外科学课件-腹外疝

1、任何脏器或组织离开了原来的部位，通过人体正常或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位。腹内脏器或组织经腹壁或盆壁的薄弱点和缺损向体表突出。 腹内脏器或组织不正常地进入原有的或因病变或手术而形成的腹内孔隙 疝腹外疝腹内疝精索、子宫圆韧带穿过腹股沟管、股AV穿过股管、脐血管穿过脐环、手术切口愈合不良、年老、肥胖等慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、举重、腹水、婴儿啼哭等因素腹壁强度降低腹内压力增高是疝突向体表的门户壁层腹膜经疝门向外突出形成的囊袋 进入疝囊的腹内脏器或组织 疝囊以外的各层组织 疝 环 疝 囊疝内容物疝外被盖疝外背盖疝内容物疝环疝囊腹外疝病理解剖能自由进出 粘连、巨大疝、滑动性疝 疝内容

2、物被卡住，不能还纳 嵌顿性的进一步发展，出现动脉血运障碍Richter疝、Littre疝、逆行性嵌顿 易复性 难复性 嵌顿性 绞窄性 特殊类型 1、按部位分：以疝囊颈（疝门）部位分：腹股沟疝、股疝、脐疝、白线疝、切口疝2、按疝内容物能否还纳分：易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝3、按疝内容物有无血循环障碍分：单纯性疝、绞窄性疝4、特殊类型的疝：Richter疝、Littre疝、逆行性嵌顿疝、马鞍疝临床类型a.易复性疝(reducible hernia)疝内容物很容易回纳入腹腔。b.难复性疝(irreducible hernia)疝内容物不能回纳入腹腔或不能完全回纳入腹腔但不引起严重后果的。.原因：反

3、复突出疝囊颈摩擦损伤粘连.最常见-大网膜.滑动疝（sliding hernia）c.嵌顿性疝（incarcerated hernia）：疝囊颈小，腹内压突然增大，疝内容物被疝内容物卡住疝内容物能否还纳分a.绞窄性疝(strangulated hernia)：嵌顿不能解除，肠管及系膜受压加重导致动脉血流减少，最后完全阻断。特点：.肠系膜：动脉搏动消失 .肠壁：失去光泽、弹性和蠕动变黑坏死 .疝囊内渗液：淡黄色淡红色暗红色血水 .继发感染：疝囊内渗液脓性，疝外被盖蜂 窝组织炎，积脓的疝囊破溃或误被切开肠瘘b.单纯性疝(simple hernia)：疝内容物无论是否嵌顿均无循环障碍疝内容物有无循环障

4、碍分滑动性疝（sliding hernia）病程长，内容物不断进入疝囊产生下坠力量将疝囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合松弛更易被推移。 结果腹内脏器成为疝囊壁的一部分滑动性疝最常见内脏：盲肠（包块阑尾）、乙状结肠、膀胱嵌顿性疝(incarcerated hernia)：又称箝闭性疝疝发生嵌顿后，如其内容物为肠管，肠壁及其系膜可在疝门处受压，先使静脉回流受阻，导致肠壁淤血和水肿，疝囊内肠壁及其系膜渐增厚，颜色由正常的淡红色逐渐转为深红色，囊内可有淡黄色渗液积聚。导肠管致受压情况加重而更难回纳绞窄性疝 (strangulated hernia)。及时解除嵌顿肠管可恢复正常

5、 。嵌顿性疝Richer疝肠管壁疝：嵌顿的疝内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔未完全梗阻 。Littre疝小肠憩室疝：嵌顿的疝内容物为小肠憩室，以Meckel憩室最多见。W形疝（补充）逆行性嵌顿疝：有时嵌顿肠管可包括几个肠袢，疝囊内各嵌顿肠袢间肠管隐藏在腹腔内。坏死可发生在疝囊内和/或腹腔内。意义：术中牵出检查，不可轻易放回腹腔 几种特殊类型的嵌顿疝腹腔内的肠管已坏死特殊类型 （一）、腹股沟区的解剖（dissection of inguinal region）腹股沟区解剖 (1)皮肤、皮下组织和浅筋膜 (2)腹外斜肌 (3) 腹内斜肌和腹横肌(4)腹横筋膜(5)腹膜外脂肪

6、和壁腹膜 腹股沟管(inguinal canal)的解剖 腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。成年人腹股沟管长约45cm。男性内有精索，女性内有子宫园韧带 。 四个壁和两个口（前壁、后壁、上壁、下壁、内口、外口） 。即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙即浅环，是腹外斜肌的三角形裂隙 皮肤皮下组织、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹内斜肌 腹横筋膜和腹膜 腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 腹股沟韧带和腔隙韧带内 口外 口前 壁后 壁 上 壁 下 壁 直疝三角（hesselbach trigone） 外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带

7、。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄弱，易发生疝。腹股沟直疝(direct hernia)即在此由后向前突出，故称直疝三角。 上口为股环下口为卵园窝前缘为腹股沟韧带后缘为耻骨疏韧带内缘为腔隙韧带外缘为股静脉。股疝最易嵌顿。腹股沟韧带腔隙韧带股静脉股管解剖概要股环由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管外环，可进入阴囊。 由腹壁下动脉内侧的直疝三角区（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不经过内环、也不进入阴囊。 斜 疝直 疝1、先天解剖异常胚胎早期，睾丸位于腹膜后23腰椎旁，以后逐渐下降，随之下移的腹膜形成鞘突。鞘突下段在婴儿

8、出生后不久成为睾丸固有筋膜，其余部分即自行萎缩闭锁遗留纤维索带。鞘突不闭锁或闭锁不全形成先天性斜疝。右侧睾丸下降较左侧晚，鞘突闭锁晚，右侧腹股沟疝、右侧隐睾、右侧睾丸鞘膜积液均多见，同时说明小儿或青少年斜疝多见，男性疝多见睾丸下降与鞘膜的形成先天与后天性腹股沟斜疝鞘膜积液示意图透光试验睾丸鞘墨积液精索鞘膜积液交通性鞘膜积液2、腹内压增高 慢性便秘、肝硬化腹水、慢性支气管炎、前列腺肥大等患者腹压长期升高，腹股沟管处承受较高的压力，易诱发疝。3、胶原代谢障碍疝的病因可能与成纤维细胞合成胶原减慢、腹壁腱膜组织变弱有关。腹股沟部可复性包块，常于站立、行走、咳嗽或劳动时出现，在安静或平卧休息后，或用手按

9、摩后消失。如肿块出现后不能消失，伴局部持续疼痛和触痛，应考虑为嵌顿疝。疝一旦嵌顿，如不及时处理，可发展为绞窄性疝，导致肠坏死、穿孔、腹膜炎等严重后果。1、症状(symtom)腹股沟斜疝多呈代蒂柄梨型，可降至阴囊或大隐唇。腹股沟直疝多呈半球形，不进入阴囊。手按肿块让病人咳嗽有膨胀性冲击感。病人平卧或用手推送，肿块可回纳入腹腔而消失。斜疝回纳后，手指通过阴囊皮肤伸入浅环，可感浅环扩大、腹壁软弱，嘱病人咳嗽指尖有冲击感。手指紧压深环，让病人站立咳嗽，肿块不出现，移开手指，肿块由外上向内下鼓出。2、体格检查(physical examination) 斜疝 直疝发病年龄 多见与儿童与青壮年 多见于老年

10、突出途径 经腹股沟管突出 由直疝三角突出进入阴囊 可进入 决不疝块外形 椭圆形或梨形，有蒂 半球形，基底较宽压住内环 疝块不再突出 仍可突出关 系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊颈在腹壁下A外侧 囊颈在腹壁下A内侧嵌顿机会 较多 极少 1岁以下的婴儿年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者部分嵌顿性疝病人估计肠袢尚未绞窄坏死者嵌顿在一h内，局部压痛不明显,无腹膜刺激征年老体弱或伴有其他严重疾病估计肠袢未坏死者非手术疗法疝囊高位结扎疝修补术前壁修补Ferguson法后壁修补Bassini法，Halsted法、McVay法疝成型术手术治疗手术治疗 疝囊高位结扎 传统疝修补的方法 加强前壁Fe

11、rguson Bassini Halsted 加强后壁 Mc Vay Shouldice腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补。但如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水和妊娠等腹内压增高情况或合并糖尿病时，术前应先予以处理，否则术后容易复发。手术方法主要有：传统的疝修补术 无张力疝修补术 经腹腔镜疝修补术单纯疝囊高位结扎：多用于婴幼儿（发育）或绞窄性斜疝因肠管坏死而局部严重感染者（择期）Ferguson法：加强前壁最常用，适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁健全者Bassini法：最常用，对青壮年首选（生育）Halsted法：精索在皮下，老年多用McVay法：巨大斜疝、复发疝等Shouldice法：

12、重建内环口，腹横筋膜严重缺损手术方法选择腹内斜肌腹股沟韧带精索Ferguson法Bassini法腹内斜肌腹股沟韧带精索McVay法腹内斜肌耻骨梳韧带精索传统的疝修补术都存在缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛和修补的组织愈合差等缺点。现代疝手术强调在无张力情况下进行缝合修补。常用的修补材料是合成纤维网。理想的生物合成材料应用7个特点，但目前难以完全满足所有条件。无张力疝修补术（补充）（tension-free hernioplasty）疝成型术人工编织物修补后壁腹直肌前鞘翻转修补后壁原则上嵌顿性疝和绞窄性疝均需紧急手术 如肠管尚具生命力，可回纳至腹腔；还纳后可按一般疝处理。如肠管已坏死，则应

13、切除该肠段并行一期吻合，如病人情况不允许时，则可暂作肠外置，7-14天后再行肠切除吻合。 凡已行肠切除的病人，高位结扎疝囊后，一般不做修补。 嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则 要求：手法轻柔，切忌粗暴。a. 体位：头低足高卧位b. 止痛和镇静：注射吗啡或哌替啶松弛腹肌c. 手法：托起阴囊，持续缓慢将疝块推向腹腔，同时轻轻按摩浅环和深环协助还纳注意：三大危险挤破肠管 把坏死肠管送回腹腔 疝块消失但部分肠管未回纳1、嵌顿疝手法复位方法a. 严密观察腹部情况，若出腹膜炎或肠梗阻表现，应尽早手术探查b. 复位后疝并未得到根治，大部分患者迟早要手术修补（婴幼儿除外），而手法复位本身有一定危险，严格掌握指征2

14、、嵌顿疝复位后应注意前提：扩张或切开疝环、解除疝环压迫判断肠管是否坏死a. 坏死：肠管紫黑色、失去光泽和弹性， 刺激后无蠕动，系膜动脉无搏动b. 可疑：系膜封闭，温盐水覆盖肠管或暂时送 回腹腔，1020分钟后观察。判断大网膜是否坏死颜色和动脉搏动1、绞窄疝手术关键（committed step） 正确判断疝内容物活力如为肠管：A. 未坏死送回腹腔按易复性疝处理B. 坏死或一时难以确定a. 病人情况允许肠管切除一期吻合b. 病人情况较差肠管外置，置入肛管，714天后根据病情行肠切除吻合如为大网膜：绞窄的大网膜（粘连松解）可以切除。2、绞窄疝处理方法嵌顿的肠管缺血坏死绞窄性疝疝囊通过股环(femo

15、ral ring)、经股管(femoral canal)向卵园窝突出，成为股疝。发病率占腹外疝的5，40岁以上妇女多见。右侧多见，为左侧2倍。妇女多见原因：女性骨盆较宽广，联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，股管上口宽大松弛。妊娠是腹内压增高的主要原因。三 股 疝（ femoral hernia）a.疝块不大，腹股沟韧带下卵园窝半球形b.平卧回纳疝块有时不完全消失c.咳嗽时冲击感不明显（疝囊颈狭小）注意-易复性股疝症状轻（久站、咳嗽患处胀痛），肥胖者尤其易忽视。重视-嵌顿后局部疼痛明显，机械性肠梗阻明显，严重者可掩盖局部症状，以肠梗阻处理。（三）、诊断依据1、腹股沟斜疝：位置、探查外环 注意：较大股疝可

16、返折到腹股沟韧带以上2、脂肪瘤：基底不固定、活动度较大3、肿大淋巴结：嵌顿性易4、大隐静脉曲张结节样膨大：压迫股静脉 近心端、下肢有静脉曲张表现5、髂腰部结核性脓肿：多位于腹股沟外侧 偏髂窝、可有波动感、脊柱有体征。四、鉴别诊断（differential diagnosis）积极手术治疗：经股部修补、经腹股沟修补三种手术方法：McVay修补法最常用无张力疝修补法腹腔镜疝修补术注意：术中遇到疝环狭小回纳疝内容物困难时可切断腹股沟韧带扩大股环，回纳后修复腹股沟韧带。五、治 疗（treatment）手术治疗McVay修补法直接缝合将腹股沟韧带与腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，关闭股环切口疝病因：各种

17、原因所至的腹壁切口愈合不良，最常见于下腹正中切口临床表现：腹壁切口处膨隆，有肿块出现，有时伴有消化不良，不全肠梗阻表现。检查可扪及腹肌裂开所形成的疝环边缘。治疗：以手术为主，细致缝合各层，疝大者可用移植物修补。 最常发生切口疝的时经腹直肌切口 最主要的原因是切口感染50%脐疝由脐环突出的疝。脐环闭锁不全或疤痕组织不够坚强，腹压增高时发生。2岁后仍未闭可手术治疗。白线疝发生于上腹壁正中线。表现为上腹正中肿块，部分病人伴有消化不良症状。回纳后可在白线区扪及空隙。有症状者手术治疗。腹内疝与腹外疝注意一下右侧斜疝多于左侧=6：1男多于女=15：1儿童斜疝虽易嵌顿但不易绞窄。股疝好发于中年妇女，易嵌顿。

18、疝嵌顿要与机械性肠梗阻鉴别切口疝常见的病因为感染50%切口疝最常见于经腹直肌纵切口 A 大网膜 B 小肠 C 膀胱 D 结肠 E Meckel憩室 腹股沟疝疝内容物最常见的是 难复性疝的疝内容物最常见的是 滑疝的内容物最常见的是 B/A/C 由肠壁一部分构成疝内容的疝，称为 A 滑疝 B 直疝 C 股疝 D Richter疝 E Littre疝 下列哪种疝属于嵌顿疝？ A Richter疝 B Littre疝 C 滑疝 D 逆行性嵌顿疝 D/ABCD 下列哪项构成直疝三角？ A 腹直肌外侧缘、凹间韧带、腹股沟韧带 B 腹直肌外侧缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带 C 陷窝韧带、股静脉、腹股沟韧带 D 联合肌腱、腹股沟韧带、腹壁下动脉 E 凹间韧带、腹直肌外缘、联合肌腱 B 下列哪些情况可考虑腹股沟直疝？ A 术中发现疝囊颈位于腹壁下动脉的内侧 B 不易造成嵌顿 C 年老体弱 D 疝块坠入阴囊内 A 腹股沟斜疝 B 交通性鞘膜积液 C 两者均可 D 两者均不可 站立位阴囊出现包块，平卧位消失者，是 阴囊包块还纳时可闻及咕咕响声者，是 ABC/C/A A 疝囊高位结扎术 B Bassini法修补术 C Halsted法修补术 D Mc Vay法修补术 E Ferguson法修补术 股疝最恰当的手术方式是 绞窄性斜疝局部有