护理核心制度. - 副本课件

1、护理核心制度2014年4月一、分级护理制度 二、医嘱执行制度 三、查对制度四、护理安全管理制度 目 录 五、值班、交接班制度 六、危重患者抢救制度 七、药品安全管理制度目 录 一、分级护理制度3.护士根据医嘱做好床头护理标示：特级护理为红色，一级护理为粉色，二级护理为蓝色，三级护理为无标示。4.严格遵照卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）护理要点和医院的分级护理工作标准对病人实施护理。5.由医院护理三级质控网络负责检查考核分级护理工作。 （一）分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医生制定的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：1

2、.密切观察患者的生命体征和病情变化；2.正确实施治疗、给药及护理措施，并观察了解患者的反应；3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4.提供护理相关的健康指导。（二）特级护理患者的护理要点1.严密观察病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施护理安全；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。 （三）一级护理患者的护理要点1.每1h巡视患者，观察病情变化；2.根据病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据病情，正确实施

3、基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施护理安全；5.提供护理相关的健康指导。（五）三级护理患者的护理要点1.每3h巡视患者，观察病情变化；2.根据病情，测量生命体征3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。 二、医嘱执行制度5.除抢救或手术中不得下达口头医嘱。抢救病人时下达口头医嘱，护士须复诵一遍，经医师确认后执行，抢救结束后医师要及时据实补记医嘱(不超过6小时) 。6.护士对医嘱需班班核对，每日由护士长或主班护士组织总查对一次。7.医师无医嘱时，护士一般不得给患者作对症处理。但护士在执业过程中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情

4、况下为抢救患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。8.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在相应的记录上注明。（一）三查七对制度为保证病人安全，防止差错发生，护理人员在服务患者过程中必须遵守三查七对制度执行1.严格执行项目查对：三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对姓名、住院号、药名、剂量、时间、用法和 浓度。2.应贯彻在护士处理执行医嘱、执行各项治疗、护理操作、服药、注射、输液查对、输血查对、饮食查对。3.手术室、供应室应严格按照各个部门的查对程序要求执行。4对严格要求执行查对造成的责任差错事故，执行人应承担相应责任。（二）医嘱查对制度 1.下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册医师

5、与注册护士资格的人员，其他人不得下达与执行医嘱。2.医嘱要按时执行。开写、执行与取消医嘱必须签全名并注明时间。临时医嘱应向护士交待清楚。3.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开据医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。 除抢救或手术中不得下达口头医嘱。抢救病人时下达口头医嘱，护士须复诵一遍，经医师确认后执行，抢救结束后医师要及时据实补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。（二）医嘱查对制度4.护士对医嘱需班班核对，每日由护士长或主班护士组织总查对一次。5.手术后和分娩后要停止的医

6、嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。6.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在相应的交班记录上注明。7.医师无医嘱时，护士一般不得给患者作对症处理。但护士在执业过程中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。严格执行“三查七对”备药前检查药品质量备药后双人核对给药前询问过敏史，如有疑问，及时检查、核对双人核对加药，标上药名、剂量严格执行床边双人核对制度注意配伍禁忌查对（三）服药、注射、输液制度（四）输血查对制度1.根据医嘱，输血及血液制品的申请单，须经两人核对患者的姓名、住院号、血型（含Rh因子）、肝功能，并与患者核对后方

7、可抽血配型。2. 检查血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；3.检查输血单上供血者的姓名、血型（含Rh因子）、血袋号 、血液品种、剂量复查血型结果；患者的姓名、病区、床号、住院号、血型（含Rh因子）、血液品种、剂量等与血带上标签是否相符。4.检查患者与供血者交叉配血报告结果。洗手护士与手术者核对活检标本，专人负责送检手术人员术前后核对器械及物品，防异物遗留手术人员术前根据“手术安全核对单”再次核对手术护士检查准备手术器械，患者的体位情况手术室与临床科室交接，双方确认术前准备完成（五）手术查对制度查对（六）消毒供应室查对制度1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。2、清

8、洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。（二）患者身份识别制度为保证患者安全，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，规范交接管理，制定患者识别制度，提高医务人员对患者身份识别的准确。1.所有的入院患者必须使用腕带标示（包括急诊抢救病人）。2.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、姓名、性别、年龄、住院号等信息。3.患者佩戴的标示应准确无误，一般佩戴于患者上肢，上肢有残疾可佩戴于下肢。

9、佩戴的部位皮肤完整、无擦伤、血运良好。4.医务人员在给患者佩戴标示时，应向患者及家属说明腕带标示的重要性，取得对方的合作。严禁医务人员或患者及家属随意将腕带标示取下。（二）患者身份识别制度5.住院期间，患者需转至其他科室，在患者转科以后，由该科护士负责剪下（以便核实患者身份），然后再跟换新的腕带，并重新填写患者信息。6.手术、昏迷、神志不清、失语、失听、无自主能力的重症患者必须将腕带标示作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。重症监护病房、手术室、急症抢救室、新生儿及儿科必须将腕带标示作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。（四）重大医疗过失行为和医疗事故报告制度1.根据医疗事故处理条例和医疗机构

10、管理条例为保证医疗安全，提高医疗服务质量，医院按照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求，建立相应的报告制度和运行机制。2.医院内部建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系，重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。3.报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。（四）重大医疗过失行为和医疗事故报告制度4.受理的领导或专业部门在收到需要批示的请示报告后，应在三天内作出明确的批复，紧急情况当时决定。5.任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督、督办，确认报告程序畅通。6.对不负责任、不履行岗

11、位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。（五）护理差错、事故登记报告制度1.为了实现最大限度的收集、分析、交流、共享安全信息，护理部建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。2.对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件，要立即报告护士长、科主任、护理部、院领导。3.各科室应针对科室病人特点，在护理行政管理手册中建立安全防范措施、建立差错、事故登记记录。4.发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。（六）患者跌倒防范管理制度与伤情认定制度1.根据安徽省肿瘤医院住院患者评估

12、单认真评估患者是否存在跌倒坠床危险因素（病危、病重、大手术后、年龄70岁、神志不清、视力、听力不正常、残疾或肢体功能障碍、病情发生变化的患者）。2.对Morse评分45分的易伤患者要及时对患者和家属进行宣教，使其充分认识了解预防患者跌倒坠床的重要意义。妥善采取如下防范管理措施：给予床头警示告知加床栏保持地面干燥，房间无障碍物留陪一人，如厕、洗澡、外出检查时需专人陪护（监护室除外）告知特殊用药注意事项病区照明光线适宜加强巡视，及时提供帮助（六）患者跌倒防范管理制度与伤情认定制度3.对病房易伤患者，可根据情况安排家属陪伴。病房危重患者当家属需临时离开患者身边时，应与病房护士及时交接，保障患者安全。

13、4.护士要熟练掌握患者跌倒坠床的紧急处理预案，当发生患者跌倒坠床时要沉着冷静，迅速根据预案采取措施，同时通知病房医生。5.科室如实填写跌倒坠床上报追踪记录表，当事人将发生经过、患者状况及后果做好详细登记。6.当事人要立即向护士长汇报，48h内报护理部，对造成病人级及以上的伤害的，护理部应在科室上报后24h内到科室进行追踪调查。7.护士长组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。（六）患者跌倒防范管理制度与伤情认定制度8.发生跌倒坠床的单位或个人，如有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。9.护理部每月汇总分析跌倒坠床发生率和指定伤害严重程度发生率。定期组织有关人员进行分析，制定防范措施。加强

14、对护士的教育培训每年一次，不断完善护理安全制度。伤情认定程度1.护士要熟练掌握患者跌倒坠床的紧急处理预案，当发生患者跌倒坠床时要沉着冷静，迅速根据预案采取措施，同时通知病房医生。2.初步判断患者的情况，如测量血压，判断患者意识、查看有无外伤等。3.协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。病情允许是将患者移至抢救室或患者病床上。4.无病情变化，伤情较轻者，协助医生做好相应处理；对病情较重者，立即报告医务处和护理部，报医疗技术专业委员会进行伤情认定。5.如实填写跌倒坠床上报追踪记录表，当事人将发生经过、患者状况及后果做好详细登记。6.跌倒坠床患者伤情认定程度根据对病人的生理影响分为低

15、度伤害（瘀伤或擦伤，数日内痊愈）；中度伤害（瘀肿或撕裂伤，并需缝针）；高度伤害（骨折或脑部受损而改变生理体征）；长期残障或致死亡。（六）压疮防范登记管理制度1.根据安徽省立医院住院患者评估单认真评估患者带入的压疮或院内易发生的压疮分值，对评估17分的易伤患者采取妥善防范管理措施，每月定期评估。对评分12分的应班班交接。2.对院外带入的压疮或院内易发生压疮的高危患者，要严格执行压疮处理、预防、监控管理。由责任护士填写入院带压疮登记表和不可避免压疮评估表，24h内上报伤口造口专科护士，同时在护理记录中做好相应记录、3.入院带压疮的患者，责任护士根据皮肤压疮分度给予相应处理，并请专科护士会诊。护士长

16、在24h内报告科护士长。对院内易发生压疮的高危患者，要有预防、监控管理措施，同时每日做好护理记录。（六）压疮防范登记管理制度4.病区护士长应于24h内查看患者，检查责任护士压疮护理措施是否落实，医疗、护理病历记录和评估是否客观，并在报表上签名。分数低于12分高危患者，科护士长48h内、护理部主任于一周内查看患者，检查监控压疮护理措施是否得力，给予相关指导，并在报表上签名。5.当患者转科时，请将登记报表随护理病历一起送至转入科室，并做好交接班。6.当患者出院或死亡，将此报表填写完整后及时交护理部备案。7.发生皮肤压疮而隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。 （七）导管滑脱登记管理制度（中心静脉

17、插管、气管插管等）1.本着预防为主的原则，护士应认真评估患者是否存在管路滑脱的危险因素妥善固定导管。2.如总分13分存在易发生脱管因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。3.既是对患者和家属做好宣教，使其充分了解预防管道滑脱的重要意义。4.加强巡视，随时了解患者情况，每班评估导管深度同时做好护理记录，对病情不稳定或躁动的患者，可根据情况安排家属陪伴，必要时采取约束措施。5.护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管道滑脱时，要沉着冷静，迅速采取补救措施，同时通知病房医生。（七）导管滑脱登记管理制度（中心静脉插管、气管插管等）6.科室建立患者管道滑脱登记本，当事人将脱管发生经过、患

18、者目前状况及后果做好详细登记，以便达到持续改进的目的。7.当事人要及时向护士长汇报，48h内汇报护理部。护士长组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。8.发生导管滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。9.护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。五、值班、交接班制度1.病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。2.每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。3.交班后，由护士长带领接班者共同巡视

19、病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。五、值班、交接班制度4.对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。5.除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前1015分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。6.值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。五、值班、交接班制度7.交班内容：患者总数

20、、出入院、死亡、分娩、手术和病危人数；新入院、危重、抢救、大手术患者的病情，有特殊检查处理、准备手术患者，希望下班观察的内容医嘱执行情况，危重护理记录，各种检查标本采集及处置完成情况查看昏迷、瘫痪等危重患者皮肤有无损伤，基础护理完成情况，各种导管固定引流情况常用贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器材、仪器的数量、备用完好状态等，交接班者均应签全名。8.交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静。五、值班、交接班制度六、危重患者抢救制度1.定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。2.救时做到明确分工，密切配合，听从指挥

21、，坚守岗位。3.每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。六、危重患者抢救制度4.参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。6.严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢

22、救结束后6小时内据实补记，并加以说明。六、危重患者抢救制度7.抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。8.认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。七、药品安全管理（一）药品管理制度1.药剂科负责本院临床科室（病区）备用药品的监督管理。2.临床科室（病区）根据实际工作需要，可以申报备用麻醉药品、第一类精神药品、急救药品等。3.药剂科调剂部门对临床科室（病区）备用药品实行基数管理，基数表注明备用药品名称、规格、数量，由双方药品管理人员及负责人签字。备用药品实行申报、审批制，遵循“急救、必须、少量”原则。

23、骗子、品种和数量调整时，必须重新申报和审批。4.申报备用药品必须经临床科室（病区）科主任、护士长同意，报医务处、护理部、药剂科审核批准。5.调剂部门根据临床科室（病区）备用药品，批件配发药品，调剂部门负责人签字后，临床科室（病区）、药剂科、调剂部门分别留存备查。七、药品安全管理（一）药品管理制度6.备用药仅供患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。7.临床科室（病区）的备用药应指定专人管理。8.麻醉药品，第一类精神药品应设专用抽屉存放，专人专锁，即用即锁，班班交接，并做好记录。9.抢救车内的药品班班核对，保证药物种类、数量、有效期等满足临床急救使用。10.临床科室（病区）每周清点检查备用药品，防

24、止积压、变质。备用药品使用后及时补充，保持数量与批件中的基数一致。11.药剂科与护理部每季度组织检查核对备用药品的种类、数量是否相符，有无过期变质现象，麻醉药品、第一类精神药品管理是否符合规定。12.备用药品出现丢失或质量问题等，造成不良后果，医院按照有关规定对相关部门或当事人进行处理。七、药品安全管理（二）病区备用药品管理制度1.病房药柜中的药品，根据病种保存一定数量基数，便于应急使用，工作人员不得擅自取用。2.病房药柜中的注射药、内服药与外用药严格分开放置，外用药不得放置在治疗室。3.高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂、细胞毒化等高危药品不得与其他药物混合存放，必须单独存放，并有醒目标识。4.毒、麻、精神类药品应固定基数，严格登记、班班交接，并确定专人管理，负责领取及保管。5.定期清点，检查药品质量，防止积压变质，如发现沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改者，均不得