二线药其他治疗对症治疗（）糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗对症治疗痰中带血或小量：对症治疗为主（休息、止咳、口服止血药）中等或大量卧床、患侧：垂体后叶素（pitutrin）高血压、冠心病、孕妇慎用5-10u+25%GS 40ml iv 10-15u+5%GS 500